新型冠狀病毒感染疫情對注意缺陷多動障礙患兒的影響*(綜述)

李 賽 劉旭華 樊秋月 姜永紅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科 200032

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)又稱多動癥,是兒童和青少年時期最常見的慢性神經(jīng)發(fā)育性疾病,主要表現(xiàn)為與同齡兒童相比注意力集中困難,注意力持續(xù)時間短、多動沖動等。根據(jù)DSM-5標準,ADHD 主要分為注意缺陷型、多動沖動型、混合型3種亞型。研究表明,多動癥在全球的患病率為3%～7%[1],在我國,多動癥患病率已達6.26%[2]。ADHD 對兒童的學(xué)習(xí)成績、自尊水平、生活質(zhì)量以及社會和家庭關(guān)系都有負面影響,并與兒童多種心理疾病相關(guān),包括雙向情感障礙、對立違抗障礙、行為和物質(zhì)使用障礙以及飲食障礙等,它還與焦慮和抑郁有關(guān),甚至被認為是自殺的風(fēng)險因素[3]。新型冠狀病毒感染(COVID-19)的大流行,給ADHD 相關(guān)兒童及青少年的生活方式帶來了前所未有的改變,使其癥狀加重,患焦慮和抑郁等心理情緒問題的概率也大幅增加[4-5]?，F(xiàn)綜合國內(nèi)外最新研究,闡述COVID-19對注意缺陷多動障礙兒童的影響,為臨床實踐提供參考。

1 ADHD 癥狀惡化

家庭是治療ADHD 十分重要的環(huán)境,而長期的疫情管控可能會擾亂家庭的日常安排,給家庭生活帶來不可預(yù)測性,與新冠疫情之前相比,2020年春季青少年的注意力不集中和多動沖動表現(xiàn)都顯著增加。印度一項研究應(yīng)用Vanderbilt量表對80 名ADHD 患兒進行的調(diào)查中,結(jié)果顯示,在過去1個月的時間內(nèi)ADHD 兒童的癥狀有所惡化,主要表現(xiàn)為多動增加(50.1%),以及干擾或破壞性行為(47.7%),其中最顯著的特征是話多(22.9%)及手腳在座位上動個不停(22.9%)[6]。另一項美國研究使用VADRS量表對206名兒童進行的調(diào)查,經(jīng)過線性混合效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn)患有ADHD 的青少年在所有時間點都有明顯更多的注意力不集中、多動/沖動和對立/違抗癥狀[7]。此外,ADHD 患兒作為特殊的學(xué)生群體,所表現(xiàn)出的癥狀極大影響課堂上的表現(xiàn),致使其在線上學(xué)習(xí)中存在很多的困難,更加難以完成學(xué)業(yè)任務(wù)[8-9]。對上海市183名ADHD 患兒的研究中,其中超過47.5%的家長表示,與平時的學(xué)習(xí)方式相比,他們的孩子在線學(xué)習(xí)時的注意力變得更差[8]。

2 加劇ADHD 患兒情緒問題

COVID-19大流行期間,學(xué)校日常生活中斷、居家隔離和以及感染病毒的壓力等會加劇兒童和青少年的適應(yīng)困難,導(dǎo)致嚴重的心理健康問題[10-11]。對鄭州市1487名10～17歲青少年的調(diào)查顯示,社區(qū)感染人數(shù)和篩查時間與抑郁癥狀呈正相關(guān),年齡較大的青少年比年紀小的在心理上更容易受到社區(qū)感染的影響[11]。ADHD 患兒更是如此,對美國238名兒童2020年春季、夏季及秋季的隨訪調(diào)查中,采用交叉滯后回歸模型分析,結(jié)果提示與未患ADHD的青少年相比,ADHD 患兒在整個疫情期間經(jīng)歷精神健康癥狀的風(fēng)險更大[12]。疫情期間ADHD 患兒最突出的心理問題是社會孤立感(41.5%)和無聊感(27.9%),與此同時,也發(fā)生了一些抑郁癥和輟學(xué)的風(fēng)險因素,但疫情管控解除后,多數(shù)情緒問題也能夠得到緩解[13]。另一項對澳大利亞213名ADHD 患兒的在線調(diào)查中,評估疫情前3個月及管控后2周的心理健康,結(jié)果顯示,與疫情前相比,父母報告的情緒惡化主要有抑郁(37.5%)、焦慮(28.5%)、孤獨感(50.6%),易怒(43.1%)[14]。

