嗜酸細(xì)胞性胃腸炎1例

歐陽(yáng)曉佳 何瓊

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一種以嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，Eos）在胃腸道局部或彌漫浸潤(rùn)為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性疾病。該疾病為一種少見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特異性，誤診率及漏診率高。本文報(bào)道了1 例以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)的EGE 非典型病例。

病例資料

1.病史及體格檢查

患者女，57 歲，因“反復(fù)腹痛2 年，嘔吐、腹瀉1 d”于2021 年4 月26 日入院。患者2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部及中腹部悶痛，持續(xù)1 h可自行緩解，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，無(wú)明顯晝夜規(guī)律，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱、腹瀉、血便等不適，未予重視。1 年前曾于外院完善胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院前1 天患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)、無(wú)嘔血，解4～5 次黃色水樣便，未見(jiàn)血便。自發(fā)病以來(lái)體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)“結(jié)核”病史。否認(rèn)“支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎”等病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)進(jìn)食魚(yú)生及不潔飲食史，否認(rèn)疫水接觸史。

體格檢查：生命體征正常；全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀斑；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心、肺查體無(wú)異常；腹平坦，腹壁淺表靜脈無(wú)曲張；未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，全腹未觸及腫塊；臍周有壓痛，無(wú)反跳痛；肝脾肋下未觸及；Murphy 征（-）；移動(dòng)性濁音（-）；肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛；腸鳴音4次∕min；雙下肢無(wú)水腫。

2.入院后實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（1）血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白。C 反應(yīng)蛋白：13.24 mg∕L；嗜酸性細(xì)胞絕對(duì)值：0.65×109∕L；嗜酸性細(xì)胞百分比：10.2%；紅細(xì)胞沉降率：88 mm∕h；（2）生化全套。谷丙轉(zhuǎn)氨酶：42 U∕L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：43 U∕L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：117 U∕L；總膽固醇：5.62 mmol∕L；甘油三酯：1.32 mmol∕L；（3）甲狀腺功能測(cè)定。游離甲狀腺素：6.21 pmol∕L；促甲狀腺激素：23.488 mIU∕L；腎功能、D-二聚體、糖化血紅蛋白、腫瘤八項(xiàng)、性激素六項(xiàng)、凝血功能、病毒全套、胃功能四項(xiàng)、β-羥丁酸均未見(jiàn)明顯異常。13C呼氣試驗(yàn)陰性。消化系B超：肝右后葉稍強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮血管瘤可能性大；肝小囊腫，膽脾胰未見(jiàn)異常。門(mén)靜脈血流通暢，血流速度正常。心臟彩超+頸動(dòng)脈血管+腹主動(dòng)脈彩超：左房增大，室間隔增厚，左室舒張功能降低。雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并雙側(cè)斑塊形成。腹主動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)夾層及動(dòng)脈瘤征象。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩；甲狀腺彩超：考慮甲炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大（TI-RADS3級(jí)）。胸部正側(cè)位片、泌尿系彩超：未見(jiàn)明顯異常。

3.診療經(jīng)過(guò)

患者入院后血常規(guī)提示Eos升高，追溯病史不排除寄生蟲(chóng)感染、過(guò)敏、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎及胃腸炎等可能性，暫予抑酸、解痙等處理，并進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷，血清總IGE測(cè)定：25.67 IU∕ml，食入物變應(yīng)原篩查未見(jiàn)明顯異常。多次查糞便常規(guī)未見(jiàn)寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵。2021 年4 月29 日完善胃腸鏡檢查（圖1）：EGE？于食管、胃及腸道多處取活組織檢查。胃鏡病理（圖2A）：（食管）黏膜慢性炎。（胃）慢性淺表性胃炎（慢性炎細(xì)胞：2+；活動(dòng)性：0；腸化生：0；Hp：0；萎縮：0；不典型：0），Eos最高處約50個(gè)∕HPF。腸鏡病理（圖2B）：（結(jié)腸）黏膜慢性活動(dòng)性炎，Eos 最高處約38個(gè)∕HPF。

