喉切除患者氣道安全管理的循證實踐

石美琴 歸純漪 吳建芳 彭崢嶸 沈麗娜 張君莉 徐靜 袁士俐 徐英 朱麗娟 蔣莉莉 李海英 朱政

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031；2.上海市瑞金醫(yī)院，上海 200025；3.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200940；4.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；5.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031；6.復旦大學，上海 200032)

喉切除破壞了氣道原有的解剖結構和生理功能，使氣道的濕化、凈化及咳嗽等保護功能受到損害，對患者的疾病轉歸、生活質量、心理狀況和社會交往等均有著重要影響。若術后管理不規(guī)范，可引起多種并發(fā)癥，甚至死亡[1,2]。目前喉切除患者術后的氣道管理已有較多證據(jù)[3,4]，但國內護士對氣道管理的循證護理認知尚存在不足[5]?，F(xiàn)有氣道安全管理的研究主要以腦血管意外、呼吸系統(tǒng)疾病及ICU危重患者等機械通氣者為研究對象，對喉癌術后的研究尚少，且鮮有基于證據(jù)的喉切除患者的氣道安全管理。規(guī)范科學的氣道安全管理方案對于喉切除患者至關重要，可減少喉切除后續(xù)可能的各類并發(fā)癥[6]。鑒此，本研究將氣道安全管理的最佳證據(jù)應用于喉癌術后患者，旨在規(guī)范臨床護士氣道護理行為，降低患者術后相關并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1證據(jù)總結

1.1.1問題確立 根據(jù)證據(jù)應用的循證問題PIPOST：P(Population)證據(jù)應用的目標人群；I(Intervention)推薦的干預措施；P(Professional)證據(jù)應用的實施者；O(Outcome)結局(系統(tǒng)、護士、患者；S(Setting)證據(jù)應用的場所及以往的實踐；T(Type of evidence)證據(jù)資源的類型，確定本研究的PIPOST如下： P：喉切除術患者，包括全喉切除術、半喉切除術患者 ；I：有關氣道安全的證據(jù)：氣道吸引、氣道濕化、脫管的預防與應急處理；P：注冊護士、執(zhí)業(yè)醫(yī)生；O：堵管、脫管、窒息、患者知識水平；S：耳鼻喉科病房；T：臨床實踐指南、證據(jù)總結、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析。

1.1.2文獻檢索 以“氣管切開” “喉切除” “氣道濕化” “氣道吸引” “堵管” “脫管” “氣囊壓力” “氣道安全” “氣道管理”為中文關鍵詞，以“Tracheotomy” “Laryngectomy” “Humidification” “Suction” “Accidental tube extraction” “Plugging” “Cuff pressure” “Airway safety” “Airway management”等為英文關鍵詞。按照循證資源6S模型自上而下的原則，采用主題詞和自由詞相結合的方法檢索以下數(shù)據(jù)庫及相關網(wǎng)站：①指南發(fā)布網(wǎng)站：BMJ Best practice、UpToDate，美國國立指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)，國際指南協(xié)作組(Guidelines International Network,GIN)，蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)，英國國家臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)，新西蘭指南研究組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)，加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario RNAO)，中國醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)。②專業(yè)協(xié)會及循證網(wǎng)站：美國臨床腫瘤學會(ASCO)，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)，OVID-JBI，Cochrane library，復旦大學JonnaBriggs循證護理合作中心。③一般數(shù)據(jù)庫：CNKI，萬方數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，PubMed。檢索時間為建庫至2020年4月30日。

1.1.3文獻檢索納入文獻基本情況及其質量評價結果

1.1.3.1文獻納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～60歲。(2)研究內容包括氣道安全護理要點。(3)研究指標包括氣道相關并發(fā)癥發(fā)生率情況。(4)研究類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價、meta分析。排除標準：(1)文獻來源為非中英文資料。(2)文獻與氣道安全護理關聯(lián)性低或證據(jù)不完整。(3)文獻內容為摘要、計劃書、報告書等。本研究初步檢索篇文獻454篇，剔除重復文獻4篇，閱讀標題及摘要刪除421篇，閱讀全文后，刪除11篇，最終納入18篇文獻；包括2篇指南[7,8]、1篇專家共識[9]、9篇證據(jù)總結[3-5,10-15]、2篇系統(tǒng)評價[16,17]，4篇Meta分析[18-21]。

