功能鍛煉決策輔助干預(yù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

李 玉，陳可英，周黎輝，葉賽賽

1.寧波市象山縣衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校，浙江寧波 315700； 2.寧波市象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)，浙江寧波 315700

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是指應(yīng)用特殊人工生物材料制成的關(guān)節(jié)假體，用于置換關(guān)節(jié)中被破壞的骨和軟骨，是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷等疾病所致的關(guān)節(jié)破壞[1]。術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。目前，術(shù)后功能鍛煉的方案呈多樣性，康復(fù)方案內(nèi)容大多數(shù)由臨床醫(yī)生為患者決定，患者很少參與自身功能鍛煉方案的制訂和選擇，影響患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知理解與依從性[1]。決策輔助是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上為患者提供健康相關(guān)選擇信息，幫助患者做出審慎的選擇，是促進(jìn)共享決策的重要途徑[2]。有研究[3]認(rèn)為，決策輔助可以提高患者的知識(shí)認(rèn)知水平，加深治療方案的理解，提高患者決策過(guò)程的滿意度，但缺乏相應(yīng)的理論框架和循證證據(jù)。本研究針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者構(gòu)建功能鍛煉決策輔助干預(yù)方案，并在臨床應(yīng)用，旨在探討功能鍛煉決策輔助干預(yù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選取2019年1月至2020年10月入住某三級(jí)醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次接受單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；患者思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，至少有1名家屬陪伴；患者另一側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好，術(shù)前具有行走能力；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響身體平衡功能的疾病，如前庭神經(jīng)紊亂、小兒麻痹、帕金森病等；合并心、腦、肺、腎等重要臟器損傷或惡性腫瘤者；患有其他限制下肢活動(dòng)的疾病或下肢靜脈血栓者；參與社區(qū)或其他康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)感染或關(guān)節(jié)脫位者；住院期間發(fā)生意外或病情惡化，不能繼續(xù)康復(fù)者；中途退出或失訪者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者148例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(75例)和干預(yù)組(73例)，并安排入住不同病區(qū)，研究期間因各種原因脫落與失訪11例，最終對(duì)照組69例、干預(yù)組68例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：2022-(K)-07。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組患者接受手術(shù)前后常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，包括入院時(shí)完善患者基本信息、做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等。術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，向患者及家屬介紹常規(guī)功能鍛煉的方法、目的、注意事項(xiàng)，告知飲食原則和不良反應(yīng)；根據(jù)患者自身情況，囑其逐漸開(kāi)始進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直與屈曲、直腿抬高練習(xí)、步態(tài)練習(xí)、使用輔助器械下床活動(dòng)等，向患者發(fā)放功能鍛煉視頻進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)；做好出院指導(dǎo)，告知患者定期隨訪時(shí)間等。干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行功能鍛煉決策輔助干預(yù)。

1.2.1成立決策輔助小組

小組包括2名骨科醫(yī)生、2名康復(fù)醫(yī)生、4名骨科護(hù)士。小組成員均系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，了解參與該研究的目的，并接受決策輔助概念、內(nèi)容、流程等系統(tǒng)培訓(xùn)；參與功能鍛煉決策輔助干預(yù)方案的制訂，骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者進(jìn)行決策談話，康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者決策需求與支持、功能鍛煉在患者術(shù)后的應(yīng)用效果，收集資料，在醫(yī)護(hù)患之間起到溝通和協(xié)調(diào)的作用。

