應(yīng)用ISBAR結(jié)構(gòu)化模式提高醫(yī)院內(nèi)患者轉(zhuǎn)交接規(guī)范性的實踐探索

魯琳 黃曉花 葉韻

醫(yī)院內(nèi)患者轉(zhuǎn)交接是一項常見的醫(yī)療行為，規(guī)范患者轉(zhuǎn)交接的運行過程日益受到重視，成為“確保有效溝通”的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前全球患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容[1]，我國《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2020版）和中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)均有提及[2]。近些年來，為了確?；颊甙踩?，既往學(xué)者在患者轉(zhuǎn)交接上做了大量的研究，從方法學(xué)到實踐中都進(jìn)行過很多探索[3]?；颊咿D(zhuǎn)交接指的是患者在醫(yī)院內(nèi)由一個醫(yī)療單位轉(zhuǎn)到另外一個單位進(jìn)行相應(yīng)的檢查、診療、手術(shù)等醫(yī)療護(hù)理工作，常常需要將患者的基本信息、重要病情等由上一個醫(yī)療單元轉(zhuǎn)交至下一個單元。由于醫(yī)療護(hù)理工作的特殊性，越來越多的轉(zhuǎn)交接標(biāo)準(zhǔn)化工具得以研發(fā)與應(yīng)用，但如何提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，讓標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)交接工具在院內(nèi)得以規(guī)范、有效地實施尚需進(jìn)一步探討。我院應(yīng)用身份-病情–背景–評估–建議（identification-situationbackground-assessment-recommendation，ISBAR）結(jié)構(gòu)化模式[4]聯(lián)合多部門進(jìn)行分析與改進(jìn)，提升護(hù)理人員對患者轉(zhuǎn)交接的執(zhí)行依從性，取得了良好的成效。

1 患者轉(zhuǎn)交接情況調(diào)查及問題分析

1.1 患者轉(zhuǎn)交接情況

患者轉(zhuǎn)交接是醫(yī)院患者安全的重要內(nèi)容，為了解院內(nèi)患者轉(zhuǎn)交接的現(xiàn)狀，我院自2020年10月起，采用患者安全文化調(diào)查表對全院員工展開調(diào)查，該調(diào)查表由12個維度構(gòu)成，其中一個模塊是患者轉(zhuǎn)交接。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院員工對院內(nèi)患者轉(zhuǎn)交接環(huán)節(jié)的質(zhì)量和安全存在普遍擔(dān)心，提示患者轉(zhuǎn)交接的質(zhì)量和安全是員工關(guān)心的領(lǐng)域。我院僅35%的員工認(rèn)為患者轉(zhuǎn)科時交接是到位的，52%的員工認(rèn)為換班時會丟失患者的醫(yī)療護(hù)理信息，54%的員工認(rèn)為在轉(zhuǎn)科時經(jīng)常出現(xiàn)問題，64%的員工認(rèn)為在患者轉(zhuǎn)交接時容易出現(xiàn)安全問題。在4條反映患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量的評估中，顯示我院患者轉(zhuǎn)交接工作需要進(jìn)一步的干預(yù)和改進(jìn)。

1.2 問題分析

員工普遍認(rèn)為醫(yī)院患者轉(zhuǎn)交接不安全，存在風(fēng)險隱患，因此，由質(zhì)量管理部和護(hù)理部牽頭，成立患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量改進(jìn)組，對現(xiàn)有的患者轉(zhuǎn)交接流程進(jìn)行調(diào)查和分析，結(jié)果如下：①各科室之間患者轉(zhuǎn)交接操作方式各異，交接內(nèi)容、交接形式、交接時間在各個病區(qū)之間不一致；②患者轉(zhuǎn)交接記錄形式不一，通過護(hù)理記錄、護(hù)理評估單、轉(zhuǎn)交接記錄單等不同形式進(jìn)行記錄；③醫(yī)生與護(hù)士之間轉(zhuǎn)交接記錄的信息存在不一致的情況；④轉(zhuǎn)交接涉及內(nèi)容多，客觀上造成護(hù)士工作較困難；⑤常因患者轉(zhuǎn)交接欠準(zhǔn)確、及時而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員之間頻繁電話溝通的情況；⑥患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量未納入日常監(jiān)管范圍中，僅通過護(hù)理查房給予強調(diào)。