1.1.3.2納入文獻的質量評價結果 由2名成員對納入的文獻進行獨立閱讀及內容提取。指南評價采用 2017 版臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[22]，系統(tǒng)評價文獻采用 JBI2016 版評價工具[23-24]。部分推薦實踐、證據(jù)總結根據(jù)其原始文獻類型進行相應的質量評價。評價人員對納入的文獻進行獨立閱讀及內容提取，評價意見沖突或難以判定時，由2名成員協(xié)商后裁定，若仍存在爭議，由第3名研究者進行仲裁。

1.1.4證據(jù)綜合 本研究遵循澳大利亞(Joanna Briggs Institute,JBI)最佳證據(jù)臨床應用程序,于2020年4月-2021年10月，使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)(Practice application of clinical evidence system,PACES)”,以及“臨床轉化系統(tǒng) (Getting research into practice,GRIP)”，分證據(jù)應用前基線審查、證據(jù)臨床應用及證據(jù)應用后審查3個階段。由項目小組根據(jù)JBI的 (Feasibility，Appropriateness，Meaningfulness，Effectiveness，F(xiàn)AME)結構表從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面對檢索到的27條證據(jù)進行評價，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[25]將證據(jù)劃分為5個等級和A、B兩級推薦，最終納入了可用于喉切除患者氣道安全管理的證據(jù)21條，在此基礎上經(jīng)過2輪相關利益人群(審查小組成員及2名患者)討論、循證專家小組裁決，最終確定21條質量審查指標，見表1。

表1 喉切除患者氣道安全管理的質量審查指標、最佳證據(jù)和資料收集方法

1.2最佳證據(jù)應用 2020年4月1日-2020年7月30日對7個研究中心的耳鼻喉科病房的氣管切開和喉切除239例患者和380名護士進行基線審查，審查次數(shù)累計1 352人次；患者平均年齡為(61.62±10.74)歲，平均帶管天數(shù)為(57.44±171.87)d。于2020年8月1日-2020年10月20日進行第2輪審查，共納入119例患者和222名護士，累計審查次數(shù)為416人次，患者平均年齡為(60.85±11.18)歲，平均帶管天數(shù)為(72.97±214.62)d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)JBI的GRIP系統(tǒng)，確定存在的問題，識別障礙因素，尋找可用資源，制定行動計劃，將證據(jù)融入護理實踐。

1.2.1基線審查

1.2.1.1建立審查小組 審查小組共11人，包括1名JBI循證中心導師、1名護理部主任和1名耳鼻喉科主任、7名耳鼻喉科病房護士長、1名研究護士。

1.2.1.2障礙因素分析 對護士的調查結果顯示，護士氣道安全管理知識知曉率最低的前4項分別是：氣囊套管的氣囊壓力知曉率為34.74%，吸痰前濕化(按需)的知曉率為40.26%，氣切患者按需吸痰知曉率為44.74%，吸痰持續(xù)時間知曉率為51.84%。審查發(fā)現(xiàn)，護士指標執(zhí)行率最低的前4位分別是：氣道濕化方式執(zhí)行率為51.70%，床頭氣切標識執(zhí)行率為51.78%，每班監(jiān)測記錄氣囊壓力執(zhí)行率為66.67%，氣道內吸引的負壓執(zhí)行率為69.01%。實施最佳證據(jù)的障礙因素總結：(1)缺乏完善、統(tǒng)一的的喉切除患者的氣道安全管理制度和操作規(guī)范。(2)護士對氣道安全管理知識缺乏正確認知，不知曉最新氣道管理規(guī)范。(3)患者和家屬不知曉相應的氣道安全管理知識。