圖1 嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者的胃腸鏡所見(jiàn)（1例）。A為胃鏡所見(jiàn)胃竇黏膜鮮紅充血水腫，紅白相間，以紅為主；B為胃鏡所見(jiàn)胃體黏膜彌漫性充血水腫，散在多發(fā)紅斑；C為腸鏡圖像

圖2 嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患者的胃、腸組織病理圖（1例）。A為嗜酸性粒細(xì)胞在胃組織浸潤(rùn)（HE 染色×400）；B 為嗜酸性粒細(xì)胞在腸組織浸潤(rùn)（HE染色×100）

最終結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及胃腸組織病理活檢結(jié)果，診斷為EGE，予潑尼松40 mg∕d 口服。用藥1 個(gè)月后患者癥狀完全緩解，2021 年5 月27 日復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值：0.00×109∕L；嗜酸性粒細(xì)胞百分比：0.04%；紅細(xì)胞沉降率已降至正常參考值范圍，囑患者潑尼松逐漸減量（后每周減量5 mg，直到減到5 mg∕d維持），并予以鈣劑補(bǔ)充和小劑量PPI 用藥維持。2021 年10 月15 日復(fù)查血常規(guī)示Eos 為正常參考值范圍，隨訪至截稿日期，患者癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

討論

EGE 是一種由免疫介導(dǎo)的，以Eos 局部或彌漫浸潤(rùn)為主要特征的慢性炎癥疾病，患病率約為5.1∕10萬(wàn)人［1］。疾病定義不完全清晰，發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究表明，其與Th2的過(guò)度活化有關(guān)，是一種由過(guò)敏原引起的慢性Th2型變態(tài)反應(yīng)性疾?。?-4］。病變可發(fā)生在胃腸道的任何部位［3，5-6］，本例患者為胃及腸道同時(shí)受累。EGE 目前無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病變浸潤(rùn)的程度可分為三型，包括黏膜型、肌層型和漿膜型［7］。臨床表現(xiàn)與病變浸潤(rùn)的程度相關(guān)，可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、便血、嘔血、腹瀉、腹水、低蛋白血癥、貧血、腸道吸收不良等，亦可出現(xiàn)幽門(mén)梗阻、腸梗阻的相關(guān)癥狀［3，5，8-9］。本例患者主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腹痛，無(wú)腹水、幽門(mén)梗阻及腸梗阻，考慮為黏膜型EGE。

70%～80%EGE患者外周血可有Eos計(jì)數(shù)增加［1-2，5-6，8，10］。因此，外周血Eos 計(jì)數(shù)升高是EGE 的重要線索，遇到外周血Eos 升高的患者，要警惕有無(wú)該病的可能性，本例患者此次就診時(shí)便是外周血Eos 升高，為臨床醫(yī)師提供了臨床思路。但需要注意的是，Eos 計(jì)數(shù)正常并不能排除EGE 的可能［10］。因此，對(duì)于長(zhǎng)期有消化道癥狀的患者，即使Eos計(jì)數(shù)正常，經(jīng)一般治療后病情無(wú)明顯改善，亦需考慮該病的可能性。以胸腹水為主要表現(xiàn)的患者，可有胸腹水中Eos 升高［3，5-6］，而紅細(xì)胞沉降率、免疫球蛋白E、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)升高及低蛋白血癥、缺鐵性貧血等改變則缺乏特異性［10］。內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣，可有黏膜充血、出血、紅斑、水腫、糜爛、潰瘍、隆起等［2-3，6，8，11］。影像學(xué)可無(wú)明顯異常，也可表現(xiàn)為胃腸管壁增厚、水腫、受累腸腔狹窄、淋巴結(jié)腫大、腹腔積液［3，12-13］。本例患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、散在多發(fā)紅斑，但在影像學(xué)檢查方面未見(jiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，與文獻(xiàn)研究相符。