3 降低ADHD 患兒學(xué)習(xí)成績

新冠肺炎在全球范圍流行之后,各個國家和地區(qū)紛紛開展線上教學(xué)。學(xué)校本應(yīng)是治療ADHD 的重要場合,學(xué)校心理教育技術(shù)的運用是治療ADHD的基石之一,它不僅可以幫助ADHD 患兒改善癥狀,更能夠通過一些主題教育活動培養(yǎng)患兒的自尊心和積極性[15]。但實施線上教學(xué)之后,教學(xué)裝備混雜,課程組織模式單一,甚至?xí)性S多兒童由于教師技能的差距、父母支持不足或者家中缺乏必要的設(shè)備技術(shù)支持而無法學(xué)習(xí)[16]。由于線上教學(xué)的相關(guān)限制,孩子們可能會把線上教學(xué)當(dāng)作一個非正式的課堂,甚至是娛樂的方式,也由此造成諸多不良影響,使ADHD 患兒在接受線上教學(xué)過程中出現(xiàn)逆反心理、厭學(xué)等。即使在沒有特定困難的兒童中,線上教學(xué)也引起學(xué)習(xí)成績及效率的惡化,Engzell等人在荷蘭實施了8周的遠程教學(xué)后,應(yīng)用管控前后的全國考試,與前3年的成績進行對比,進而評估線上教學(xué)對學(xué)生學(xué)習(xí)成績的影響,結(jié)果顯示學(xué)生的學(xué)習(xí)成績較前3年下降了約3%[17]。Kellina等人對美國200名5～12 歲ADHD 患兒的調(diào)查中,通過2020年的教學(xué)進程及患兒的學(xué)識增長程度與2019年同年級的學(xué)識增長程度的比較,發(fā)現(xiàn)參與線上教學(xué)的學(xué)生在同等時間內(nèi)學(xué)識的增長與正常教學(xué)的學(xué)生不一致,相較于單詞的閱讀和拼寫,數(shù)學(xué)運算在線上教學(xué)中表現(xiàn)出的學(xué)識的增長較疫情前同年紀低,表明線上教學(xué)中數(shù)學(xué)運算受到影響更嚴重[18]。

4 互聯(lián)網(wǎng)使用時間增加

互聯(lián)網(wǎng)的使用會加劇患兒注意缺陷的癥狀,經(jīng)常參加體育活動和鍛煉則有助于患有ADHD 的兒童及青少年規(guī)范行為、改善認知,但疫情管控之下,兒童及青少年無法外出,而使用社交媒體、網(wǎng)絡(luò)游戲等電子設(shè)備的時間較前增加[19-20]。對上海市ADHD 患兒的研究表明在COVID-19 大流行期間,ADHD 患兒在視頻游戲和社交軟件上的時間較體育活動明顯更多,其中與女生花更多時間使用社交媒體不同的是,男生在電子游戲花費時間更多[8],這些差異可能與男女生對于網(wǎng)絡(luò)的需求不一致造成。家長填寫的兒童日常生活特點的研究報告稱,在疫情管控期間,ADHD 患兒注意力更差,外出更少,使用互聯(lián)網(wǎng)的時間較之前更多[14]。線上教學(xué)開展之后,使用電子設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的時間大大增多,有許多的研究提示疫情期間互聯(lián)網(wǎng)使用過度的問題[21],我國一項在6～18 歲兒童中開展的調(diào)查顯示,ADHD 患兒平均每天使用互聯(lián)網(wǎng)的人數(shù)較疫情之前翻了一倍[22]。2018年中學(xué)生網(wǎng)絡(luò)成癮檢出率為15.93%[23],而在疫情管控期間,網(wǎng)癮在中學(xué)流行率增加到24.4%[24]。雖無直接證據(jù)證明疫情前后ADHD 患兒網(wǎng)癮檢出率的差異,但目前已知,網(wǎng)絡(luò)成癮與ADHD 有顯著的相關(guān)性[25],ADHD 患兒使用互聯(lián)網(wǎng)時,較正常兒童更容易發(fā)展成為網(wǎng)癮[20]。

5 加劇ADHD 患兒的睡眠障礙

COVID-19的大流行帶來的變化打亂了兒童生物鐘,ADHD 患兒入睡時間及起床時間都較正常兒童晚[26]。O Bruni的研究發(fā)現(xiàn),疫情管控期間,晚上11點或更晚入睡的ADHD 患兒顯著增加,睡眠持續(xù)時間存在兩個相反的過程,與疫情前相比,ADHD 患兒報告的睡眠障礙明顯增加,主要包括入睡困難、睡前焦慮、夜間覺醒、噩夢和白天嗜睡[27]。土耳其一項與正常兒童的對照研究中,84.6%的ADHD 兒童的睡眠問題較疫情之前有中高程度的改變,而對照組僅有15.4%[28]。此外,根據(jù)睡眠覺醒時間可將睡眠障礙分為3 種類型:晚睡型、早起型、夜醒型[29],不同的時間型可以預(yù)測ADHD 患兒的情緒問題。Navarro-Soria 等人指出,患有ADHD 的晚睡型兒童較其他兩種類型表現(xiàn)出更明顯的多動及注意缺陷癥狀。將原本的校內(nèi)學(xué)習(xí)生活轉(zhuǎn)換成居家隔離的學(xué)習(xí)生活之后,患有ADHD 的晚睡型兒童相較其他兒童更容易受到創(chuàng)傷,他們存在入睡潛伏期延長、睡眠時間不足和夜間易醒等睡眠問題[30]。而睡眠時間不足會對認知過程、行為和情緒產(chǎn)生不利影響,睡眠障礙也會加劇ADHD 的癥狀或者成為某些共患疾病的原因。因此,對于晚睡型及晝夜節(jié)律失調(diào)型的ADHD 患兒,需要通過睡眠衛(wèi)生教育和心理干預(yù)等來緩解睡眠問題[28]。