2 改進(jìn)措施

2.1 組織管理

成立患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量改進(jìn)工作組，質(zhì)量管理部和護(hù)理部牽頭組織，信息部輔助，各病區(qū)、門診單元落實，牽頭部門考核評價和分析，形成閉環(huán)管理。

2.2 模式調(diào)整

經(jīng)過對現(xiàn)有流程的解析，發(fā)現(xiàn)急需在院內(nèi)建立統(tǒng)一的患者轉(zhuǎn)交接工具。通過文獻(xiàn)查閱和標(biāo)桿學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)ISBAR是目前國內(nèi)常用的患者轉(zhuǎn)交接工具之一，已經(jīng)有很好的推廣度[5]，被認(rèn)為可以有效提高患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量和護(hù)士滿意度，因此，我院選擇采用ISBAR的結(jié)構(gòu)化患者轉(zhuǎn)交接模式。結(jié)合我院實際情況，以ISBAR模式設(shè)計了6份患者轉(zhuǎn)交接單，分別為“手術(shù)患者交接記錄單”“轉(zhuǎn)科患者交接記錄單”“患者外出檢查診療交接記錄單”“新生兒交接記錄單”“分娩患者交接單”“危重患者轉(zhuǎn)科記錄交接單”。ISBAR分別表示：Identification：患者身份信息，包含患者姓名、患者唯一號、性別、病區(qū)、年齡等標(biāo)識信息；Situation：現(xiàn)況，包括患者診斷、主訴等；Background：背景，包括既往史、過敏史、備血等信息；Assessment：評估，包含患者生命體征、皮膚狀況、管道、藥品及血制品使用情況等；Recommendation：建議，包含與本次轉(zhuǎn)交接相關(guān)的護(hù)理處置建議，如護(hù)理重點、特殊交代事項等。

2.3 人員培訓(xùn)和具體實施

信息部將6份根據(jù)ISBAR模式制定的患者轉(zhuǎn)交接單植入病歷系統(tǒng)。前期對全體護(hù)理人員進(jìn)行流程和實際操作培訓(xùn)與演練。正式實施后，護(hù)理人員對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)交接時，按照患者類別，選擇合適的表單，一鍵導(dǎo)入患者信息并核對確認(rèn)，錄入相關(guān)護(hù)理重點及特殊交代事項，并按照轉(zhuǎn)交接工作流程與交接科室一一對照轉(zhuǎn)交接單上的信息，對患者進(jìn)行規(guī)范的轉(zhuǎn)交接。

2.4 檢查監(jiān)管

患者轉(zhuǎn)交接是醫(yī)院內(nèi)常見的護(hù)理行為，是護(hù)士每天都要進(jìn)行的護(hù)理工作，但職能科室尚未對此建立起直觀的質(zhì)量評價方式。于是，經(jīng)過改進(jìn)小組的頭腦風(fēng)暴，嘗試采用過程–結(jié)果兩維度的質(zhì)量評價路徑對全院患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量進(jìn)行評價。過程監(jiān)管：將患者轉(zhuǎn)交接納入醫(yī)院質(zhì)量巡查中[6]，成為由醫(yī)院副院長帶隊的護(hù)理組常規(guī)質(zhì)量巡查重點，針對ISBAR交接的要點提問護(hù)理人員，并核查病歷中交接單的記錄及時性和準(zhǔn)確性問題；將患者轉(zhuǎn)交接納入護(hù)理行政查房，由護(hù)理部主任帶隊每月1次常規(guī)進(jìn)行，主要以床邊及模擬情境抽查為主，了解護(hù)士對ISBAR的認(rèn)知與掌握程度。結(jié)果監(jiān)管：設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，監(jiān)測患者轉(zhuǎn)交接記錄單的準(zhǔn)確性和完整性，并將其列為院級優(yōu)先質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，與各科室目標(biāo)責(zé)任指標(biāo)掛鉤；將患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量納入病歷質(zhì)量核查，從轉(zhuǎn)交接及時率、記錄完整性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行專項質(zhì)量檢查，每月檢查，并在院內(nèi)公布。

