基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系構(gòu)建研究

孫華君 林姍 徐雅萱 張雅欣 湯乃軍 李婧 李剛 袁源 杜汋

2022年7月，國家衛(wèi)生健康委、財政部、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕21號），要求加強項目績效管理力度，普及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目預(yù)算績效管理，做好績效目標的制定工作，做好績效監(jiān)管與評價，加強績效結(jié)果應(yīng)用，以提高財政資源配置效率和資金使用效益[1]。天津市通過建設(shè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心，系統(tǒng)負責全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價等工作。目前，雖有針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目承擔機構(gòu)的質(zhì)量控制指標體系，但尚未建立專門的指標體系對基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心進行績效評價，難以評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心建設(shè)對提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)揮的影響和作用[2]。對此，本研究結(jié)合天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心工作實際，構(gòu)建相應(yīng)的績效評價指標體系，為評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心工作開展情況提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

查詢曾經(jīng)參與過基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價工作的部分專家信息，以訪談的形式，了解目前質(zhì)控中心績效評價工作現(xiàn)狀與不足，初步確定各級指標，結(jié)合現(xiàn)有政策，通過文獻閱讀，歸納整理有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)既往使用的績效指標，并結(jié)合天津?qū)嶋H，初步擬訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標，根據(jù)兩輪函詢專家后返回的文件結(jié)果完善指標，再利用層次分析法所得權(quán)重完成模型構(gòu)建，最終形成基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系。

1.1 文獻分析法

查閱相關(guān)文獻，梳理近年來國家、地方基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制相關(guān)政策文件，對部分學(xué)者已研究的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制指標體系進行整理、歸納和總結(jié)，為指標體系的建立提供理論支撐。具體包括以下兩方面。

一是法律法規(guī)與相關(guān)政策文件，如《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2022〕11號）、《關(guān)于做好2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕21號）、《關(guān)于修訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項補助資金管理辦法的通知》（財社〔2022〕31號）、《關(guān)于下達2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金預(yù)算的通知》（財社〔2022〕52號）、《關(guān)于印發(fā)天津市2021年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價方案的通知》（津衛(wèi)基層〔2022〕71號）、《關(guān)于結(jié)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金的通知》（津財社指〔2021〕90號）、《關(guān)于征求天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理制度（試行）意見的通知》（津醫(yī)質(zhì)辦〔2022〕4號）。

二是既往工作資料與文獻資料，如《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》、天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制中心《基本公共衛(wèi)生服務(wù)（基本公衛(wèi)項目質(zhì)控考核）績效目標表》、天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制中心《衛(wèi)生健康綜合管理與服務(wù)（質(zhì)控中心專項經(jīng)費）績效目標表》、相關(guān)專家學(xué)者構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量控制中心績效評價指標體系[3]、相關(guān)專家學(xué)者構(gòu)建的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價指標體系[4]。

績效指標選取的主要依據(jù)包括以下標準：①績效指標能夠細化、量化，具有明確的評價標準，績效指標值可通過已有統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲取，或在成本可控的前提下，通過統(tǒng)計、調(diào)查、評判等方式獲取；②績效指標能夠涵蓋質(zhì)控中心當前工作目標、主要支出點，能夠體現(xiàn)質(zhì)控中心成果產(chǎn)出以及實施效果，突出績效考核重點；③績效指標指向鮮明準確，與當前主要支出方向、出臺政策依據(jù)關(guān)系密切，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制中心職責及其發(fā)展規(guī)劃相關(guān)，與總體績效目標的內(nèi)容直接關(guān)聯(lián)。

1.2 績效評價指標體系通用框架

2018年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》（中發(fā)〔2018〕34號）明確指出，要繼續(xù)完善績效管理制度，將政策與項目全面納入其中。從數(shù)量、質(zhì)量、時效、成本、效益等方面，綜合衡量二者預(yù)算資金使用效果。2021年8月，財政部印發(fā)了《中央部門項目支出核心績效目標和指標設(shè)置及取值指引（試行）》（財預(yù)〔2021〕101號），明確了包括預(yù)算、產(chǎn)出、效益和滿意度等一級指標的績效評價指標體系，并在全國范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。該績效評價指標體系的構(gòu)建以上下級指標間有機銜接為原則，以總體目標為統(tǒng)領(lǐng)，下一級指標是上一級指標的細化和具體化，實現(xiàn)上下級指標間的邏輯對應(yīng)。

