點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ伺嘤?xùn)法在提高住院病案首頁質(zhì)量中的應(yīng)用

尹英杰 劉玲 齊榮君

住院病案首頁是整冊病案中最重要內(nèi)容的濃縮，它不僅是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、臨床研究以及國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的主要數(shù)據(jù)來源，還為醫(yī)院管理和決策提供重要依據(jù)[1]。病案管理水平在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[2]。住院病案首頁的填寫質(zhì)量對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、DRG/DIP醫(yī)保支付改革、公立醫(yī)院績效考核、三級公立醫(yī)院評審等數(shù)據(jù)提取都有著舉足輕重的作用。反映醫(yī)療服務(wù)能力的6項(xiàng)指標(biāo)，即收治病種數(shù)量、住院術(shù)種數(shù)量、DRG-DRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時(shí)間指數(shù)、DRG費(fèi)用指數(shù)，其基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均來自住院病案首頁，由DRG績效評價(jià)系統(tǒng)綜合分析。住院病案首頁質(zhì)量的高低從某種程度上反映出一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低[3]。因此，提高病案首頁質(zhì)量勢在必行。有研究[4]表明，臨床醫(yī)師是住院病案首頁的首要責(zé)任人，其填寫錯(cuò)誤是直接導(dǎo)致住院病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量缺陷的主要原因，對臨床醫(yī)師開展有針對性的培訓(xùn)是提升住院病案首頁填寫質(zhì)量的有效手段。2021年下半年開始，醫(yī)院在原有的每年2次的全員培訓(xùn)方式的基礎(chǔ)上，以問題為導(dǎo)向、以效果為目標(biāo)，有針對性地采用點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ伺嘤?xùn)方法，加強(qiáng)對臨床醫(yī)師住院病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)。力求通過有效的培訓(xùn)方式提高住院病案首頁質(zhì)量，以真實(shí)的數(shù)據(jù)反映醫(yī)院服務(wù)能力，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在醫(yī)院東華病案信息系統(tǒng)中抽取2020年6月1日至2020年12月31日之間每月1號、11號、21號出院的住院病案首頁1 727份，同時(shí)從醫(yī)院DRG住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)（CNDRG-2019_20200106修訂版）導(dǎo)出相應(yīng)時(shí)間段分組后的病案首頁數(shù)據(jù)，作為改進(jìn)前基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。同法調(diào)取2021年6月1日至2021年12月31日之間的數(shù)據(jù)1 876份，作為改進(jìn)后對比數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制依據(jù)

由具有資質(zhì)的病案質(zhì)控員對抽查的病歷進(jìn)行臨床填寫質(zhì)控，并將質(zhì)控內(nèi)容記錄到東華病案信息系統(tǒng)。以原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2016年印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）及疾病分類與代碼國家臨床版（ICD-10）和手術(shù)操作分類代碼國家臨床版（ICD-9-CM-3）編碼知識作為質(zhì)量控制依據(jù)。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)

按照《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》第二章所列的醫(yī)療服務(wù)能力6項(xiàng)指標(biāo)，包括收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）、住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）、DRG-DRGs組數(shù)、DRGCMI、DRG時(shí)間指數(shù)和DRG費(fèi)用指數(shù)，將改進(jìn)前和改進(jìn)后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

1.2.3 培訓(xùn)方法

改進(jìn)前采用每年2次全員培訓(xùn)+考核的方式，對臨床醫(yī)師進(jìn)行住院病案首頁規(guī)范化填寫培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論講解+案例分析，考核采用筆試答題。2021年6月起，醫(yī)院改變培訓(xùn)方法，措施如下。①對各科室醫(yī)生分別進(jìn)行每半年1次的“DRG系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)能力6項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)同期對比分析”，提高各科室對病案首頁填寫質(zhì)量的認(rèn)識。②根據(jù)每月質(zhì)控專家對各科室病案首頁質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題，對錯(cuò)誤率前3名的科室和個(gè)人進(jìn)行?？啤Ｈ说呐嘤?xùn)。?？婆嘤?xùn)由病案質(zhì)控專家到科室進(jìn)行培訓(xùn)和案例講解，對個(gè)人采取到病案科進(jìn)行1周的脫產(chǎn)培訓(xùn)。每次培訓(xùn)后均進(jìn)行效果跟蹤1個(gè)月，1個(gè)月后進(jìn)行理論+案例分析考試。③休假超過1個(gè)月重新上崗的人員，在上崗前到病案科進(jìn)行專人培訓(xùn)并考核合格后準(zhǔn)許上崗。④新上崗人員在病案科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月考核合格后定科。病案科由1位副主任醫(yī)師專門負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。

