基于核心勝任力的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案的構(gòu)建

王勤燕，胡家杰，錢條娣，繆 達(dá)，黃敏敏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，以及消化內(nèi)鏡下各種新技術(shù)和新設(shè)備的出現(xiàn)，對消化內(nèi)鏡護(hù)士綜合能力的要求日益提高[1]。?？谱o(hù)士的發(fā)展一定程度上緩解了醫(yī)療需求日益增加的壓力[2]。多項研究[3-4]指出，應(yīng)對消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化培養(yǎng)，以提高消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士的綜合能力，提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士的培養(yǎng)要以崗位需求為導(dǎo)向,以核心能力為框架，突出專業(yè)能力，提升護(hù)理質(zhì)量與綜合能力[5]。護(hù)理核心勝任力為個體具有一系列的專業(yè)知識、專業(yè)技能、人格特質(zhì)及潛在的、深層次的特征，從而準(zhǔn)確而有效的完成護(hù)理任務(wù)[6-7]。勝任力冰山模型將個體的特征分為外顯勝任特征(知識、技能)和內(nèi)隱勝任特征(社會角色、特質(zhì)與動機(jī)等)兩部分[8]。目前國外對消化內(nèi)鏡專科護(hù)士的培養(yǎng)方案較完善、內(nèi)容較全面，而我國對消化內(nèi)鏡專科護(hù)士的培訓(xùn)方案尚未統(tǒng)一，因此，迫切需要探索和構(gòu)建基于核心能力的培養(yǎng)方案。本研究以冰山模型為載體的核心勝任力作為指導(dǎo)原則，通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談和德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案，為我國消化內(nèi)鏡專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成，包括1名消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長、1名消化內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名消化內(nèi)鏡護(hù)理?？谱o(hù)士、2名消化內(nèi)鏡護(hù)理骨干、1名消化內(nèi)鏡護(hù)理研究生，均具有消化內(nèi)鏡治療和護(hù)理的科研經(jīng)驗。研究小組的主要任務(wù)為進(jìn)行文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談并確定咨詢專家，編制、發(fā)放并回收專家咨詢問卷，對專家意見和咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、分析和修訂。

1.2 初步擬訂消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案

1.2.1文獻(xiàn)研究

由2名研究小組成員依據(jù)護(hù)理核心勝任力和冰山模型為框架，采取自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed、MEDLINE、OVID、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士實踐培訓(xùn)的相關(guān)書籍、文獻(xiàn)。研究小組成員反復(fù)討論后初步構(gòu)建文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案框架。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，采用目的抽樣法，選擇消化內(nèi)鏡科主任、護(hù)士、消化內(nèi)科?？漆t(yī)生及護(hù)理管理者共15人進(jìn)行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對象納入標(biāo)準(zhǔn)：具有5年及以上消化內(nèi)鏡診療及護(hù)理經(jīng)驗，具有中級及以上職稱；熟悉消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士相關(guān)內(nèi)容；具有良好的語言組織與溝通能力；訪談對象知情同意，且自愿參與本研究。由2名研究小組成員于2021年8月至10月對訪談對象進(jìn)行訪談。訪談開始前向訪談對象介紹本研究的目的，并遵循自愿、保密和尊重的原則。訪談時間為30～45 min，每次訪談結(jié)束由訪談?wù)呒皶r匯總整理訪談內(nèi)容。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核并同意(批件號：邵逸夫醫(yī)院倫審2022研第0085號)。

1.2.3擬訂消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案初稿

研究小組結(jié)合核心勝任力框架、文獻(xiàn)回顧構(gòu)建的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案框架以及半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，按照專業(yè)性、重要性原則，經(jīng)過3輪討論后初步擬訂消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案初稿，包括4項一級指標(biāo)、9項二級指標(biāo)、48項三級指標(biāo)。