6 對ADHD 患兒的積極作用

有研究證明,疫情管控對ADHD 患兒也有部分積極作用,線上教學(xué)開展以后,接觸學(xué)校內(nèi)的各種負面影響減少,ADHD 患兒遭受校園欺凌的可能性降低,自尊心得到增加,他們有更多的時間可以自由支配,與家人相處的時間也增多[7,13]。在一項研究中,有64%的ADHD 患兒父母稱,COVID-19期間的管控引起了孩子生活上的積極變化,能夠在沒有干擾的情況下在家學(xué)習(xí)[14]。疫情期間法國針對ADHD 患兒幸福感的研究報道稱,30.96%的兒童在父母看來各項表現(xiàn)及幸福感較疫情之前都有明顯提升[31]。另一項來自上海的研究顯示,30%至40%的ADHD 患兒父母報告稱他們孩子的睡眠和飲食在疫情管控期間均得到了改善[32]。在ADHD 的治療過程中,家和父母是很重要的一環(huán),加強親子交流可以緩解兒童和青少年的抑郁癥狀[33]。印度針對疫情管控期間992名ADHD 患兒情緒及行為的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),管控前后悲傷、無聊、失去樂趣、易怒、發(fā)脾氣、焦慮6種情緒狀態(tài)及語言和身體攻擊、爭吵、對抗、不安5種異常行為,與管控之前相比都有顯著的變化,其中管控前輕度的患兒在管控期間幾乎所有方面都明顯惡化,而中度和重度的ADHD 患者則表現(xiàn)出明顯的改善[34]。這與父母和患兒的互動方式、生長環(huán)境密切相關(guān),可能是由于行為較嚴重的患兒在管控期間受到父母更多的關(guān)注,對其不良情緒更加重視,家庭環(huán)境更加和諧有關(guān)。

7 小 結(jié)

為了應(yīng)對COVID-19給ADHD 患兒帶來的種種負面作用,家長、學(xué)校、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、衛(wèi)生政策等多方面都應(yīng)采取干預(yù)方案。對于ADHD 患兒的家長,要密切關(guān)注患兒的心理狀況,給予患兒更多的支持與幫助[35]。教師應(yīng)學(xué)習(xí)ADHD 相關(guān)知識,關(guān)心ADHD 相關(guān)兒童,探索更符合兒童實際的教學(xué)模式及更靈活的教學(xué)方法,幫助緩解兒童及青少年在線學(xué)習(xí)中遇到的困難。各個機構(gòu)也已經(jīng)引入或者實施遠程醫(yī)療和心理服務(wù),在世界各國,面對面服務(wù)已經(jīng)減少,通過遠程醫(yī)療提供服務(wù)已成為普遍現(xiàn)象[36-38],后續(xù)進一步的研究應(yīng)探討評估遠程干預(yù)是否可替代面對面干預(yù)。疫情期間,英國也出版了對ADHD 治療的專家共識,呼吁培訓(xùn)與ADHD 患者接觸的專業(yè)人士,增加資金、調(diào)試和監(jiān)測設(shè)備,以提高服務(wù)質(zhì)量,簡化衛(wèi)生服務(wù)之間的溝通,以幫助ADHD 患者獲得更好的治療[39]。

ADHD 是所有神經(jīng)發(fā)育障礙中共患病概率最高的疾病之一,70%至85%的兒童被診斷符合其他疾病的標準,超過50%的兒童患有3種或更多的共患病[40],但諸多共患病的表現(xiàn)與ADHD 本身的癥狀極易混淆,容易被人們忽略,因此仍然是一種未引起公眾注意的疾病。COVID-19對于ADHD 兒童的影響,多為復(fù)雜的,例如ADHD 引起睡眠障礙,睡眠障礙又會導(dǎo)致情緒的緊張、低落等,進一步會影響到兒童的執(zhí)行能力和學(xué)習(xí)能力,相反的,情緒的變化以及學(xué)習(xí)、執(zhí)行能力的下降又會加重ADHD 的癥狀,所以,ADHD 兒童如何應(yīng)對疫情帶來的影響,仍舊是需要更進一步討論的問題。

目前,仍不清楚COVID-19對ADHD 患兒影響的后續(xù)作用,需要做更久的臨床觀察,也未有研究說明感染新冠肺炎的ADHD 患兒預(yù)后如何,包括COVID-19 的變異體,與原株帶來的影響是否相同。有諸多研究論述了COVID-19 對ADHD 患兒的影響,但均未提及疫情之后ADHD 發(fā)病率的改變,需更多的流行病學(xué)研究。