日本“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象治理及對(duì)國(guó)內(nèi)對(duì)口醫(yī)療幫扶的啟示

□ 彭城 PENG Cheng 周朝華 ZHOU Chao-hua

日本作為老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國(guó)家，鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療人力也長(zhǎng)期存在短缺問(wèn)題，日本政府提出了專(zhuān)有名詞“醫(yī)師偏在”(意為醫(yī)師分布不均)對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行指代，特別是自2004 年日本推出了醫(yī)師研修制度以來(lái)，城市上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的人才虹吸現(xiàn)象更為嚴(yán)峻。就此，日本政府2019 年后陸續(xù)出臺(tái)了一系列的政策進(jìn)行干預(yù)。考慮到日本屬于后城市化進(jìn)程的發(fā)達(dá)國(guó)家，且根據(jù)柳葉刀雜志統(tǒng)計(jì)日本的醫(yī)療便捷性和醫(yī)療質(zhì)量高居全球第11 位[1]，其一些政策做法對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有一定的借鑒意義。本文從日本政府的系列衛(wèi)生人才政策及目的進(jìn)行分析，以期為完善鄉(xiāng)村基層醫(yī)療人力資源提供借鑒。

日本“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象簡(jiǎn)述

1.背景。2022 年日本全國(guó)總?cè)丝诩s為1.25 億人，其中65 歲人口達(dá)到3600 萬(wàn)人以上，老齡人口占比約為28.8%，根據(jù)日本總務(wù)省的推算，2022 年日本總?cè)丝跍p少約54 萬(wàn)人，老齡化現(xiàn)象突出[2]。另一方面，作為西方七大工業(yè)國(guó)，日本的城市化進(jìn)程較我國(guó)起步早、程度高，人口分布呈現(xiàn)出“城密鄉(xiāng)疏”的情形，特別是伴隨著產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，鄉(xiāng)村地區(qū)的人口流失極為嚴(yán)重。預(yù)計(jì)到2050 年，日本的三大都市圈(東京都市圈、大阪都市圈、名古屋都市圈)的居民人口數(shù)將占到日本總?cè)丝诘?6.7%，鄉(xiāng)村地區(qū)的青年人口大量流入到三大都市圈范圍內(nèi)[3]，這導(dǎo)致日本鄉(xiāng)村地區(qū)的老齡化現(xiàn)象較之城市更為嚴(yán)重。目前老齡化程度較高的秋田縣老齡化率(65歲以上老人占比)為38.1%，而東京都地區(qū)的老齡化率則為22.9%，相差甚大[4]。

2.醫(yī)療人力資源分布不均。與嚴(yán)峻的老齡化現(xiàn)象相比，鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療人力配置數(shù)量嚴(yán)重不足。以秋田縣與東京都為例，根據(jù)2019 年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，日本全國(guó)醫(yī)師數(shù)量最少的北秋田地區(qū)與最多的東京都中心區(qū)相比差距相差10.9倍[5]。在總量嚴(yán)重不足的基礎(chǔ)上，專(zhuān)業(yè)之間的分布也存在著較大的差距。根據(jù)調(diào)查， 在2008 年至2014 年年間，日本都市地區(qū)醫(yī)師總數(shù)增長(zhǎng)了12.3%，偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)師總數(shù)卻負(fù)增長(zhǎng)1.2%，尤其是外科(負(fù)增長(zhǎng)8.2%)、婦產(chǎn)科(負(fù)增長(zhǎng)5.1%)、眼科(負(fù)增長(zhǎng)4.7%)[6]。

另一方面，日本醫(yī)學(xué)生在完成6 年的醫(yī)學(xué)本科教育后，必須要參加為期2 年的醫(yī)師研修。原有醫(yī)師研修制度的一大特點(diǎn)是醫(yī)學(xué)生原則上須在畢業(yè)大學(xué)安排的醫(yī)院參加研修，自然而然地有一大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇到患者數(shù)量多、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平高的城市醫(yī)院進(jìn)行研修，以期獲得更好的職業(yè)發(fā)展。以上因素導(dǎo)致日本鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出人員不足，部分專(zhuān)科醫(yī)生緊缺的情形。特別是在鄉(xiāng)村人口大量流失，人口結(jié)構(gòu)老齡化急劇加速的情況下，對(duì)鄉(xiāng)村地區(qū)居民的正常醫(yī)療造成了嚴(yán)重影響。

日本“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象治理對(duì)策

1.多方參與共同治理。為了改善“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象，日本立法部門(mén)、行政部門(mén)、地方政府、醫(yī)院在該問(wèn)題的治理中根據(jù)角色分工發(fā)揮各自作用制定了系列法律法規(guī)。