1.3 編制專家咨詢問卷

結(jié)合消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案初稿，自行設(shè)計專家咨詢問卷，包括4個部分。致專家信:內(nèi)容包括向?qū)＜医榻B本研究的背景、研究目的與意義、基于核心勝任力的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案初稿內(nèi)容。專家基本情況調(diào)查表：內(nèi)容包括年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、聯(lián)系電話等。消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案專家意見咨詢表：包括消化內(nèi)鏡專科護(hù)士培養(yǎng)方案初稿；指標(biāo)的重要性及可行性，采用Likert 5級評分法(1～5分，得分越高越重要/可行)，此外還包括“指標(biāo)修改意見”和“增加指標(biāo)”。專家權(quán)威程度自評表：包括專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度，分為很熟悉、比較熟悉、熟悉、不熟悉、很不熟悉(分別賦分1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)；專家選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)包括工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺4個維度，判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度分為大、中、小，分別賦分為工作經(jīng)驗(0.50、0.40、0.30)、理論分析(0.30、0.20、0.10)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.10、0.10、0.05)、直觀感覺(0.10、0.10、0.05)。

1.4 選擇咨詢專家

遵循專家權(quán)威性和代表性原則，利用現(xiàn)有專家資源，選取浙江省、上海市等地三級甲等綜合性醫(yī)院的消化內(nèi)鏡護(hù)理管理、消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)和護(hù)理臨床實踐方向的專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級及以上技術(shù)職稱；具有5年以上該專業(yè)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗。所有專家均知情同意。符合遴選標(biāo)準(zhǔn)的專家15人，男6人、女9人；年齡36～60歲，平均(46.07±6.96)歲；工作年限6～37年，平均(23.55±10.06)年；本科8人(53.33%)，碩士研究生3人(20.00%)，博士研究生4人(26.67%)；中級職稱1人(6.67%)，高級職稱14人(93.33%)；消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)臨床實踐專家4人(26.67%)，護(hù)理管理領(lǐng)域?qū)＜?人(6.67%)，消化內(nèi)科護(hù)理臨床實踐專家10人(66.67%)；消化內(nèi)鏡科主任及副主任各2人(26.67%)，護(hù)理部副主任1人(6.67%)，護(hù)士長10人(66.67%)。

1.5 實施專家咨詢

2021年11月至12月，研究小組成員采用電子郵件的方式發(fā)放和回收咨詢問卷。根據(jù)每輪咨詢結(jié)果的一致性決定是否進(jìn)行下一輪咨詢。本研究共進(jìn)行了2輪專家咨詢，每輪專家咨詢間隔2～3周。第一輪專家咨詢結(jié)束后，結(jié)合專家意見和統(tǒng)計結(jié)果篩選指標(biāo)，進(jìn)行修改、刪減和補(bǔ)充，形成第二輪專家咨詢問卷，以同樣的方式再次發(fā)送給咨詢專家。指標(biāo)篩選均遵循滿足重要性賦值均數(shù)≥3.5分及變異系數(shù)≤0.25的篩選原則，并充分考慮專家提出的修改意見。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度和權(quán)威程度

本研究2輪咨詢均發(fā)放15份問卷，回收15份有效問卷，問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性高。本研究2輪專家咨詢判斷依據(jù)分別為0.947、0.960，熟悉程度分別為0.893、0.920，Cr分別為0.920、0.940，說明專家的權(quán)威程度較高。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2輪咨詢結(jié)果顯示，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及三級指標(biāo)重要性及可行性賦值平均分均>3.5分，變異系數(shù)均<0.25(變異系數(shù)第一輪0.05～0.20，第二輪 0.05～0.14)。兩輪專家意見肯德爾協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家咨詢結(jié)果