1.2.4 評估方法

評估從考試成績、培訓(xùn)參加率、臨床醫(yī)師滿意度、住院病案首頁質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)等幾個(gè)方面展開，對改進(jìn)前和改進(jìn)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用頻數(shù)、構(gòu)成比對改進(jìn)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對改進(jìn)前后住院病案首頁填報(bào)完整率、主要診斷選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

醫(yī)院對臨床醫(yī)師住院病案首頁填寫規(guī)范進(jìn)行每半年1次的考核，試卷總分100分，其中理論題60分，案例分析題40分。將2020年下半年和2021年下半年的考試成績進(jìn)行對比分析。2020年參加考試人員175人，2021年參加考試人員212人。成績分值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。理論題考試成績改進(jìn)前為（42.42±9.76）分，改進(jìn)后為（43.91±9.17）分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。案例分析題考試成績改進(jìn)前為（24.85±6.71）分，改進(jìn)后為（34.57±3.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。點(diǎn)對點(diǎn)培訓(xùn)對病案首頁填寫規(guī)范考核中理論水平無影響，但對案例分析處理能力有較大的提升作用，體現(xiàn)了點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ伺嘤?xùn)法在處理實(shí)際問題時(shí)的優(yōu)勢。見表1。

表1 培訓(xùn)方法改進(jìn)前后考試成績對比（分，±s）

表1 培訓(xùn)方法改進(jìn)前后考試成績對比（分，±s）

組別 理論題 案例分析題改進(jìn)前（n=175) 42.42±9.76 24.85±6.71改進(jìn)后（n=212) 43.91±9.17 34.57±3.58

2.2 培訓(xùn)參加率和滿意度

原有的全員性培訓(xùn)，由培訓(xùn)方確定時(shí)間和內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，臨床醫(yī)師會因?yàn)槭中g(shù)、參加搶救等工作或由于倒休等原因而缺席培訓(xùn)，培訓(xùn)參加率只能達(dá)到60%左右。改進(jìn)后培訓(xùn)時(shí)間可由臨床醫(yī)師根據(jù)自已工作情況選擇，時(shí)間靈活，學(xué)習(xí)內(nèi)容根據(jù)臨床醫(yī)師的需求制定，有討論環(huán)節(jié)，因此參與率高，基本能達(dá)到100%。每次培訓(xùn)后均進(jìn)行培訓(xùn)滿意度的調(diào)查，包括教學(xué)形式、討論內(nèi)容、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果等。改進(jìn)前醫(yī)師培訓(xùn)滿意度為72.8分，改進(jìn)后滿意度為96.5分。

2.3 住院病案首頁質(zhì)量

按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，對點(diǎn)對點(diǎn)專科專人培訓(xùn)方法實(shí)施前后住院病案首頁質(zhì)量進(jìn)行對比。改進(jìn)措施實(shí)施后，住院病案首頁填報(bào)完整率、主要診斷選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率分別提高了24.99%、5.53%、9.54%、4.87%。改進(jìn)后各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 培訓(xùn)方法改進(jìn)前后住院病案首頁質(zhì)量對比

2.4 醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)

2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）指出，各地要加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制和上傳病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確?？己藬?shù)據(jù)客觀真實(shí)[5]。住院病案首頁數(shù)據(jù)是三級公立醫(yī)院績效考核的主要指標(biāo)來源之一，病案首頁質(zhì)量的高低影響醫(yī)院服務(wù)能力指標(biāo)。通過規(guī)范病案首頁的填寫，醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)得到改善，其收治病種數(shù)量、住院術(shù)種數(shù)量、DRGDRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時(shí)間指數(shù)、DRG費(fèi)用指數(shù)等項(xiàng)指標(biāo)，改進(jìn)后均優(yōu)于改進(jìn)前。見表3。

表3 培訓(xùn)方法改進(jìn)前后醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)對比

3 討論與建議

3.1 點(diǎn)對點(diǎn)專科專人培訓(xùn)法的具體做法、效果和不足

點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ说呐嘤?xùn)方法，改變原有的“灌輸式”單向培訓(xùn)，以問題為導(dǎo)向，以效果為目標(biāo)，有針對性地進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，能夠滿足不同層次醫(yī)師的差異性需求。具體做法包括：①根據(jù)上年度住院病案首頁質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人員進(jìn)行?？?、專人培訓(xùn)，時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容均根據(jù)臨床醫(yī)師現(xiàn)有的需求確定，并有針對性地制作培訓(xùn)課件；②所有臨床科室指定1名病案首頁質(zhì)控專員，重點(diǎn)對質(zhì)控專員進(jìn)行全面培訓(xùn)，要求質(zhì)控專員每季度到病案科接受培訓(xùn)1次，時(shí)間不少于2小時(shí)，達(dá)到以點(diǎn)帶面的作用，并且質(zhì)控專員負(fù)責(zé)出院歸檔前本科室病案首頁的質(zhì)控工作；③對因產(chǎn)假、進(jìn)修或其他事件離崗超過1個(gè)月的臨床醫(yī)師，要求在上崗前到病案科進(jìn)行住院病案首頁規(guī)范化填寫培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再上崗；④新入職人員在完成見習(xí)期后首先到病案科進(jìn)行3個(gè)月的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再定科上崗。