該績效評價指標體系的構(gòu)建方法主要包括確定總體績效目標和分級細化績效指標兩個步驟。首先，應(yīng)明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的部門職責，根據(jù)相關(guān)政策導(dǎo)向，分析質(zhì)控中心的主要工作內(nèi)容、待解決的主要問題和相關(guān)資金支出目的，明確質(zhì)控中心的績效體系總目標，即總?cè)蝿?wù)、總產(chǎn)出和總效益。然后，針對全局績效目標，明確質(zhì)控中心當前工作任務(wù)，將其分為多個小部分，調(diào)整完善任務(wù)列表。根據(jù)質(zhì)控中心工作內(nèi)容，分析投入資源、開展活動、質(zhì)量標準、成本要求、產(chǎn)出內(nèi)容、產(chǎn)生效果，進而設(shè)置績效指標。

1.3 專家咨詢法

專家咨詢法又稱德爾菲法，是專家運用個人的知識儲備、工作經(jīng)驗、價值觀念等信息，評估判斷咨詢內(nèi)容的方法，具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計性等特點[5-6]。團隊通過大量閱讀文獻，根據(jù)初步擬訂的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標問卷，在天津市范圍內(nèi)遴選相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜议_展兩輪函詢。專家選擇標準為：具有基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)實踐或研究經(jīng)驗，對本研究感興趣且愿意參與。

發(fā)放問卷共3部分。第1部分為專家個人信息；第2部分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標咨詢表，其指標體系選取依據(jù)為重要性與可行性，采用Likert 5級打分法，1 ～ 5分依次對應(yīng)非常不重要/非常不可行、不重要/不可行、一般、重要/可行以及非常重要/非?？尚?；第3部分為判斷選取專家的合理性。本研究通過電子郵件進行問卷發(fā)放與回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，通過專家積極程度、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度衡量德爾菲法實施質(zhì)量[7]。

1.5 層次分析法

根據(jù)兩輪問卷反饋的結(jié)果計算權(quán)重。根據(jù)專家評分，整理后得到兩兩判別矩陣，再對指標的一致性進行檢驗，確保各項指標邏輯正確[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究咨詢的14位專家來自天津市的衛(wèi)生健康行政管理部門、基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等多個單位，從事衛(wèi)生健康行政管理、醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量控制、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。第1輪與第2輪咨詢的專家完全相同。14位專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況（n=14）

2.2 專家量化指標

2.2.1 專家積極性：一般通過問卷有效回收情況判斷，兩輪函詢分別發(fā)放問卷14份，回收14份，有效回收率均達到100%，專家對本次函詢表現(xiàn)出極高興趣。

2.2.2 權(quán)威程度：專家權(quán)威系數(shù)（Cr）在0 ～ 1之間較為合理，Cr值與專家權(quán)威性成正比。Cr≥0.70，提示是一項較好的德爾菲專家咨詢[9]。Cr=（Cs+Ca）/2。計算得Cs= 0.97，Ca= 0.77。因此，函詢專家Cr= 0.87，且兩輪一致，提示專家具有較高的權(quán)威性。

2.2.3 協(xié)調(diào)程度：協(xié)調(diào)系數(shù)用來判斷專家對團隊規(guī)劃的各級指標是否持有相同意見，協(xié)調(diào)程度一般用Kendall' s W系數(shù)表示，系數(shù)與專家意見協(xié)調(diào)程度成正比，系數(shù)數(shù)值越大，結(jié)果越科學(xué)[10]。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 指標體系構(gòu)建

前期通過政策、文獻回顧與分析，對現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標進行歸納整理，結(jié)合項目預(yù)算績效管理相關(guān)規(guī)定，邀請專家對指標設(shè)置進行修改完善，形成包括預(yù)算指標、產(chǎn)出指標、效益指標、服務(wù)對象滿意度等一級指標在內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系。對第1輪回收數(shù)據(jù)進行整理，刪除標準為：指標均值小于3.50，變異系數(shù)大于0.25[11]。結(jié)合專家意見和分析結(jié)果，對部分績效指標進行了調(diào)整。具體修改包括：根據(jù)本市醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心對醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量控制中心管理的通用要求，對產(chǎn)出指標的內(nèi)容進行了補充完善；根據(jù)國家及本市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價指標體系，對效益指標和滿意度指標的內(nèi)容進行了補充完善；根據(jù)本單位開展的特色活動，增加了持續(xù)改進專項行動、開發(fā)應(yīng)用質(zhì)控關(guān)鍵技術(shù)或工具、服務(wù)投訴量等指標；根據(jù)專家對同類質(zhì)控中心工作經(jīng)驗介紹，增加了接到質(zhì)控工作任務(wù)指派后響應(yīng)時間等指標；刪除了部分難以量化、與項目內(nèi)容聯(lián)系不夠緊密、非經(jīng)常性開展的相關(guān)工作的績效評價指標。將第1輪修改結(jié)果整理后反饋給專家參考，未提出新的意見，經(jīng)整理確定最終評價指標體系，見表3。

