皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對足部軟組織缺損患者皮瓣成活率的影響

馬廣輝 王松俠 岳龍

（1. 漯河醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科，河南 漯河 462300；2. 漯河市第六人民醫(yī)院心電圖室，河南漯河 462300）

由于足部皮膚較薄，血液循環(huán)較差，創(chuàng)傷后容易造成足踝損傷，皮膚壞死，皮下深層組織肌腱以及骨外露，如果不及時處理，后期嚴(yán)重者可能出現(xiàn)仰趾、功能障礙等[1]。目前臨床上，足部軟組織缺損常規(guī)治療方式為皮瓣移植聯(lián)合加壓包扎，對促進(jìn)傷口組織再生及對創(chuàng)面進(jìn)行植皮覆蓋而獲得顯著效果，但由于軟組織血液循環(huán)差或骨外露，在治療后皮瓣存活率較低，對足部軟組織修復(fù)治療中應(yīng)起到保護(hù)性以及耐磨損作用，因此皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓引流尤為重要[2,3]?，F(xiàn)臨床上，為治療皮膚軟組織缺損，以廣泛利用負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行結(jié)合性治療，可避免細(xì)菌侵入傷口，對細(xì)菌繁殖以及增長有效抑制，可一定程度上減少皮瓣壞死、感染等相關(guān)并發(fā)癥，為皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造條件，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。

本文目的在于探討負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植在足部軟組織修復(fù)中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月我院收治的64例足部軟組織缺損患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為足部軟組織缺損并伴肌腱外露或骨外露者[5]；皮膚軟組織缺損范圍4 cm × 6 cm～5 cm× 9 cm；臨床資料完整；配合臨床檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響愈后的疾?。ㄈ缣悄虿?、腫瘤等）者；具有凝血功能障礙者；有手術(shù)禁忌癥患者；伴有自身感染性、免疫性疾病者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組男19例，女13例；年齡19～68歲，平均35.26±6.56歲；受傷原因：碾壓傷13例，擠壓傷11例，機(jī)器傷8例；損傷部位：前足部12例，足踝及跟部20例。觀察組男18例，女14例；年齡19～69歲，平均36.46±5.74歲；受傷原因：碾壓傷14例，擠壓傷10例，機(jī)器傷8例；損傷部位：前足部13例，足踝及跟部19例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前，均完善術(shù)前準(zhǔn)備，在麻醉下對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，并依次利用H2O2和NaCl或碘伏和NaCl對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗3次。盡可能對功能組織進(jìn)行保護(hù)，單純性骨折進(jìn)行固定，同時損傷的神經(jīng)血管組織應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后早期利用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

對照組采取常規(guī)皮瓣移植，創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，在觀察創(chuàng)傷大小以及形狀的前提下對移植皮瓣進(jìn)行選擇。① 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管瓣：以外踝上5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以外踝、腘窩、跟腱中點(diǎn)為皮瓣中線，肌膜為解剖面，根據(jù)創(chuàng)傷大小取皮瓣面積。如果其創(chuàng)面＜10 cm者可直接進(jìn)行縫合，可利用中厚皮片將縫合后的創(chuàng)區(qū)進(jìn)行抑制覆蓋。②隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣中心點(diǎn)為小腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈隱神經(jīng)，旋轉(zhuǎn)為內(nèi)踝上3～7 cm處，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)脛骨內(nèi)踝，之后將筋膜表面解剖，皮瓣面積根據(jù)創(chuàng)面決定。③股前外側(cè)皮瓣移植：以髂前上棘至髕骨上緣外為中軸線，從外緣切開，將皮瓣深筋與皮膚間斷進(jìn)行固定縫合，再利用置于皮瓣內(nèi)側(cè)的第一肌皮動脈穿支進(jìn)行保護(hù)。隨后切開皮瓣蒂部，沿以找到的股外側(cè)動脈降支解剖達(dá)肌皮動脈穿支。游離皮瓣，觀察血液循環(huán)情況后且斷蒂部移植于創(chuàng)區(qū)，吻合創(chuàng)緣。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取負(fù)壓封閉引流，①清創(chuàng)治療。術(shù)前清理創(chuàng)區(qū)，并消毒創(chuàng)面及周圍皮膚。②沿創(chuàng)面邊緣進(jìn)行擴(kuò)瘡處理。去除邊緣老化的水腫肉芽、肌腱、碎骨，并利用鹽水、雙氧水沖洗創(chuàng)面。③負(fù)壓封閉引流。根據(jù)創(chuàng)面大小，采用多孔性海綿狀互創(chuàng)材料，對創(chuàng)口進(jìn)行縫合固定，隨后可使用生物膜對創(chuàng)口進(jìn)行封閉覆蓋。連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓值在80～120 mmHg，予以負(fù)壓持續(xù)吸引，并對引流管裝置進(jìn)行管理，每日利用適量NaCl沖洗引流管，并檢查引流管通暢情況，如果出現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時將負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行更換，并保持持續(xù)負(fù)壓引流4～7d，在負(fù)壓引流裝置拆除后應(yīng)及時對創(chuàng)面情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如創(chuàng)面新鮮則可進(jìn)行皮瓣移植，反之，則需對創(chuàng)面再次進(jìn)行負(fù)壓引流。并對符合皮瓣移植條件者，對創(chuàng)區(qū)再次進(jìn)行清創(chuàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮瓣成活率[6]

觀察患者皮瓣成活率，基于Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)制定的皮瓣成活率及評價標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣成活率＞95%，且創(chuàng)面完全愈合為優(yōu)；皮瓣成活率80%～95%，且創(chuàng)面愈合較好為良；皮瓣成活率＜80%，且創(chuàng)面未完全愈合為差；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.2 創(chuàng)面恢復(fù)情況