點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ说闹攸c(diǎn)培訓(xùn)，時(shí)間、內(nèi)容相對靈活，內(nèi)容有針對性，對缺陷率較高的科室人員進(jìn)行分專業(yè)、分層次的小班制培訓(xùn)。針對本科室常見的錯(cuò)誤，尤其是主要診斷和主要手術(shù)選擇問題，采用理論授課、真實(shí)案例討論、實(shí)踐操作等多種形式，得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，培訓(xùn)效果達(dá)到預(yù)期?？荚囍械陌咐治鲱}，基本是院內(nèi)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的主要診斷或主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤的病例。通過案例考試加強(qiáng)臨床醫(yī)師對理論知識的理解。雖然增加了病案管理培訓(xùn)人員的工作量，但由于是專項(xiàng)培訓(xùn)，臨床醫(yī)師收獲的效果和滿意度明顯高于全員式培訓(xùn)。從住院病案首頁質(zhì)量改善情況來看，點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ说呐嘤?xùn)方法能有效彌補(bǔ)常規(guī)培訓(xùn)的不足，體現(xiàn)了培訓(xùn)方法改進(jìn)的意義。

盡管點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ伺嘤?xùn)法取得了較為理想的效果，但在實(shí)施過程中仍然存在不足：一是改進(jìn)前后理論考試成績基本沒有差別，案例分析題平均分仍然不高，說明實(shí)踐內(nèi)容的培訓(xùn)方法仍然需要改進(jìn)；二是新入職人員實(shí)際工作中發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)象仍然高于其他醫(yī)師，說明3個(gè)月的專項(xiàng)培訓(xùn)之后仍需要科室層面的帶教和指導(dǎo)；三是點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ说呐嘤?xùn)大大增加了病案科的工作量，這需要醫(yī)院在人力、財(cái)力、物力、政策等方面加以支持。

3.2 圍繞主要診斷選擇錯(cuò)誤的原因有針對性地改進(jìn)培訓(xùn)方法

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息4個(gè)部分。其中患者基本信息、住院過程信息、費(fèi)用信息3個(gè)部分的內(nèi)容基本由信息系統(tǒng)在電子病歷中自動提取生成，無需醫(yī)師修改，而診療信息的內(nèi)容雖由信息系統(tǒng)自動提取，但主要診斷仍需醫(yī)師根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求進(jìn)行修改。因此，正確選擇主要診斷是病案首頁填寫的難點(diǎn)。醫(yī)院病案科根據(jù)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的主要診斷選擇錯(cuò)誤比較多的科室、個(gè)人、病種，采取不同的培訓(xùn)方法，幫助臨床改進(jìn)。第一，臨床醫(yī)生的重視程度和專業(yè)技術(shù)水平不夠，部分醫(yī)師沒有掌握病歷書寫規(guī)范，對病案管理要求認(rèn)識不足，特別是新入職人員，沒有掌握病歷書寫基本規(guī)范和首頁填寫質(zhì)量規(guī)范的要求，導(dǎo)致首頁填寫尤其是主要診斷選擇錯(cuò)誤。為此，對新入職的人員來說，除參加崗前培訓(xùn)外，還要求其在定崗前到醫(yī)院病案科進(jìn)行為期3個(gè)月的學(xué)習(xí)。病案科指定帶教老師專人指導(dǎo)，要求掌握《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》并能靈活運(yùn)用，用病案科近1年積累的錯(cuò)誤案例編成試題進(jìn)行考試，成績不能低于80分，考核合格方能上崗。第二，科主任和上級醫(yī)師重臨床、輕病歷，將更多的精力用在診療業(yè)務(wù)技術(shù)能力提高上，不愿花過多的時(shí)間和精力在病案首頁填寫上[6]。例如該院腎內(nèi)科主要診斷以糖尿病和腎病為主。改進(jìn)培訓(xùn)方法之前，主要診斷2型糖尿病（E11.900）占到全院的50%以上，而糖尿病并發(fā)癥做其他診斷。通過點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ伺嘤?xùn)后，科室重視了主要診斷的選擇，按照對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷[7]，選擇主要治療的糖尿病并發(fā)癥作為主要診斷，腎內(nèi)科CMI值改進(jìn)后較改進(jìn)前有明顯的提高。第三，主要診斷選擇錯(cuò)誤常發(fā)生于轉(zhuǎn)科患者、病情復(fù)雜的患者、腫瘤并發(fā)癥住院治療的患者。例如醫(yī)院腫瘤科收治的主要以腫瘤放化療和維持期治療的患者為主。改進(jìn)前所有的患者均以“惡性腫瘤”或“對癥治療”作為主要診斷。對腫瘤科?？埔岳碚摷影咐治龇绞竭M(jìn)行培訓(xùn)，要求充分掌握主要診斷選擇原則，尤其是腫瘤類疾病的選擇原則。讓臨床醫(yī)師主動參與、提出問題，形成培訓(xùn)老師與住院醫(yī)師之間的互動，更有利于臨床上的掌握。對于轉(zhuǎn)科和病情復(fù)雜的患者其臨床主要診斷選擇困難時(shí)，病案科及時(shí)參與臨床科室討論。通過以上方法，主要診斷選擇正確率明顯提高。

