精神病學視角下的死亡焦慮*(綜述)

帕麗扎提·木合塔爾 魏艷秋 胡 平△ 張 玲 楊曉凡

①中國人民大學心理學系(北京) 100872 ②天津商業(yè)大學法學院心理學系

大多數(shù)人可能會認為自己很少考慮死亡。然而,在無意識水平上,人們對日漸衰老、趨近生命終點的感知會引起死亡焦慮[1]。死亡焦慮問題在很長時間里屬于西方非主流心理學研究課題,并未引起學界足夠重視,缺乏以死亡焦慮為核心的理論。在研究之初,由于對死亡焦慮的認知并不深入,死亡焦慮常常與死亡恐懼、死亡擔憂等概念混用。直到20世紀80年代以后,恐懼管理理論的提出引發(fā)了人們對死亡焦慮的深入研究。

恐懼管理理論(Terror Management Theory,TMT)提出死亡焦慮源于人類的必死性意識和回避死亡本能這兩者之間的沖突所產生的存在困境。為了應對死亡焦慮,人類發(fā)展出維護世界觀、追求自尊兩種防御機制。防御機制對應的世界觀、自尊兩種焦慮緩沖器是TMT 實驗研究的焦點,研究者們用死亡提醒(Mortality Salience,MS)的方法將死亡焦慮操作具體化,驗證了MS能引發(fā)對死亡焦慮的防御性反應[2-3]。根據(jù)TMT,死亡焦慮不僅對人類認知、情緒和行為具有潛在影響,異常的死亡焦慮水平也是不同精神疾病的致病機制[4]。該理論開創(chuàng)性地提出眾多心理防御的根源是死亡焦慮。但受遺傳傾向、創(chuàng)傷經歷、壓力等因素的影響,死亡焦慮緩沖器并不總是能有效管理死亡焦慮[5]。當人類對死亡焦慮的心理防御失敗時,會出現(xiàn)精神疾患。

1 死亡焦慮的精神病學思考

死亡焦慮與精神疾病的相關性得到了很多研究的反復證明。例如,研究者在強迫癥障礙患者身上發(fā)現(xiàn)死亡焦慮水平與患者的住院頻率、用藥劑量呈正相關[6]。對焦慮譜系障礙的研究發(fā)現(xiàn),MS會使蜘蛛恐懼癥患者出現(xiàn)更嚴重的回避癥狀,也會導致社交焦慮患者分配更少的時間參加小組討論[7]。有關精神分裂癥患者死亡焦慮的研究證明了患者的死亡焦慮遠高于健康被試[8]。在抑郁障礙患者身上發(fā)現(xiàn)患者的死亡焦慮與癥狀嚴重程度之間存在相關,癥狀較重的患者會更多地考慮死亡[9]。另外,軀體癥狀障礙發(fā)展和維持的基本恐懼被視為是死亡焦慮,患者會輕易將軀體癥狀解釋為死亡的跡象,這些癥狀可能是與死亡焦慮相關的失落感的反映[10]。精神疾病患者的死亡焦慮緩沖器存在缺陷的研究結果有助于理解死亡作為全人類所面對的普遍心理困境,為何會對一部分人更有威脅性,并與精神疾病發(fā)生關聯(lián)。即精神疾病的發(fā)生可能與保護自身免受死亡問題困擾的焦慮緩沖器的障礙有關。

1.1 精神疾病與世界觀防御

世界觀是緩解死亡焦慮的核心防御機制,但功能障礙的世界觀無法通過防御反應來保護個體免受死亡焦慮的困擾。通過世界觀,人們建構出有意義、有秩序的龐大體系(如人類文明、國家、社會等),以此作為自我的超越來實現(xiàn)象征意義上的永生。世界觀防御表現(xiàn)為堅持自己的世界觀,對不同文化的人、習俗和意識形態(tài)的回避和貶損。功能缺陷的世界觀被證明無法平息死亡焦慮。例如,世界觀的核心信念受到沖擊被認為是創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)病機理[11]。研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后應激障礙患者的世界觀防御功能異常,在死亡提醒后,他們不會表現(xiàn)出認同內群體價值觀的世界觀防御反應,并比健康被試產生更高水平的死亡焦慮[12]。Simon發(fā)現(xiàn),如果抑郁被試在死亡提醒之后被允許捍衛(wèi)他們的世界觀,那么患者與健康被試在無意義感上的差異不再具有統(tǒng)計學意義[13]。因為死亡提醒后激發(fā)的世界觀防御機制可以增強抑郁障礙患者的生命意義感,繼而減輕患者的心理痛苦。另一項研究結果顯示,世界觀缺乏連貫性、統(tǒng)一性,或者認為自己無法達到世界觀價值標準的個體會通過酒精、藥物依賴等危害精神健康的行為降低自我意識來應對死亡焦慮[14]?？梢?個體的世界觀受損會導致更高水平的死亡焦慮并影響心理健康,而啟動世界觀防御有助于改善心理健康問題。