1.2.2循證實施

1.2.2.1制定完善的喉切除患者的氣道安全管理制度和操作規(guī)范 (1)完善氣道管理流程：根據(jù)國內外最新的氣道安全管理證據(jù)，規(guī)范化喉切除后氣道護理常規(guī)、氣道內吸引操作規(guī)范及流程等。(2)制作護理操作視頻：根據(jù)制定的喉切除后氣道安全護理實踐方案，拍攝系列短視頻。

1.2.2.2增強患者和家屬居家氣道安全管理知識 針對帶管出院患者不知曉相應的氣道護理知識，研究者制作了患者健康宣教視頻及手冊，拍攝患者居家護理視頻，通過床旁PDA、微信公眾號、病房二維碼等渠道發(fā)布健康宣教短視頻，并在患者出院前，由護士采用模擬人對患者進行操作演示。

1.2.2.3護士培訓 通過線上與線下培訓統(tǒng)一各中心護士的護理操作本項目組中接受過循證實踐項目培訓的成員于2020年4-10月對證據(jù)實施場所的10名分中心聯(lián)絡護士進行現(xiàn)場培訓，并由同一護士示范氣道安全護理技術，包括氣道內吸引、氣管套管的清洗消毒等。研究者通過線上會議對7家中心護士進行氣道管理規(guī)范解讀，培訓時間為1 h，共培訓2次。

1.3效果評價

1.3.1觀察并記錄耳鼻喉科護士審查指標的執(zhí)行率 符合審查指標記為“是(Y)”,不符合記為“否(N)”,不適用記為“不適用(NA)”,計算每條審查指標的執(zhí)行率；計算符合標準的百分率，百分率越高，執(zhí)行率越好。

1.3.2耳鼻喉科護士氣道安全管理水平 計算耳鼻喉科護士在證據(jù)應用前后氣道安全管理水平的得分。采用自行編制的“護士氣道安全管理水平調查表”了解被調查護士對喉切除患者關于氣道安全管理知識與操作水平掌握情況。問卷條目包括預防氣管套管移位/脫出、氣道內吸引、氣道濕化、監(jiān)測氣囊壓力和氣管內套管的清洗等內容，共 20題，每項答錯計0分，答對計5分，滿分100分。

1.3.3記錄證據(jù)應用前后喉切除術后患者并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者在觀察期間是否發(fā)生皮下氣腫、造口皮膚感染、乳糜漏、刺激性咳嗽4個氣道相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，這4項指標均可從醫(yī)生病歷書寫記錄中獲取。

1.4統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件，采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)、百分比等進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗和χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1證據(jù)應用前后21條質量審查指標的執(zhí)行情況 21條審查指標中，17條的完成率均得到提高。指標3、8、11、15從第1輪審查時的51.78%、69.01%、76.92%、66.67%達到了第2輪審查99.76%、97.33%、98.02%、80.43%，見圖1。