記錄患者創(chuàng)面恢復(fù)情況，包括：換藥次數(shù)、愈合時間、創(chuàng)面恢復(fù)程度。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、感染、愈后延遲和骨髓炎。

1.3.4 感覺功能恢復(fù)程度[7]

對術(shù)后患者半年后進(jìn)行隨訪，觀察感覺功能恢復(fù)情況，S0：感覺功能仍有缺陷，毫無起色；S1：感覺功能得到改善；S2：痛覺、感覺、淺觸覺功能有所改善；S3：痛覺、感覺、淺觸覺功能顯著改善；S3+：均具備準(zhǔn)確定位以及分辨能力；S4：功能恢復(fù)較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)選用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者皮瓣存活率情況

觀察組皮瓣存活優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者皮瓣存活率情況（例（%），n=32）

2.2 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較

觀察組創(chuàng)面恢復(fù)程度、愈合時間均比對照組高，換藥次數(shù)均明顯低于對照組（P＜0.05）。

見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較（±SD，n=32）

表2 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較（±SD，n=32）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 換藥次數(shù)(次·d-1) 創(chuàng)面恢復(fù)程度(%) 愈合時間(d)對照組 6.41±2.47 9.26±2.16 28.16±3.42觀察組 4.25±1.52* 11.65±2.74* 21.54±3.15*

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%），n=32）

2.4 比較兩組患者感覺功能恢復(fù)水平

隨訪半年后，觀察組患者感覺功能恢復(fù)改善情況占比明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組患者感覺功能恢復(fù)水平（例（%），n=32）

3 討論

從足部解剖結(jié)構(gòu)觀察，足部皮下組織較少，如果足部出現(xiàn)擠壓、砸傷等意外情況發(fā)生，極易對軟組織造成損傷[8]，且易出現(xiàn)感染，若對患側(cè)肢體不及時干預(yù)，遠(yuǎn)期有可能出現(xiàn)功能障礙，甚至需要截肢[9]?，F(xiàn)臨床上，皮瓣移植為常見的治療方式，但由于早期皮膚軟組織壞死邊界不清晰，而強(qiáng)行對創(chuàng)面進(jìn)行皮瓣修復(fù)，很可能影響患肢功能恢復(fù)，亦或是軟組織缺損處清創(chuàng)不徹底，失去皮膚軟組織覆蓋，易致細(xì)菌繁殖，從而導(dǎo)致皮瓣難以存活[10]，除此之外，其手術(shù)難度的增加，由于足部損傷常伴有肌腱和骨質(zhì)暴露以及合并神經(jīng)血管損傷，若處理不當(dāng)，易出現(xiàn)皮瓣壞死。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的原理在利用醫(yī)用半透膜對覆蓋周圍無損傷皮膚，之后將負(fù)壓引流管進(jìn)行連接，將創(chuàng)面壞死組織徹底吸出，并為皮瓣移植創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造良好的條件[11,12]。

本研究結(jié)果顯示患者皮瓣成活率及患者功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組，說明皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流提高患者皮瓣成活率及改善肢體功能。究其原因經(jīng)過皮瓣移植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流治療，使足部創(chuàng)面得到有效清潔，并有效改善創(chuàng)面微小血管血液循環(huán)，增加組織供氧，有效改善局部血運(yùn)情況，其持續(xù)高壓吸引可幫助健康的肉芽組織覆蓋創(chuàng)傷表面，促使肉芽組織生長，從而有利于新生血管以及神經(jīng)的生長和皮瓣成活均具有促進(jìn)作用，進(jìn)一步促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間及恢復(fù)程度均優(yōu)于對照組，這與陸永攀的研究結(jié)果一致[15]，均說明皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流有利于足部軟組織缺損患者創(chuàng)面快速恢復(fù)。其主要原因在于封閉負(fù)壓引流可促進(jìn)創(chuàng)面纖維細(xì)胞溶解，同時進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，清除壞死組織，使膠原組織快速形成，阻止膠原蛋白迅速丟失，加快創(chuàng)面愈合，從而促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，恢復(fù)創(chuàng)面血液循環(huán)，提高創(chuàng)面恢復(fù)程度[16]。除此之外，觀察組換藥次數(shù)及術(shù)后感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥均比對照組低，說明皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流不僅并發(fā)癥發(fā)生情況相對減少，還可以更好的改善患者臨床癥狀。由于在進(jìn)行封閉式負(fù)壓引流時使用的半透膜，可以有效阻止細(xì)菌侵入組織而造成感染，且連接封閉引流裝置后，通過引流管利用H2O2、NaCl及碘伏對創(chuàng)面進(jìn)行消毒，實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)面徹底清潔，同時引流設(shè)備能不斷將創(chuàng)面滲出液、壞死組織、細(xì)菌等吸出，并將引流區(qū)與外界進(jìn)行隔離，避免了外界污染以及交叉感染，并減少換藥次數(shù)，為皮瓣移植提供良好的基礎(chǔ)，提高臨床療效，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，與林洪明研究結(jié)果一致[17]，同時應(yīng)對負(fù)壓封閉引流進(jìn)行嚴(yán)密觀察，避免因引流管堵塞對負(fù)壓產(chǎn)生影響，而導(dǎo)致滲出物從創(chuàng)面滲術(shù)，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生，使治療順利進(jìn)行。

綜上所述，皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對足部軟組織缺損患者進(jìn)行治療可顯著提高患肢感覺功能恢復(fù)，使創(chuàng)面快速有效愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，減少換藥次數(shù)，同時有效提高皮瓣存活率，為臨床研究提供理論依據(jù)，可值得廣泛利用，但本研究仍然存在研究樣本過少且觀察時間過短等問題，需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間繼續(xù)深入研究。