1.2 精神疾病與自尊防御

自尊是個體對自己是否達到文化的價值標準的一種內在評估,是基于特定世界觀的“不朽”感覺的反映[15]。自尊一方面具有死亡焦慮緩沖功能。自尊防御指的是個體傾向于提高自尊,以保證自身價值達到或超過所處的文化對個體期望的傾向[16]。Greenberg等發(fā)現(xiàn),自尊防御能降低死亡視頻誘發(fā)的焦慮情緒[17]。經過死亡啟動后的被試,會啟動自尊防御,其狀態(tài)自尊水平會顯著升高[16]。其次,自尊與精神疾病癥狀存在顯著關聯(lián)。自尊問題與抑郁障礙、人格障礙、精神分裂癥等多種精神疾病有關[18]。例如,一項縱向元分析顯示,低自尊可以顯著預測抑郁障礙的發(fā)生[19]。與高自尊個體相比,低自尊個體表現(xiàn)出更高水平的死亡焦慮,以及更明顯的負性情緒[20]。Young等同時探究了自尊、死亡焦慮與精神健康三者間的關系,發(fā)現(xiàn)自尊和死亡焦慮呈負相關,而自尊和精神健康呈正相關[21]。也有研究者通過實驗操作自尊和死亡焦慮水平,探究對心理健康的影響。發(fā)現(xiàn)自尊對死亡焦慮到消極情緒這一路徑有調節(jié)作用,即死亡焦慮能增加低自尊組被試的消極情緒,但對高自尊組被試沒有這種影響[22]。這些研究結果說明,自尊防御能夠減少死亡焦慮,同時自尊防御后的高自尊狀態(tài)對心理健康具有保護作用。

2 死亡焦慮的神經機制

2.1 死亡焦慮與注意神經網(wǎng)絡的關聯(lián)

死亡焦慮會引發(fā)特定的神經活動模式,其中第一類是對MS的短暫性反應,往往會激活與注意相關的腦區(qū)[23]。由于死亡與個體的生存緊密相關,與一般威脅信號一樣,MS首先會被突顯腦網(wǎng)絡(Salience Network,SN)監(jiān)測到。當刺激具有潛在威脅時,SN 的核心結構杏仁核尤其易被激活[24]。研究發(fā)現(xiàn),相比于回答“疼痛與否”,被試在回答“是否恐懼死亡”的問題時杏仁核會有更強烈的激活[25]。SN 的另一個功能區(qū)是涉及沖突監(jiān)測、執(zhí)行控制等心理功能的前扣帶皮層(Anterior Cingulate Cortex,ACC)[26]。ACC對死亡提醒的反應比對控制條件的反應更強[25,27]。由于死亡提醒會威脅生存的基本需求[28-29],ACC的激活可能是生存本能與生命有限性之間的沖突監(jiān)測的結果[26,30]。因此ACC 活動表征的是在防御反應發(fā)生之前大腦對MS的早期監(jiān)控反應。研究者用近紅外腦功能成像的方法記錄死亡提醒后被試的腦區(qū)活動,發(fā)現(xiàn)右側腹外側前額葉(Ventrolateral Prefrontal Cortex,VLPFC)的活動增加,且與ACC共同作用,促進或抑制杏仁核的活動,而這一過程是自動、不需要認知資源的。右側VLPFC 常被認為是行為反應之前,參與情緒調節(jié)或抑制的腦區(qū)。因此右側VLPFC 的激活也是對MS的即時反應[31]。以上瞬時神經活動結果是適用于威脅類信號的一般性結果,反映對死亡信號早期的注意加工。

但目前關于死亡焦慮的神經科學證據(jù)有限,一些研究顯示死亡焦慮也可能會激活不同于一般威脅信號的特定的神經元。因此,還未能完全分離出表征死亡焦慮本身的瞬時神經活動。