立法部門(mén)通過(guò)修正《醫(yī)療法》《醫(yī)師法》強(qiáng)化地方政府權(quán)限，將原屬于中央政府的研修醫(yī)院及研修醫(yī)接收人數(shù)指定權(quán)限委托由地方執(zhí)行，對(duì)于在醫(yī)師較少地區(qū)工作的醫(yī)師設(shè)置評(píng)價(jià)及結(jié)果運(yùn)用制度，從法律層面上加強(qiáng)制度建設(shè)[7]；行政部門(mén)構(gòu)建了醫(yī)療資源分布評(píng)價(jià)模型，以相對(duì)科學(xué)合理的方式衡量醫(yī)療人才缺口[8]；地方政府加大了對(duì)于定向醫(yī)學(xué)生的資助及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，改善醫(yī)生工作條件和工作環(huán)境，并利用PDCA 模型對(duì)醫(yī)療人力資源配置調(diào)整工作進(jìn)展進(jìn)行定期評(píng)估及改善[9]；地區(qū)的大學(xué)醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)療中心與地方政府共同組建區(qū)域醫(yī)療對(duì)策協(xié)議會(huì)，參與鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的派遣支援、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[10]。

2.量化醫(yī)療資源缺口。雖然“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象長(zhǎng)期存在且存在加劇趨勢(shì)，但是長(zhǎng)期以來(lái)只能運(yùn)用每十萬(wàn)人醫(yī)師人數(shù)等宏觀數(shù)據(jù)作為醫(yī)生配置標(biāo)準(zhǔn)，雖然整體上可以對(duì)醫(yī)療人力不足進(jìn)行宏觀掌握，但不能反映人口結(jié)構(gòu)差異、患者流動(dòng)、鄉(xiāng)村地區(qū)交通地理環(huán)境、鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)師數(shù)量以及診療專(zhuān)科間醫(yī)療人力的差距。為了能夠準(zhǔn)確反映人口遷移等因素帶來(lái)的醫(yī)療需求變動(dòng)，日本厚生勞動(dòng)省于2018 年提出了計(jì)算醫(yī)師分布不足率t 的公式[8]，用于衡量鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療人力資源配置合理與否：

式中θ代表標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師數(shù)，ψ代表地域人口數(shù)(單位：10 萬(wàn)人)，λ代表地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化診療率。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師數(shù)是考慮到不同年齡及不同性別醫(yī)生的工作時(shí)間不同，將不同的醫(yī)師類(lèi)別乘以相應(yīng)的系數(shù)以計(jì)算更為準(zhǔn)確的醫(yī)療人力資源總量；地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化診療率是針對(duì)不同年齡及不同性別人群的診療需求及患者流出到其他地區(qū)接受診療的情況。該公式較之過(guò)去每十萬(wàn)人口醫(yī)師數(shù)能更為準(zhǔn)確地反映地區(qū)間不同性別、不同年齡的診療情況。通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師數(shù)的計(jì)算，將不同性別、不同年齡醫(yī)師提供的勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)予以區(qū)分。據(jù)此相對(duì)準(zhǔn)確地確定地區(qū)內(nèi)實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)的能力以及醫(yī)療服務(wù)需求，從而對(duì)比發(fā)現(xiàn)地區(qū)內(nèi)部醫(yī)療需求缺口，這是過(guò)去使用每十萬(wàn)人口醫(yī)師數(shù)單一指標(biāo)難以推算的，從這一點(diǎn)講，此公式可以較好地反映出地區(qū)醫(yī)療人力的配置情況，為衛(wèi)生健康行政部門(mén)提供決策依據(jù)。日本政府從該指標(biāo)延伸對(duì)全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療資源進(jìn)行橫向比較，設(shè)定醫(yī)師偏在指標(biāo)達(dá)到前三分之一的區(qū)域?yàn)獒t(yī)師較多區(qū)域，后三分之一的區(qū)域?yàn)獒t(yī)師較少區(qū)域，并根據(jù)分類(lèi)結(jié)果對(duì)各地區(qū)的醫(yī)療人力資源配置進(jìn)行調(diào)控。

3.增加醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)指標(biāo)。1997 年，日本內(nèi)閣曾制定法案將日本全國(guó)的醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)量控制在每年不超過(guò)7625 人。但因?yàn)槿丝诶淆g化加速帶來(lái)的醫(yī)療需求增加以及醫(yī)療人員集中在城市地區(qū)造成鄉(xiāng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療人力資源缺口擴(kuò)大。2006 年，政府出臺(tái)了新醫(yī)師供給綜合對(duì)策方案，給予青森、巖手、福島等10 個(gè)縣各增加10 個(gè)醫(yī)學(xué)生入學(xué)指標(biāo)。2008 的緊急醫(yī)師供給對(duì)策方案更是原則上同意日本各個(gè)地方政區(qū)增加5 個(gè)醫(yī)學(xué)生入學(xué)指標(biāo)[11]。目前，日本每年全國(guó)培養(yǎng)大概9000 余名醫(yī)學(xué)生，但是隨著老齡化推進(jìn)帶來(lái)的長(zhǎng)期人口減少，日本政府考慮將在提高地域定向醫(yī)學(xué)生數(shù)量的同時(shí)，在整體上削減醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)數(shù)量。