第一輪專家咨詢中，共有9位專家提出意見。經(jīng)研究小組集體討論，根據(jù)專家的建議，修改6項二級指標(biāo)的文字描述，增加二級指標(biāo)“溝通能力”“管理能力”“評判性思維能力”及其三級指標(biāo)(11項)。將三級指標(biāo)“臨床帶教老師：……內(nèi)鏡護(hù)理實踐經(jīng)驗5年及以上”修改為“臨床帶教老師：……內(nèi)鏡護(hù)理實踐經(jīng)驗6年及以上，獨立進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)配合100例以上”,三級指標(biāo)“能運用工具閱讀英文文獻(xiàn)”修改為“英語四級及以上，能運用工具閱讀英文文獻(xiàn)”；增加三級指標(biāo)“科研授課教師：同時具備全日制碩士及以上學(xué)歷、循證護(hù)理方向、以第一作者或通信作者在核心期刊上發(fā)表論文2篇及以上”“共聚焦消化內(nèi)鏡檢查的護(hù)理配合與注意事項”“消化內(nèi)鏡常用藥物及使用方法”“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識”“醫(yī)學(xué)人文知識”；將三級指標(biāo)“消化內(nèi)鏡護(hù)理帶教的技巧與方法”和“消化內(nèi)鏡護(hù)理帶教效果的評價”合并為“消化內(nèi)鏡護(hù)理帶教的技巧、方法及效果評價”。修改后的方案經(jīng)過第二輪專家咨詢后，專家對培養(yǎng)方案的內(nèi)容沒有提出相關(guān)意見，所有指標(biāo)均滿足統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，專家意見趨向一致，最終確定包括4項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)、63項三級指標(biāo)的消化內(nèi)鏡專科護(hù)士培養(yǎng)方案，見表2。

表2 基于核心能力的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案指標(biāo)重要性和可行性評分及變異系數(shù)

表2(續(xù))

表2(續(xù))

3 討論

3.1 構(gòu)建消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案體系具有重要意義

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[10]指出，?？谱o(hù)士的培訓(xùn)將是未來護(hù)理工作的重點，著重以崗位角色和勝任力為導(dǎo)向，不僅增強(qiáng)?？谱o(hù)士的理論基礎(chǔ)知識，突出專業(yè)涵養(yǎng)，還注重實踐能力的培養(yǎng)與發(fā)展，以適應(yīng)新時代下臨床護(hù)理的發(fā)展。勝任力模型旨在為臨床護(hù)士在復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)中如何實踐護(hù)理、溝通、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)作和提供最高質(zhì)量的護(hù)理提供一個框架[11]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些消化系統(tǒng)的疾病逐漸被消化內(nèi)鏡下的操作技術(shù)所診斷與治療，規(guī)范的操作流程與檢查的高質(zhì)量是全球內(nèi)鏡中心關(guān)注的重點，因此，對消化內(nèi)鏡的醫(yī)生與護(hù)士的要求也日益增高[12]。由于早期對內(nèi)鏡護(hù)理培訓(xùn)核心目標(biāo)選擇上的不一致，導(dǎo)致各地內(nèi)鏡護(hù)理培訓(xùn)的質(zhì)量參差不齊，這在一定程度上制約著內(nèi)鏡護(hù)理人員整體水平的提高，因此，建立系統(tǒng)的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案具有重要理論與臨床指導(dǎo)意義。本研究基于核心勝任力構(gòu)建的消化內(nèi)鏡專科護(hù)士培養(yǎng)方案，涵蓋明確的培養(yǎng)準(zhǔn)入條件、具體的培養(yǎng)方式、全面的培養(yǎng)內(nèi)容與科學(xué)的考核方式，可為今后消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)，并有效提高消化內(nèi)鏡專科護(hù)士的核心勝任力，更好地滿足大眾健康服務(wù)需求。

3.2 基于核心勝任力的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士臨床培養(yǎng)方案具有科學(xué)性

本研究共選擇了15名專家進(jìn)行2輪咨詢。從參與咨詢專家的專業(yè)領(lǐng)域構(gòu)成來看，包括了消化內(nèi)鏡護(hù)理管理、消化內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)和護(hù)理臨床實踐等方向的醫(yī)學(xué)及護(hù)理專家，其中高級職稱者占93.33%(14人)，可見本研究選取專家均具有豐富的醫(yī)學(xué)和護(hù)理臨床經(jīng)驗，對消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士的核心勝任力有著全面的理解和獨到的見解，可從臨床實踐及管理上給予本方案科學(xué)的建議與指導(dǎo)。2輪專家咨詢的問卷有效回收率均為100%，提出修改意見的專家占60%(9人)，說明本研究的專家積極系數(shù)較高。專家權(quán)威性對培養(yǎng)方案的科學(xué)性和可靠性有很大的影響，本研究2輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.920、0.940，均大于0.8，說明本研究咨詢的專家具有較高的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果的可靠性提供了保證[9]。在專家意見集中程度方面，在本研究2輪咨詢中，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的重要性和可行性評分平均分均>3.5，因此，專家的意見集中程度較高。另外，本研究中，第一輪咨詢指標(biāo)變異系數(shù)波動在0.05～0.20，均<0.25，W值波動在0.487～0.776，經(jīng)x2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。第二輪咨詢指標(biāo)的變異系數(shù)波動在0.05～0.14，均<0.25，W值波動在0.213～0.474，經(jīng)x2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。因此，本研究構(gòu)建的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案指標(biāo)具有可靠性，可為國內(nèi)消化內(nèi)鏡中心培訓(xùn)專科護(hù)士提供參考與依據(jù)。