1.2.2制訂功能鍛煉決策輔助干預(yù)方案

小組成員應(yīng)用英文檢索詞“knee arthroplasty、 knee replacement、best practices、expert consensus、meta-analysis、exercise、rehabilitation”、中文檢索詞“全膝關(guān)節(jié)置換、功能鍛煉、康復(fù)鍛煉、指南、專(zhuān)家共識(shí)、meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)”檢索PubMed、MEDLINE、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美國(guó)臨床指南網(wǎng)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉決策輔助干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，在閱讀大量檢索所獲文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，參考共享決策模式[5](該模式包括三段話談話模式，分別為第1次談話引出患者決策目標(biāo)，第2次談話告知患者不同治療方案的利弊，第3次談話根據(jù)患者的偏好做出決策)和Ottawa決策支持框架[6](該框架包括三步，決策需求、提供決策支持、評(píng)價(jià)決策質(zhì)量)，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，最終由醫(yī)護(hù)患三方共同討論制訂全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉決策輔助干預(yù)方案。制訂《全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉方案選擇表》見(jiàn)表2，以PPT、視頻及健康宣教等方式為患者提供功能鍛煉決策支持，指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉。

1.2.3功能鍛煉決策輔助干預(yù)過(guò)程

囑咐患者與至少1名家屬共同參與功能鍛煉決策輔助干預(yù)。

1.2.3.1 醫(yī)患首次談話

患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行第1次醫(yī)患談話，由醫(yī)生向患者說(shuō)明術(shù)后功能鍛煉的必要性，術(shù)后將為患者提供不同的功能鍛煉方案，引導(dǎo)患者建立決策目標(biāo)?；颊呷朐簳r(shí)，小組護(hù)士與患者及家屬建立良好的信任關(guān)系，由護(hù)士評(píng)估患者的決策需求，向患者提供問(wèn)題清單。問(wèn)題清單共9個(gè)問(wèn)題，包括康復(fù)方案種類(lèi)、康復(fù)方案優(yōu)點(diǎn)、康復(fù)方案缺點(diǎn)、鍛煉方式、早期鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響、康復(fù)方案術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始與麻醉清醒后開(kāi)始的區(qū)別、早期功能鍛煉是主動(dòng)好還是被動(dòng)好、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛是否能進(jìn)行功能鍛煉、其他問(wèn)題。通過(guò)問(wèn)題清單調(diào)動(dòng)患者提問(wèn)積極性，解答患者疑問(wèn)。

1.2.3.2 醫(yī)患第2次談話

患者入院24 h后進(jìn)行第2次醫(yī)患談話，為患者提供決策支持，展示術(shù)后不同康復(fù)方案選擇表與功能鍛煉計(jì)劃內(nèi)容，見(jiàn)表2。小組護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉宣教，通過(guò)PPT、視頻向患者展示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉的重要性、功能鍛煉方式，使患者建立正確的價(jià)值觀，讓患者了解更多的康復(fù)知識(shí)；向患者介紹全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功案例，以及術(shù)后積極功能鍛煉患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬提問(wèn)，對(duì)患者疑問(wèn)進(jìn)行解答。

表2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉方案選擇表

1.2.3.3 醫(yī)患第3次談話

血管再通：靜脈溶栓治療2 h后，經(jīng)心電圖檢查提示患者的ST段現(xiàn)實(shí)回將率＞50%；在靜脈溶栓2 h內(nèi)，胸痛癥狀顯著緩解，房室（或束支）傳導(dǎo)阻滯消失，產(chǎn)生自主加速性室性心率，可伴有一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩。血管造影結(jié)果提示，患者的TIMI血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了二級(jí)或三級(jí)，則表明患者血管再通成功[5]。

患者術(shù)前24 h進(jìn)行第3次醫(yī)患談話，讓患者選擇術(shù)后功能鍛煉康復(fù)方案，明確患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉的看法，對(duì)部分理解有誤的患者給予糾正。小組護(hù)士通過(guò)PPT或視頻向患者展示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉的方式與重要性。依據(jù)患者的選擇偏好，最終由醫(yī)護(hù)患三方共同決策康復(fù)方案。

1.2.3.4 院內(nèi)功能鍛煉指導(dǎo)