日本的醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)制定采取了“引進(jìn)重獎(jiǎng)、退出嚴(yán)格”的方式保證醫(yī)學(xué)定向生能夠長(zhǎng)期在邊遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)。引進(jìn)重獎(jiǎng)體現(xiàn)在政府向定向醫(yī)學(xué)生就學(xué)期間發(fā)放高昂的獎(jiǎng)學(xué)金及助學(xué)貸款，其金額每月可達(dá)10 ～30 萬(wàn)日元(約1.2 ～3.6萬(wàn)元人民幣)。其中位數(shù)約在每月15 萬(wàn)日元，總額為1080萬(wàn)日元(約64.8 萬(wàn)人民幣)，最高值甚至達(dá)到4420 萬(wàn)日元(約265.2 萬(wàn)元人民幣)[12]。在重獎(jiǎng)的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)學(xué)定向生也賦予了服務(wù)義務(wù)，原則上不能因?yàn)閭€(gè)人原因退出，對(duì)于畢業(yè)后的就業(yè)地點(diǎn)也進(jìn)行了嚴(yán)格限制，服務(wù)期一般不低于9年(其中4 年應(yīng)在醫(yī)師較少區(qū)域服務(wù))。對(duì)于違約人員不僅要求連本帶利退返獎(jiǎng)學(xué)金，也不再允許相關(guān)人員參加專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，違約成本極高。

4.大力獎(jiǎng)勵(lì)鄉(xiāng)村開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。日本政府對(duì)于支援鄉(xiāng)村醫(yī)療的社會(huì)醫(yī)療法人從稅務(wù)上給予較大力度的支持，社會(huì)醫(yī)療法人根據(jù)日本法律，需要在上一個(gè)會(huì)計(jì)年度向所在地區(qū)的邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村派遣醫(yī)療人員開(kāi)展醫(yī)療工作，作為認(rèn)定法人資質(zhì)的一個(gè)重要條件。相關(guān)的條例更對(duì)支援的范圍和工作量提出了具體要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須派遣符合偏僻地區(qū)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師達(dá)到106 人日(人次×工作天)以上方能滿足認(rèn)定條件[13]。此外，政府還鼓勵(lì)鄉(xiāng)村地區(qū)改善診療服務(wù)設(shè)施，創(chuàng)建較好的工作環(huán)境，雇傭更多的護(hù)士、醫(yī)療文秘以減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)，政府鼓勵(lì)開(kāi)展高水平的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程，創(chuàng)建鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才知識(shí)更新的環(huán)境，營(yíng)造良好的鄉(xiāng)村留醫(yī)用醫(yī)氛圍。

對(duì)我國(guó)醫(yī)療對(duì)口幫扶工作的啟示

1.進(jìn)一步完善對(duì)口幫扶政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀技術(shù)骨干下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)口幫扶工作是具有我國(guó)特色的制度，在幫扶重心已從脫貧攻堅(jiān)切換至鄉(xiāng)村振興模式的背景下，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源幫扶政策是健全基層診療服務(wù)體系的一大重點(diǎn)，可從以下幾個(gè)方面完善對(duì)口幫扶政策：(1)進(jìn)一步強(qiáng)化支援受援雙方的協(xié)作機(jī)制，主要領(lǐng)導(dǎo)親自部署，黨委部門(mén)抓落實(shí)，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，全面增強(qiáng)黨組織對(duì)幫扶工作的領(lǐng)導(dǎo)；(2)對(duì)幫扶工作組采取“立軍令狀”的管理模式，在幫扶周期內(nèi)根據(jù)“伸手不得，跳而可及”的原則設(shè)定若干幫扶任務(wù)，形成院、科兩級(jí)的幫扶品牌[14]，根據(jù)幫扶任務(wù)在幫扶人員選拔過(guò)程中優(yōu)先選派政治堅(jiān)定，具備相關(guān)領(lǐng)域較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，日常表現(xiàn)好，愿意扎根基層的干部參與到健康幫扶工作，特別是注重發(fā)揮各幫扶工作組臨時(shí)黨支部的作用，將巡回義診等送醫(yī)上門(mén)的活動(dòng)與黨員活動(dòng)結(jié)合起來(lái)。(3)通過(guò)群團(tuán)工作作為紐帶，挑選優(yōu)秀青年骨干到鄉(xiāng)村一線鍛煉，專(zhuān)業(yè)人做專(zhuān)業(yè)事，從而培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)業(yè)務(wù)精的年輕醫(yī)務(wù)工作者。(4)要進(jìn)一步健全考核督導(dǎo)機(jī)制，由黨委牽頭，組織紀(jì)檢、人事、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展幫扶工作常態(tài)化監(jiān)督實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效化幫扶。