3 實踐效果

經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，自2021年1月實施以來，醫(yī)院內(nèi)患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量持續(xù)提升，患者轉(zhuǎn)交接記錄單的準(zhǔn)確率由2021年1月的86.8%逐漸提升至2021年12月的97.2%，準(zhǔn)確率的提升，使得患者安全進(jìn)一步得到保證。

此外，由于持續(xù)對患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量的關(guān)注，全體護(hù)士對于患者轉(zhuǎn)交接行為已經(jīng)形成了模式化和常態(tài)化，通過每年1次的患者安全文化調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，相關(guān)工作人員對于患者轉(zhuǎn)交接的認(rèn)知和組織安全文化已經(jīng)有了較為可喜的變化，見表1。

表1 2020年與2021年患者轉(zhuǎn)交接各維度的數(shù)據(jù)比較（%）

4 討論

患者安全文化調(diào)查可以有效測量醫(yī)院員工對于患者安全的認(rèn)知水平，正確應(yīng)用該工具有利于促進(jìn)醫(yī)院患者安全組織文化的建立與發(fā)展。JCI于2014年開始將患者轉(zhuǎn)交接納入10大國際患者安全目標(biāo)之一[7]，近年來也得到了我國衛(wèi)生行政主管部門的大力推動。通過患者安全文化調(diào)查，了解員工對于醫(yī)院患者轉(zhuǎn)交接的態(tài)度和擔(dān)心，觸發(fā)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)，思考和探索建立適宜醫(yī)院發(fā)展的患者轉(zhuǎn)交接模式是一種值得推薦的做法。經(jīng)過實踐，我院初步建立起有效的患者轉(zhuǎn)交接模式及質(zhì)量評價體系，但回顧過去經(jīng)驗，我們也對進(jìn)一步提升患者轉(zhuǎn)交接的質(zhì)量及當(dāng)前患者轉(zhuǎn)交接模式中存在的問題進(jìn)行了新一輪的思考，認(rèn)為還存在一些問題需要后續(xù)進(jìn)一步研究與改進(jìn)。

4.1 流程改進(jìn)是提升患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量和安全的關(guān)鍵

近年來，各級各類醫(yī)院都十分重視醫(yī)療質(zhì)量的提升，質(zhì)量改進(jìn)工具在醫(yī)院內(nèi)得到了大力的推進(jìn)。在本研究中，我院先后采用了標(biāo)桿學(xué)習(xí)法、PDCA循環(huán)等工作方法，對當(dāng)前院內(nèi)患者的轉(zhuǎn)交接模式及存在的問題進(jìn)行了深入的解析，隨后采取有針對性的改進(jìn)措施，導(dǎo)入ISBAR交接模型，內(nèi)化為醫(yī)院適宜的6份患者轉(zhuǎn)交接單，由此形成了全新的院內(nèi)患者轉(zhuǎn)交接模式，完成了質(zhì)量改進(jìn)。

4.2 跨部門合作是推動質(zhì)量改進(jìn)的重要前提

在本研究中，為了能夠推動新模式的落地，我們整合了質(zhì)量管理科、護(hù)理部、信息科等部門的資源，在ISBAR工具導(dǎo)入、本地化表單設(shè)計、表單信息化植入等方面做了大量的工作，才使得看似繁瑣的交接內(nèi)容能夠快速融入護(hù)理工作中，并為后續(xù)的質(zhì)量評價做好了前期鋪墊。