患者術(shù)后每天觀看功能鍛煉的PPT和視頻，康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，并根據(jù)患者的耐受情況和個(gè)體差異進(jìn)行鍛煉方式和強(qiáng)度的適當(dāng)調(diào)整，直到患者出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在入院當(dāng)天、出院時(shí)采用恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)及患者參與治療決策問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，出院時(shí)采用醫(yī)療決策參與滿意度量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1TSK

該評(píng)分表由Kori等[7]于1990年編制，用于慢性腰背痛、椎間盤(pán)突出癥患者及骨科手術(shù)患者的恐動(dòng)癥程度評(píng)價(jià)。胡文[8]于2012年翻譯并修訂，用于退行性腰腿痛疾病的研究，由17個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈不同意”至“非常同意”分別賦分為1～4分，總分范圍17～68分，分?jǐn)?shù)越高表示患者恐動(dòng)癥程度越嚴(yán)重。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.832。

1.3.2患者參與治療決策問(wèn)卷

該問(wèn)卷由Sainio等[9]于2003年編制，主要用于評(píng)估患者在治療決策中獲得信息情況。馬麗莉等[10]翻譯并修訂該問(wèn)卷，包括患者參與治療決策態(tài)度與參與治療決策程度兩部分，每部分均包含12個(gè)條目，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，1分表示認(rèn)為參與很重要(很大程度上參與)，2分表示參與不太重要(一般程度參與)，3分表示參與不重要(沒(méi)有參與)。各條目平均值得分≤1.5分，說(shuō)明患者實(shí)際參與治療決策態(tài)度與程度高；各條目平均值得分>1.5分，說(shuō)明患者實(shí)際參與治療決策態(tài)度與程度低。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.802。

該量表由徐小琳[11]于2010年編制，主要評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療治療決策參與滿意度情況。量表由信息(4個(gè)條目)、交流協(xié)商(4個(gè)條目)、決策(3個(gè)條目)和總的滿意度及信心(5個(gè)條目)4個(gè)維度共16個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”分別賦分1～5分，總分范圍為16～80分，得分越高表明患者對(duì)治療決策參與的滿意度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.832。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恐動(dòng)癥程度得分情況比較

TSK得分入院當(dāng)天與出院時(shí)差值兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者TSK得分比較

2.2 兩組患者參與治療決策情況比較

參與治療決策態(tài)度與程度得分入院當(dāng)天與出院時(shí)差值兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者參與治療決策情況比較 分

2.3 兩組患者決策參與滿意度情況比較

干預(yù)組患者決策參與滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者決策參與滿意度評(píng)分比較

3 討論

3.1 決策輔助干預(yù)有助于提高患者參與治療決策

治療決策是指在面臨兩個(gè)或兩個(gè)以上治療方案時(shí)，醫(yī)護(hù)人員、患者或家屬做出選擇的過(guò)程[12]。決策輔助有助于患者參與治療決策，促使治療方案與患者的價(jià)值觀及偏好更接近，提高患者治療依從性，并減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組參與治療決策態(tài)度及參與治療決策程度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明決策輔助干預(yù)有助于提高患者參與治療決策態(tài)度與程度。分析可能原因，一方面，決策輔助有助于提高患者參與治療決策態(tài)度。本研究通過(guò)醫(yī)護(hù)患的溝通，使患者知道自己需要為自身疾病做出決策，促進(jìn)患者進(jìn)一步了解疾病治療和預(yù)后，有利于患者參與到功能鍛煉方案決策中，使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后功能鍛煉的重要性，接受并認(rèn)同術(shù)后功能鍛煉的益處和必要性，從而提高患者參與治療決策的態(tài)度。另一方面，決策輔助有助于提高患者參與治療決策程度，決策參與程度體現(xiàn)了患者參與自主決定權(quán)的愿望。本研究基于共享決策模式、Ottawa決策支持框架及循證醫(yī)學(xué)支持下，構(gòu)建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉決策輔助干預(yù)方案，具有嚴(yán)密的科學(xué)性，在患者認(rèn)同治療方案的同時(shí)，可以促使患者盡可能地參與到自己疾病治療決策中，在發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性的同時(shí)，還可增加患者對(duì)疾病康復(fù)鍛煉的認(rèn)知水平，從而提高患者參與治療決策程度。