3.3 信息化建設(shè)和三級質(zhì)控是提高病案首頁質(zhì)量的保證

現(xiàn)代醫(yī)院管理需要信息化支撐。2020年，三級公立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平平均級別由2019年的3.23提高至3.65。65.26%的三級公立醫(yī)院達(dá)到4級及以上水平，在醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院信息共享[8]。醫(yī)院電子病歷達(dá)到4級以上水平，經(jīng)病案管理人員與病案工程師合作，設(shè)置了邏輯校驗(yàn)和必填項(xiàng)的系統(tǒng)質(zhì)控，提高了病案首頁的完整率，但仍然存在眾多的邏輯質(zhì)控條件沒有實(shí)現(xiàn)信息化的問題。病案首頁管理與信息化建設(shè)密切相關(guān)，隨著智慧醫(yī)療和大數(shù)據(jù)理念逐步普及，目前多數(shù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)仍在不斷完善中，而病案首頁內(nèi)涵建設(shè)亦需同步推進(jìn)[9]。

住院病案首頁質(zhì)控需要實(shí)行三級質(zhì)控。一級質(zhì)控是診療組組長質(zhì)控，患者辦理出院手續(xù)后，住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成病案首頁填寫，提交診療組組長。二級質(zhì)控是科室病案首頁質(zhì)控專員，診療組組長質(zhì)控后交由本科室病案首頁質(zhì)控專員進(jìn)行質(zhì)控，并電子歸檔交至病案室。歸檔前質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題，臨床醫(yī)師直接修正。三級質(zhì)控是病案質(zhì)量管理委員會，電子歸檔后由病案首頁質(zhì)控專員進(jìn)行全部質(zhì)控，將發(fā)現(xiàn)的問題提交病案質(zhì)量管理委員會討論，然后反饋給科室主任進(jìn)行確認(rèn)，再由臨床醫(yī)師召回病案首頁進(jìn)行修正及再提交。歸檔前由病案首頁質(zhì)控專員及診療組組長發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院不予扣分；由病案質(zhì)量管理委員會討論確定經(jīng)反饋修改的病案實(shí)行扣分制度。參照國家衛(wèi)生健康委《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》執(zhí)行扣分。將扣分案例進(jìn)行整理，形成案例分析試題，每半年對臨床醫(yī)師進(jìn)行1次案例分析考試，以增強(qiáng)培訓(xùn)及質(zhì)控的效果。

4 小結(jié)

病案首頁是公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)評價(jià)、醫(yī)院等級評審不可替代的數(shù)據(jù)來源。病案首頁質(zhì)量的高低直接影響上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院服務(wù)能力指標(biāo)的評價(jià)。住院病案首頁質(zhì)量管理是一項(xiàng)復(fù)雜化、常態(tài)化的工作，與臨床醫(yī)師的填寫密切相關(guān)[4]。因此，開展科學(xué)、有效的住院病案首頁規(guī)范化填寫培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師在學(xué)習(xí)中實(shí)踐，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，做到知行合一，可以提高住院病案首頁數(shù)據(jù)的內(nèi)涵質(zhì)量。醫(yī)院通過點(diǎn)對點(diǎn)?？茖Ｈ伺嘤?xùn)，強(qiáng)化了臨床醫(yī)師“寫得準(zhǔn)”這個(gè)環(huán)節(jié)，提高了住院病案首頁質(zhì)量，促進(jìn)了病案首頁信息的有效利用，表明此方法是經(jīng)濟(jì)、有效、可推廣的方法。