2.科學(xué)策劃實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶。醫(yī)療人力資源天然具有培育周期長(zhǎng)，培養(yǎng)成本高的特點(diǎn)，即使是在我國(guó)的城市地區(qū)也往往存在醫(yī)師短缺導(dǎo)致的看病難問(wèn)題。特別是作為發(fā)展中國(guó)家，城鄉(xiāng)地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異、職業(yè)發(fā)展差異遠(yuǎn)比發(fā)達(dá)國(guó)家大，這導(dǎo)致鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療資源的不足問(wèn)題將是長(zhǎng)期問(wèn)題。為了持續(xù)增強(qiáng)鄉(xiāng)村群眾的幸福感、獲得感，應(yīng)該科學(xué)統(tǒng)籌幫扶資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)口幫扶工作的可持續(xù)發(fā)展。衛(wèi)生健康行政主管部門(mén)在部署幫扶任務(wù)時(shí)，可以在目前的醫(yī)療衛(wèi)生“組團(tuán)式”幫扶工作的基礎(chǔ)上，為了讓選派決策更加科學(xué)，可以參考制定量化指標(biāo)與公式對(duì)幫扶地區(qū)醫(yī)療人力情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)各個(gè)幫扶專(zhuān)科的醫(yī)療衛(wèi)生人力缺口進(jìn)行測(cè)算，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)受援地區(qū)的居民患病情況有所傾斜地制定幫扶政策，實(shí)現(xiàn)人崗匹配、人需匹配的精準(zhǔn)醫(yī)療幫扶，在科學(xué)平衡支援單位人力與受援地區(qū)醫(yī)療需求的同時(shí)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的幫扶。

3.建立基層醫(yī)務(wù)人員定向培訓(xùn)育人機(jī)制，切實(shí)提升鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。由于鄉(xiāng)村地區(qū)的物質(zhì)條件及職業(yè)發(fā)展條件所限，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于具備本科及以上學(xué)歷的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才的吸引力相對(duì)薄弱，就本研究聯(lián)系過(guò)的3 省(區(qū))8 個(gè)縣域醫(yī)院的人力資源現(xiàn)狀來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理面臨兩大問(wèn)題，一是招聘難，囿于縣域的限制，新畢業(yè)大學(xué)生不愿選擇到縣域醫(yī)院就業(yè)，導(dǎo)致新鮮血液少，部分科室人員結(jié)構(gòu)嚴(yán)重老化；二是留人難，縣域醫(yī)院往往不愿選送技術(shù)骨干至上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，本研究訪談的A 縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)股股長(zhǎng)坦率地說(shuō)：“骨干學(xué)成之日，就是離開(kāi)縣醫(yī)院之時(shí)?！奔又h域醫(yī)院本就人員短缺，一進(jìn)一出導(dǎo)致縣域醫(yī)院更加不愿派出人員外出學(xué)習(xí)，導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)知識(shí)更新不及時(shí)，難以滿足居民的健康需求，特別是派駐專(zhuān)家期滿返回時(shí)，縣域醫(yī)療服務(wù)能力往往進(jìn)步不大，提升有限[15]。日本的醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制具有借鑒的價(jià)值。在國(guó)家破除唯學(xué)歷、唯資歷的今天，縣域醫(yī)院可以實(shí)事求是地適當(dāng)放寬招聘人員的學(xué)歷資歷要求，招聘有志于服務(wù)基層的醫(yī)務(wù)工作者，其技術(shù)的不足之處可以通過(guò)將人員選派到對(duì)口幫扶上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行定向培訓(xùn)。縣域醫(yī)院可以通過(guò)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并為技術(shù)骨干提供較好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，切實(shí)營(yíng)造育才留才的氛圍。

4.建立幫扶人員的責(zé)權(quán)管理與權(quán)益保障機(jī)制。我國(guó)的高水平醫(yī)院普遍為公立性質(zhì)，為了進(jìn)一步增強(qiáng)高水平醫(yī)療在基層的可及性，考慮到城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幫扶人員在基層服務(wù)期間的工作有較強(qiáng)的公益性質(zhì)，其生活保障應(yīng)由政府行政部門(mén)給予一定補(bǔ)貼，同時(shí)由衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)于醫(yī)療幫扶人員的業(yè)績(jī)提出適當(dāng)要求，由受援醫(yī)院及支援醫(yī)院共同考核，杜絕“鍍金式”、“休假式”幫扶，繼而全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，增強(qiáng)鄉(xiāng)村群眾的幸福感和獲得感。