2.2 世界觀防御相關的神經活動

與死亡焦慮相關的第二類腦活動是由防御反應引起的持續(xù)的神經活動。一項研究以被試對象征著侵犯美國的圖片的反應作為世界觀防御的指標,發(fā)現(xiàn)MS使被試的右額葉更加活躍,并且其激活程度與對這些圖片刺激的眨眼驚嚇反應有關,但與其他負性圖片無關[32]。大腦右側偏側化神經活動被認為與行為抑制系統(tǒng)有關,Agroskin等發(fā)現(xiàn)右額葉能夠正向預測死亡提醒后的世界觀防御反應[33],這說明世界觀防御具有一定的回避性質。

然而,并不是所有針對MS的世界觀防御都是由回避動機所驅動的。Graupmann等通過操作圖片屬性探究了世界觀防御的神經機制,發(fā)現(xiàn)相比于無意義圖片,世界觀防御的圖片會引發(fā)左側VLPFC更強的激活[34]。左側VLPFC 與抽象、象征性的心理活動有關[35],分類、同化和符號加工等與世界觀防御有關的心理活動都需要左側VLPFC 的參與[36-37]。因此,死亡焦慮也可能會通過左側VLPFC 的功能引起認知加工層面的世界觀防御。這些研究結果表明右額葉、左側VLPFC 的神經活動反映世界觀防御潛在機制,其中前者更多關聯(lián)如回避等行為層面的世界觀防御,而后者反映認知層面的世界觀防御。

2.3 自尊防御相關的神經活動

Kosloff等用腦電證明了自尊防御與錯誤相關負電位(Error Related Negativity,ERN)有關[32]。他們發(fā)現(xiàn)死亡啟動組被試在自尊相關任務失敗時會產生更高振幅的ERN,并且更高的ERN 波幅能夠預測隨后更好的任務表現(xiàn),這種對自尊的行為補償與被試死亡焦慮水平的降低有關,因此可以視其為減少死亡焦慮的自尊防御反應[32]。此外,核磁相關研究表明,腦島(Insular Codex)是參與死亡焦慮后自尊防御機制的重要腦區(qū)[33]。死亡焦慮引起的腦島活動的變化與被試的自尊有關[38-39]:低自尊的被試表現(xiàn)出更明顯的腦島活動[27]。在Eisenberger等的研究中,腦島的活躍程度與自尊下降呈正相關,說明腦島活動增加與自尊防御缺陷有關[40]。腦島還被認為是加工自我意識的重要腦區(qū),與自我內在感知有關[41]。Guan等結合自我面孔識別范式和核磁技術發(fā)現(xiàn)高自尊被試會通過抑制腦島活動來減少MS后對自我的關注[42]。研究者認為死亡提醒后腦島活動減少的心理意義是自我意識的減弱,即將注意從內在情感和身體感覺中轉移,從而減輕死亡信號對自我的負面影響。意識降低的狀態(tài)能夠解釋自尊為何是死亡焦慮的保護因素:死亡提醒后高自尊個體腦島活動可能會即時減弱并進入自我意識隔離狀態(tài),這種自我抽離有助于個體更少接觸死亡意識。因此,自尊可能通過減少腦島活動降低自我意識來防御死亡焦慮[38,43]。

自尊緩解死亡焦慮的另外一種途徑是平息死亡提醒后的情緒反應。該過程涉及雙側VLPFC、內側眶額葉皮質(Medial Orbitofrontal Cortex,MFC)、杏仁核等腦區(qū)的神經活動。在探尋自尊調節(jié)死亡焦慮的情緒緩沖機制中發(fā)現(xiàn),死亡焦慮增加低自尊被試雙側VLPFC 和內側MFC 活動[44],這兩個部位都是情緒調節(jié)的腦區(qū)[45]。因此,相關神經活動可能反映的是低自尊被試在被死亡提醒時更加努力調節(jié)消極情緒的狀態(tài)。在Yanagisawa等的研究中,高自尊被試在死亡提醒后,其情緒調節(jié)有關的VLPFC與杏仁核之間聯(lián)系更穩(wěn)健[46]。這暗示,相比于低自尊被試,高自尊被試在死亡提醒后能夠更加快速有效地對死亡焦慮進行調節(jié),其情緒調節(jié)機制更加成熟[47]。