3.2 決策輔助干預(yù)能改善患者決策參與滿意度

決策輔助是共享決策的一部分，旨在鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療決策，尋找自身最佳治療方法[13]?；颊邲Q策參與滿意度是指患者在完成相應(yīng)治療之后，對(duì)實(shí)施該治療過(guò)程個(gè)人感知參與醫(yī)療決策制訂的滿意程度?；颊邔?duì)醫(yī)療決策參與滿意度直接影響醫(yī)護(hù)患之間的溝通與信任，也是降低醫(yī)療糾紛的主要措施。本研究結(jié)果顯示，接受功能鍛煉決策輔助干預(yù)的干預(yù)組決策參與滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明決策輔助干預(yù)能改善患者決策參與滿意度。本研究中，決策輔助小組成員向患者介紹治療方案的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，消除其內(nèi)心恐懼，增加患者治療配合參與程度的同時(shí)，促使患者與醫(yī)生討論選擇最終治療方案。通過(guò)實(shí)施決策輔助，醫(yī)患對(duì)治療信息的了解程度趨于一致，進(jìn)一步減輕了患者參與治療決策的障礙，能夠使患者達(dá)成良好的決策參與結(jié)局，提高患者的滿意度。另外，決策輔助干預(yù)過(guò)程中，能夠建立醫(yī)護(hù)患相互理解、信任和支持的關(guān)系，有助于降低醫(yī)護(hù)患矛盾，提高患者治療期間的決策參與滿意度。

3.3 決策輔助干預(yù)能降低患者功能鍛煉恐動(dòng)癥程度

恐動(dòng)癥是指因懼怕活動(dòng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的極度恐懼和抵觸的一種特殊心理現(xiàn)象，不僅可以引發(fā)患者焦慮情緒，加重患者對(duì)疼痛的感知，還會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉存在恐懼心理，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是對(duì)自身健康的威脅，從而減少或拒絕運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，接受功能鍛煉決策輔助干預(yù)的干預(yù)組恐動(dòng)癥程度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明決策輔助干預(yù)能降低患者功能鍛煉恐動(dòng)癥程度。這是因?yàn)?，一方面，在醫(yī)護(hù)患共同決策中，通過(guò)對(duì)患者決策需求和決策支持的指導(dǎo)，糾正患者功能鍛煉價(jià)值觀，強(qiáng)化患者對(duì)疾病、疼痛及恐動(dòng)的認(rèn)知，降低因功能鍛煉引起的焦慮和恐懼，鼓勵(lì)患者參與術(shù)后決策輔助中，促使患者意識(shí)到術(shù)后早期功能鍛煉的重要性。另一方面，決策輔助對(duì)患者恐動(dòng)心理起到積極正向作用，小組成員通過(guò)向患者介紹早期功能鍛煉成功案例的同時(shí)，會(huì)要求患者術(shù)后每日觀看功能鍛煉視頻，改善患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知，減少患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼程度。本研究中，要求至少有1名家屬共同參與，家屬不僅對(duì)患者的決策起著非常重要的作用，還對(duì)患者功能鍛煉實(shí)施起到一定的監(jiān)督作用。

3.4 本研究局限性

功能鍛煉決策輔助干預(yù)能提高患者參與治療決策情況和決策參與滿意度，降低患者功能鍛煉恐動(dòng)癥程度。但由于受時(shí)間、人力、經(jīng)費(fèi)等限制，本研究?jī)H選擇一家醫(yī)院患者，在今后的研究中應(yīng)增加干預(yù)時(shí)間，開(kāi)展多中心、大樣本的研究，以驗(yàn)證此干預(yù)方法的遠(yuǎn)期效果。