圖1 證據(jù)應用前后各項審查指標執(zhí)行情況

2.2證據(jù)應用前后護士氣道安全管理水平比較 見表2。

表2 證據(jù)應用前后護士氣道安全管理水平比較

2.3證據(jù)應用前后氣道并發(fā)癥的發(fā)生率比較 證據(jù)應用前后的患者總例數(shù)分別是239例和119例，其中證據(jù)應用前皮下氣腫、造口皮膚感染、乳糜漏均發(fā)生1例，證據(jù)應用后以上并發(fā)癥均未出現(xiàn)。證據(jù)應用前后患者均未發(fā)生堵管和脫管。證據(jù)應用前刺激性咳嗽發(fā)生例數(shù)為59例(24.69%)，證據(jù)應用后刺激性咳嗽發(fā)生率為11例(9.24%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1可視化的證據(jù)資源能夠規(guī)范臨床護士的實踐行為，提高護理質量 本研究結果顯示，21條審查指標中，17條的完成率均得到提高。其中4條審查指標完成率下降，下降程度為指標13：氣道濕化(2%)、指標14：氣道濕化方式(20.47%)、指標19：床頭高度(1.22%)、指標20：堵管(1.57%)。除指標14外，其余3條指標下降程度均不顯著，分析差異可能由人群特征引起。指標14要求護士對氣管切開患者進行持續(xù)性氣道濕化，顯著下降的原因可能為：對于可以自由活動的喉切除術的患者來說，我院正逐漸將持續(xù)氣道濕化過渡到間歇氣道濕化，增加了患者下床活動的時間。故而造成患者氣道濕化持續(xù)性有所下降。本研究在基線審查時，護士在氣道內吸引、氣道濕化等方面得分較低，缺少相關知識，故本研究對此系統(tǒng)整合了相關專業(yè)知識，并制作了一系列可視化證據(jù)資源，同時提供相關的工具，如統(tǒng)一的床頭標識，提高了護士對指標的依從性和患者對氣道安全的認知水平和重視程度。視頻、教育指導宣傳冊結合各類標識的制定是循證實踐的主要實踐變革方式，多形式的宣教方式極大的提高護士和患者的專業(yè)知識水平，改善疾病相關認知[26]。

3.2最佳證據(jù)的應用可規(guī)范氣道安全管理方案 氣道安全護理是耳鼻喉科最為常見、最為重要的臨床實踐之一，現(xiàn)有的臨床實踐經(jīng)驗和國內外研究之間存在一定差距，且臨床護士往往抗拒已有習慣的改變。本研究遵循復旦大學JBI中心的循證實踐模式，將氣管切開后氣道安全護理的最佳證據(jù)引入臨床實踐，護理常規(guī)中增加了證據(jù)5：氣道套管系帶的松緊度判斷；證據(jù)14：氣道濕化方式的建議；證據(jù)7、11、12：氣道內吸引操作更改了吸痰的時機、吸痰管的直徑選擇、吸痰的時長；證據(jù)15、16：增加了帶氣囊的氣管套管氣囊壓力的監(jiān)控等，這些變更使得臨床護理常規(guī)和護理操作更加規(guī)范、有據(jù)可循。

3.3最佳證據(jù)的應用可降低喉切除患者氣道部分并發(fā)癥的發(fā)生率 證據(jù)應用前后，患者皮下氣腫、造口皮膚感染及乳糜漏的發(fā)生率均較低，無法判斷是否存在統(tǒng)計學差異，主要原因在于這些并發(fā)癥多為醫(yī)療指標，其發(fā)生與患者的自身疾病進展和手術方式有關。但本研究結果顯示，患者刺激性咳嗽的發(fā)生率在證據(jù)應用前后有統(tǒng)計學差異，從證據(jù)應用前的24.69%降至9.24%(P<0.05)，分析主要原因在于和證據(jù)應用前比較，證據(jù)應用后護士進行氣道內吸引時多從最小負壓開始，吸引前氣道濕化并非必要步驟，減輕了氣道黏膜的刺激。有調查顯示，73.7%的喉切除患者常因刺激性嗆咳而拒絕濕化，可見氣道濕化會極大觸發(fā)刺激性嗆咳的發(fā)生[27]。且證據(jù)應用后對帶氣囊的氣管套管進行壓力監(jiān)控，避免了氣道黏膜壓力過大導致患者不適引起發(fā)射性咳嗽。蔡紅[28]通過一系列氣道安全護理措施，患者的刺激性咳嗽發(fā)生率從61.29%降至12.90%，可見規(guī)范的氣道管理的確能夠降低患者術后氣道相關并發(fā)癥。

綜上所述,本研究循證項目推動了氣道安全管理在耳鼻喉科病房的有效開展。最佳證據(jù)的應用可規(guī)范氣道安全管理方案，完善氣切患者的氣道安全管理制度及流程，促進行多中心人員對氣道安全管理知識水平和操作規(guī)范的統(tǒng)一。由于本研究采用的并發(fā)癥指標多為醫(yī)療相關性指標，導致部分并發(fā)癥相關的指標無統(tǒng)計學差異，后續(xù)研究可采用護理類敏感指標來體現(xiàn)本循證實踐的價值。