2.4 指標權(quán)重確定

由于不同指標的重要性程度不同，需進一步計算各級權(quán)重及綜合權(quán)重。其中，一級指標權(quán)重由財政部2020年2月25日印發(fā)的《項目支出績效評價管理辦法》（財預(yù)〔2020〕10號）規(guī)定；二級指標權(quán)重根據(jù)各一級指標所屬的二級指標數(shù)量，采取平均權(quán)重確定；三級指標的權(quán)重利用層次分析法進行計算，分別構(gòu)建判別矩陣并計算最大特征根CI，計算一致性指標CR（CR=CI/RI，CI值在求特征向量時已經(jīng)得到，RI值可直接查表得出），并進行一致性檢驗，發(fā)現(xiàn)CR均小于0.01，說明權(quán)重系數(shù)得到了較為合理的分配。

在一級指標中，預(yù)算指標的權(quán)重為0.1 000，產(chǎn)出指標的權(quán)重為0.5 000，效益指標的權(quán)重為0.3 000，滿意度指標的權(quán)重為0.1 000。在二級指標中，預(yù)算指標的權(quán)重為0.1 000，數(shù)量指標、質(zhì)量指標、時效指標、成本指標的權(quán)重均為0.1 250，社會效益指標的權(quán)重為0.3 000，滿意度指標的權(quán)重為0.1000。具體指標及權(quán)重值見表3。

表3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系及權(quán)重

3 討論

3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系的整體設(shè)計與應(yīng)用前景

基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系主要參考預(yù)算績效管理要求的部門整體績效評價指標體系框架制定，即本指標體系的一級指標與二級指標框架。其中一級指標權(quán)重亦參考相關(guān)規(guī)定設(shè)置，二級指標權(quán)重采取平均權(quán)重設(shè)置。基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心雖并未確立為法律意義上的實體單位，但其與掛靠單位的主要職能關(guān)聯(lián)較弱，更適宜于將其作為一個獨立部門進行績效評價。并且其承擔的多個項目內(nèi)容具有一定關(guān)聯(lián)性，相比較于以項目為單位進行績效評價，進行部門整體績效評價更加適合。在預(yù)算指標中，仍遵照預(yù)算績效管理相關(guān)規(guī)定，將預(yù)算執(zhí)行率作為主要的預(yù)算指標[12]。

本研究構(gòu)建的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系，具有明確的應(yīng)用前景。首先，該指標體系是指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心建設(shè)的重要基礎(chǔ)，涵蓋了質(zhì)控中心日常工作的主要內(nèi)容，同時，這也是基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心進行預(yù)算編制的重要依據(jù)，需根據(jù)指標體系中相關(guān)的工作內(nèi)容匹配適宜的資金量，供質(zhì)控中心開展相關(guān)日常工作。在業(yè)務(wù)開展過程中，需對基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效運行情況實施監(jiān)控，這同樣需要對照指標體系，評估質(zhì)控中心相關(guān)日常工作的完成進度。最后，在對基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心上1年績效評價的過程中，需對照相關(guān)指標體系，評價質(zhì)控中心上1年度工作的產(chǎn)出和效益等情況。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心產(chǎn)出指標設(shè)計思路及權(quán)重分析

在產(chǎn)出指標中，各二級指標所屬的三級指標均圍繞會議、培訓(xùn)、督導(dǎo)、調(diào)研、持續(xù)改進專項行動等主要質(zhì)控活動進行設(shè)計，其中前4項內(nèi)容均為各類醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量控制中心常規(guī)開展的活動內(nèi)容，增加持續(xù)改進專項行動意在通過相對統(tǒng)一的改進目標、責任分工、改進策略指引下，對某一個特定方面的服務(wù)質(zhì)量進行有效改善。在數(shù)量指標中，主要衡量各項活動開展的頻率及覆蓋度以及信息上報的頻率，以促進各項活動的正常開展和信息交流。在質(zhì)量指標中，既體現(xiàn)了各項質(zhì)控活動本身開展的質(zhì)量，又體現(xiàn)了質(zhì)控對象對質(zhì)控活動結(jié)果的吸納質(zhì)量。定期更新質(zhì)控指標體系，有利于提高績效目標，彌補質(zhì)量漏洞，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。而質(zhì)控關(guān)鍵技術(shù)或工具則是質(zhì)控活動的重要抓手，可以有效提高督查實效。質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)覆蓋情況體現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目承擔機構(gòu)對質(zhì)控中心的認可程度，以及下一級組織架構(gòu)的完整性，對于質(zhì)控工作的順利開展具有重要作用。上級部門考核排名則在一定程度上體現(xiàn)了質(zhì)控中心的綜合水平。在時效指標中，規(guī)定了質(zhì)控秘書輪訓(xùn)時間，質(zhì)控秘書作為質(zhì)控中心的骨干成員，需具備公文撰寫、調(diào)研指導(dǎo)等多方面的能力，參加輪訓(xùn)活動有助于其提高自身業(yè)務(wù)水平。對各類活動信息及時上報，有助于上級部門及時掌握質(zhì)控中心工作動態(tài)，對相關(guān)工作進行事前、事中、事后的全過程掌控，并通過相關(guān)資料的展示為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。并且由于一些質(zhì)控活動屬于臨時安排的緊急活動，為提高應(yīng)急響應(yīng)能力，故在時效指標中增加了響應(yīng)時間等指標要求[13]。在成本指標中，增加了管理成本指標，為各項質(zhì)控活動的統(tǒng)籌管理提供相應(yīng)的資金支持[14]。在產(chǎn)出指標下屬的三級指標中，權(quán)重分配較為均勻，無明顯的權(quán)重過大或過小的三級指標。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心效益指標和滿意度指標設(shè)計思路及權(quán)重分析