3 死亡焦慮緩沖系統(tǒng)的心理治療

無效的死亡焦慮緩沖系統(tǒng)是精神疾病發(fā)生的深層次誘因,為了讓患者的精神健康得到長期改善,走出癥狀循環(huán)復發(fā)的“旋轉門”,需要實施以死亡焦慮為重點的干預措施[48]。因此,心理治療應該更加注重修復和強化死亡焦慮緩沖系統(tǒng)的功能,幫助來訪者樹立更具適應性的世界觀和提高自尊。

3.1 世界觀修復心理治療

Strachan首次從TMT 視角提出將世界觀治療納入精神疾病患者的治療計劃[17]。Ganesh等突破傳統(tǒng)方法探索心理治療的局限,創(chuàng)新性地使用網(wǎng)絡分析法建立反射性自催化食物生成模型(Reflexively Autocatalytic Foodset-derive,RAF)。該模型驗證了心理治療是通過轉變來訪者的世界觀起效的。世界觀的轉變包括挑戰(zhàn)來訪者對生活事件的消極歸因、提供與令來訪者痛苦的信念相反的直接證據(jù)、利用自我暴露淡化來訪者的消極信念、以及強化以上策略使其融入來訪者認知網(wǎng)絡4 種不同方式[49]。Maschi等建議使用認知行為療法修復精神疾病患者的世界觀[14]。根據(jù)認知行為療法,個體的認知信念系統(tǒng)對身心健康有影響。例如,健康的世界觀不僅可以促進受試者的主觀幸福感和心理復原力,也有助于長壽的健康行為的養(yǎng)成[50]。因此,未來可以采用認知行為療法有針對性地對某種世界觀進行干預。

3.2 自尊心理治療

改變自尊是人本主義心理治療的關鍵目標,治療師的積極關注和評價可以提升來訪者的自尊。另外,認知行為療法也涉及對低自尊的干預,例如,幫助來訪者糾正消極的自我認知。Mruk基于人本主義療法和認知行為療法創(chuàng)建了高度結構化的自尊干預計劃[51]。Mruk自尊計劃的重點是通過能力和價值感的結合來增強自尊。他認為,自尊是能力和價值感兩因素相互作用的結果。因此,鼓勵來訪者實現(xiàn)行為目標,以提高他們的能力和價值感。Bartoletti發(fā)現(xiàn)在實施自尊治療計劃后,治療組自尊水平比對照組有更大的增加,并且精神疾病癥狀有所減輕[52]。因此,未來可以首選該方法作為自尊的干預手段。

4 總結與展望

綜上,死亡焦慮關聯(lián)著許多精神疾病的發(fā)展和維持,死亡焦慮緩沖系統(tǒng)障礙可能是精神疾病發(fā)生的心理機制。加深對死亡焦慮的認識有助于進一步理解精神疾病的全貌、啟發(fā)新的干預思路。將死亡焦慮放到心理病理模型的重要位置有望為精神疾病的早期評估和根治性治療提供全新突破,也能更新對于精神疾病機制的認識,未來研究可以從以下方向進行探索。

第一,TMT 理論發(fā)展較成熟,未來可以基于此開展死亡教育。另外,因文化的影響,中國人有獨特的生死觀,但TMT 還未闡明理論自身所適用的文化環(huán)境。中國學者在未來可以基于本土觀念提出獨到的理論分析和見解。

第二,TMT 的神經科學研究仍處于起步階段,分離表征死亡焦慮本身的神經活動需要進行更多探索,未來可以探究死亡焦慮相關神經活動是否能作為精神疾病癥狀的預測指標,進一步深化研究不同防御反應的神經機制。其次,當前大部分研究主要考察了健康群體對死亡焦慮加工的神經機制,未來可擴展做更多臨床神經科學研究。

第三,目前研究者已經開始利用神經反饋的方法,訓練精神疾病患者通過主動調節(jié)情緒加工有關腦區(qū)的神經活動來改善情緒體驗[53]。未來可能基于死亡焦慮相關的神經活動,發(fā)展出更有效干預死亡焦慮的措施。最后,干預過程中也不應該忽視與死亡焦慮有關的社區(qū)安全、貧困等社會環(huán)境因素,治療師可以引導來訪者改善生存條件來減少外部風險因素對心理健康的消極影響。