3.3 消化內(nèi)鏡專科護(hù)士培養(yǎng)方案內(nèi)容分析

本研究借鑒國內(nèi)外消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，基于勝任力冰山模型，以培養(yǎng)具備高級實踐能力的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士為目標(biāo)，在文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)訪談、專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建了消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案，最終確定了包括準(zhǔn)入條件、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)內(nèi)容、考核評價4大模塊。嚴(yán)格的參培人員和帶教老師資質(zhì)是決定?？谱o(hù)士質(zhì)量的重要前提條件[13]，在此基礎(chǔ)上，本研究分別制訂了護(hù)士學(xué)員及相關(guān)帶教教師的入選標(biāo)準(zhǔn)，不僅對學(xué)員臨床經(jīng)驗做了年份限定，還針對英文水平設(shè)置門檻，這是順利閱讀英文文獻(xiàn)，進(jìn)行護(hù)理科研的基礎(chǔ)。培養(yǎng)方式通過理論聯(lián)合實踐培訓(xùn)的方式，主要以線下為主，但在互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展的前提下，互聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn)教學(xué)模式成為未來的教學(xué)趨勢，由于基于互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)培訓(xùn)收到多種因素影響，今后可通過精心設(shè)計、機(jī)構(gòu)間合作共同探索混合式教學(xué)模式[14]。本方案形成的培養(yǎng)內(nèi)容主要包括外顯勝任力(專業(yè)理論知識、專科操作技能)和內(nèi)隱勝任力(教學(xué)與科研創(chuàng)新能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、管理能力、評判性思維能力)等核心課程。扎實的理論知識和精湛的操作技能是基礎(chǔ)，?？谱o(hù)士還應(yīng)具備教學(xué)與科研創(chuàng)新能力，這是開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)的目的與核心之一。此外，?？谱o(hù)士應(yīng)在完成日常工作的基礎(chǔ)上，具備管理與統(tǒng)籌能力，協(xié)助護(hù)士長管理好科室的各項事務(wù)，保證科室的正常運行；能敏銳地在工作中發(fā)現(xiàn)臨床問題，在循證的基礎(chǔ)上優(yōu)化臨床實踐，以提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者健康結(jié)局。這和Mayo等[15]的觀點相似。另外，在考核方面，從培訓(xùn)開始到結(jié)束定期進(jìn)行動態(tài)考核，以檢驗學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行帶教反饋，提升培養(yǎng)質(zhì)量，并且每年跟蹤專業(yè)理論、操作技能和科研落實情況，以督促學(xué)員堅持學(xué)習(xí)以鞏固培訓(xùn)知識，并在一定程度上提升學(xué)員的能力，從而提升培養(yǎng)質(zhì)量。

3.4 不足及展望

本研究基于護(hù)理核心勝任力，通過文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)訪談和2輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建了消化內(nèi)鏡專科護(hù)士培養(yǎng)方案，包括4項一級指標(biāo)、12項二級指標(biāo)、63項三級指標(biāo)。咨詢結(jié)果專家積極程度高、意見較為集中且協(xié)調(diào)程度較好，構(gòu)建的培養(yǎng)方案科學(xué)、可行，可為消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供參考依據(jù)。但本研究僅從理論層面開展了數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，尚未進(jìn)行實證研究。在今后的研究中，將以該培養(yǎng)方案為框架，對培養(yǎng)方案的各級指標(biāo)進(jìn)行不斷的驗證和修訂。