在效益指標中，考慮到基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為民生服務(wù)，可能帶來的經(jīng)濟效益、生態(tài)效益有限，并且基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要是面向轄區(qū)居民定期開展的服務(wù)，具有一定的時效性，故僅在效益指標中設(shè)置了社會效益指標。基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的主要目標即對基本公共衛(wèi)生服務(wù)進行質(zhì)量控制，因此，基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進情況，也就是基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心所產(chǎn)生的社會效益。在效益指標中，主要考慮居民電子健康檔案管理服務(wù)、老年人健康管理服務(wù)、高血壓患者健康管理服務(wù)、糖尿病患者健康管理服務(wù)等內(nèi)容，這主要與基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的職能定位有關(guān)，其他項目雖也列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目統(tǒng)籌管理，但仍然有獨立的業(yè)務(wù)指導(dǎo)單位具體負責。這些效益指標主要參考國家要求進行設(shè)置，并且加入了體現(xiàn)管理效果的血壓控制率、血糖控制率等指標[15]。在滿意度指標中，主要選取了經(jīng)常開展的滿意度調(diào)查中涉及的3個主要結(jié)果指標，以及服務(wù)投訴量指標，這也體現(xiàn)了對于居民投訴的重視程度，彌補了滿意度調(diào)查的不足。

3.4 強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系應(yīng)用

要進一步強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心績效評價指標體系應(yīng)用，對每個績效指標設(shè)置合理的預(yù)期值。其中預(yù)算執(zhí)行指標是強制性指標，應(yīng)用情況較好。對于組建的質(zhì)控中心，要全面落實質(zhì)控中心的基本職能，突破各類障礙，提高主要領(lǐng)導(dǎo)干事創(chuàng)業(yè)的活力和動力。要進一步明確衛(wèi)生健康行政部門與醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心對質(zhì)控中心的管理權(quán)限與責任分工，以及不同質(zhì)控中心的職責范圍，暢通質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)溝通渠道，確立質(zhì)控中心合法地位，避免重復(fù)管理、無人管理、管理標準不統(tǒng)一等問題的發(fā)生。要確定全年質(zhì)量控制計劃，并加強對突發(fā)情況的預(yù)測能力。對于督查發(fā)現(xiàn)的問題，要進行常態(tài)化的追蹤隨訪，并加強對質(zhì)控專家的績效管理。要拓展相關(guān)指標數(shù)據(jù)的來源渠道，通過信息系統(tǒng)、電話調(diào)查、現(xiàn)場走訪等多渠道數(shù)據(jù)進行相互印證，保障績效信息的真實性和準確性，減少自報信息占比[16]。要積極與有關(guān)部門溝通，鼓勵衛(wèi)生健康行政部門下放管理權(quán)限，積極整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制的所需各類資源與權(quán)限，諸如質(zhì)控指標體系制定、投訴管理等[17]。要進一步加強投訴服務(wù)量指標的應(yīng)用，歸集整理基本公共衛(wèi)生服務(wù)投訴信息，進而分析共性問題，通過提出持續(xù)改進專項行動等方式，促進居民滿意度提高，減少服務(wù)投訴。

3.5 本研究的局限性

本研究也存在一些不足。一是當前基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心效益的界定范圍有待進一步延伸，目前僅將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的效益，未來可探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效益作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控中心的深層次效益；二是由于各地建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控組織的方式各異，本研究主要依托天津市的實踐經(jīng)驗而展開，對于其他地方的可參考性仍需進一步驗證。