4.3 持續(xù)的質(zhì)量評價是保障院內(nèi)患者安全的重要舉措

護(hù)理質(zhì)量水平的高低直接影響患者的滿意度，而采取科學(xué)的、數(shù)據(jù)化的質(zhì)量評價是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升的重要手段。隨著國家對醫(yī)院評審評價的改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的導(dǎo)向，需要醫(yī)院建立長效的護(hù)理質(zhì)量評價體系，對每一個環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估。本研究導(dǎo)入了分層級的質(zhì)量評價方法，采用院級質(zhì)量巡查–護(hù)理部職能監(jiān)管，主任行政查房–病歷質(zhì)量檢查等多環(huán)節(jié)、多角度的評價模式，有助于建立全院同質(zhì)化的交接模型，對患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量進(jìn)行直觀、持續(xù)的評價，有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全文化的建立。

4.4 ISBAR交接工具應(yīng)用的重點與不足

由于ISBAR涵蓋內(nèi)容廣泛，涉及面廣，容易給人以“繁瑣”的初步印象，尤其是在項目運作之初，會讓臨床護(hù)理人員感到“多此一舉”。因此，擺在改進(jìn)團(tuán)隊面前的首要任務(wù)是讓其變得易執(zhí)行、可執(zhí)行、可監(jiān)管。在本項目中，我們采用信息系統(tǒng)植入的方式進(jìn)行表單的設(shè)計，ISBAR中，除了“Recommendation（R）”以外的各類信息，都可從病歷系統(tǒng)中導(dǎo)入，護(hù)士只要在導(dǎo)入前確認(rèn)一遍即可，而作為交接單的重點內(nèi)容“Recommendation”則需要護(hù)士另外錄入，也是對護(hù)士評判性思維和臨床護(hù)理思維的有效訓(xùn)練，因此，將其設(shè)立為我們質(zhì)量評價的重點，以有效促進(jìn)護(hù)士對患者的病情思考，提出有針對性的護(hù)理建議，這也是當(dāng)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)容之一。我院應(yīng)用ISBAR與諸多業(yè)內(nèi)報道相似[8-10]，結(jié)果均顯示了良好的臨床應(yīng)用效果，可降低轉(zhuǎn)交接不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度評分及護(hù)理質(zhì)量評分，縮短轉(zhuǎn)交接時間，提示ISBAR是有效的患者轉(zhuǎn)交接工具。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用ISBAR的交接模式程式化后，能夠準(zhǔn)確而快速地串聯(lián)起各個環(huán)節(jié)之間患者轉(zhuǎn)交接業(yè)務(wù)的安全進(jìn)行，然而，在院內(nèi)還存在大量的不同醫(yī)療團(tuán)隊之間的患者轉(zhuǎn)交接，例如醫(yī)生與護(hù)士之間、護(hù)士各班之間等，這些轉(zhuǎn)交接不能全部采用ISBAR來進(jìn)行，需要醫(yī)院探索出更適宜的患者轉(zhuǎn)交接工具，尤其是需要涉及跨團(tuán)隊合作時，如何快速而準(zhǔn)確地傳遞患者的病情信息至關(guān)重要。這一觀點也引起了美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局的重視，在其2018年度的年度報告中，專門提到各級醫(yī)療機構(gòu)需要采用更為有效的工具來實現(xiàn)各醫(yī)療團(tuán)隊之間的交接與協(xié)作，今后或許疾病嚴(yán)重度–病人簡介–操作列表–病情預(yù)測與應(yīng)急計劃–接收者總結(jié)(illness severity-patient summary-action list-situation awareness and contingency planning-synthesis by receiver，IPASS)及團(tuán)隊資源管理（Team Resource Management，TRM）等將會成為更有效的工具，值得進(jìn)一步探索。