EGE 的診斷主要依靠病理活檢，活檢結(jié)果提示Eos≥20 個(gè)∕HPF 是診斷EGE 的關(guān)鍵［3，8］。EGE 患者易有藥物及食物過(guò)敏病史，且易患有過(guò)敏性疾病如鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹等［1，3］。對(duì)有明確過(guò)敏源的患者，飲食回避是有效的方法。藥物治療方面，糖皮質(zhì)激素是治療EGE的一線藥物，多在用藥1～2 周出現(xiàn)改善，主要表現(xiàn)為消化道癥狀改善、腹水消失、外周血Eos計(jì)數(shù)降至正常水平［14-18］。免疫抑制劑如硫唑嘌呤主要用于對(duì)糖皮質(zhì)激素耐藥或依賴(lài)的患者，其他藥物如肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥，生物制劑、質(zhì)子泵抑制劑、糞菌移植等對(duì)此疾病的作用還在探索之中［2-3，5，16-19］。目前已有色甘酸鈉、孟魯司特等藥物治療EGE 的諸多個(gè)案報(bào)道［3，20-22］。此外，有研究表明維多珠單抗能夠改善EGE 的組織學(xué)變化，但這些藥物對(duì)EGE 患者的治療效果尚缺乏大規(guī)模的研究，目前臨床試驗(yàn)已表明AK002對(duì)EGE有一定的療效［23-25］。

本例患者以反復(fù)腹痛為主要表現(xiàn)，既往無(wú)炎癥性腸病、支氣管哮喘等慢性病史及藥物、食物過(guò)敏史和魚(yú)生史，體格檢查陽(yáng)性體征也無(wú)特異性，影像學(xué)檢查均無(wú)異常。結(jié)合患者病程長(zhǎng)，入院后檢查發(fā)現(xiàn)患者外周血Eos 升高，在多次篩查糞便常規(guī)排查寄生蟲(chóng)感染，行過(guò)敏原檢測(cè)的同時(shí)完善胃腸鏡檢查，并對(duì)消化道行多部位多點(diǎn)活檢，病理活檢結(jié)果提示胃腸道Eos 增高，符合Talley 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］?？紤]診斷為EGE 黏膜型。本例患者為首次確診，過(guò)敏原檢測(cè)均未見(jiàn)明顯異常，首選糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，經(jīng)治療后，患者癥狀明顯緩解，復(fù)查Eos、紅細(xì)胞沉降率均有所回降，進(jìn)一步證實(shí)了EGE 的診斷。若本例患者后續(xù)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，可考慮加用硫唑嘌呤等藥物。

EGE 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，且該病發(fā)病率相對(duì)較低，臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)該病的診斷意識(shí)，臨床診斷時(shí)極易與其他消化道疾病相混淆，出現(xiàn)誤診、漏診，從而耽誤病情。EGE 的確診依賴(lài)于內(nèi)鏡下胃腸組織活檢，但內(nèi)鏡活檢檢出率較低，且由于活檢深度難以到達(dá)黏膜以下，僅黏膜型易于檢出［5，11］。對(duì)此，建議在行組織病理活檢時(shí)采取多點(diǎn)取活檢的方式，即使在肉眼正常的黏膜組織也進(jìn)行活檢，從而提高檢出率和診斷陽(yáng)性率［2-3，5］。此外，由于EGE 內(nèi)鏡下表現(xiàn)的多樣性和非特異性，若內(nèi)鏡醫(yī)師將EGE 作為慢性胃腸炎等常見(jiàn)消化道疾病，僅在病變明顯的部位取活檢或未行病理活檢，亦會(huì)增加EGE 患者的漏診及誤診。這提示了疾病的診斷是多學(xué)科合作的過(guò)程，可靠的輔助檢查結(jié)果可以協(xié)助臨床醫(yī)師作出更準(zhǔn)確的疾病判斷，而可靠的檢查結(jié)果有時(shí)還需臨床醫(yī)師的配合，如在檢查申請(qǐng)單上注明需要檢查醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題或檢查目的等。臨床工作無(wú)小事，膽大心細(xì)是關(guān)鍵。