山東省居民基本醫(yī)療保險籌資現(xiàn)狀與改進對策

時濤 吳敏 韓志琰 蘇君

醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是統(tǒng)一征繳醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一調劑使用醫(yī)療保險基金，并確定醫(yī)療保險基金收支平衡的醫(yī)療保險管理范圍和層次。統(tǒng)籌層次是社會保障管理機制和社會化水平的標志，也是市場經濟發(fā)展程度的重要體現(xiàn)。通常情況下，社會保險的統(tǒng)籌層次依照行政區(qū)劃來界定，劃分為全國統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌及縣級統(tǒng)籌。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌是《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出的目標[1]。山東省16地市經濟規(guī)模及區(qū)域發(fā)展不平衡，各地的基本醫(yī)療保險政策存在較大差異，因而在推進省級統(tǒng)籌的過程中如何平衡各地差異、統(tǒng)一籌資和待遇政策就成為需要解決的關鍵問題之一。本文圍繞籌資政策，以山東省16地市居民基本醫(yī)療保險政策文本為研究對象，從居民基本醫(yī)療保險的籌資模式、籌資標準、約束激勵措施等方面進行對比分析，從而探討籌資視角下推進省級統(tǒng)籌的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象是2020年山東省16地市醫(yī)療保障局發(fā)布的居民基本醫(yī)療保險的相關政策文本，數(shù)據來源于各地市醫(yī)療保障局官方網站。

居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍包括覆蓋對象與參保對象2個方面。依據山東省人民政府《關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)〔2013〕31號）及《山東省人民政府關于貫徹國發(fā)〔2016〕44號文件實施支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的意見》（魯政發(fā)〔2016〕23號），山東省居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍為省行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括未在戶籍地參加基本醫(yī)療保險的居住證持有人。

1.2 研究方法

（1）政策文本分析法。應用政策文本特征分析法，對同類型政策文本在不同地市或不同情境中顯示出的具體政策進行內容分析，并在量化結果中找出具有共性的特征。

（2）比較分析法。對同一研究問題的不同類型政策文本進行內容分析，并比較不同樣本的量化結果，找出其異同點。

2 結果

2.1 籌資模式

居民基本醫(yī)療保險采用財政補助和個人繳費相結合的混合籌資模式。在財政補助方面，16地市均采用固定等額補助模式，其中青島設置了2檔定額財政補助標準。在個人繳費方面，青島采納比例繳費模式，即全市居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準以2018年度全市居民人均可支配收入為繳費基數(shù)：一檔繳費中成年居民以繳費基數(shù)的1.10%計算；二檔繳費中成年居民和少年兒童以繳費基數(shù)的0.91%計算；大學生以繳費基數(shù)的0.35%計算。除青島外的15地市均采用固定等額繳費模式。青島、煙臺、威海、濰坊、泰安5個地市設立了2檔定額繳費標準，與個人定額繳費標準相對應。固定等額繳費模式是一種無差別化的繳費方式，繳費額度與繳費能力無直接關系。定額繳費標準每年呈不同程度的增長，這個增長水平還需要與其可支配收入水平呈對等關系[2]。

2.2 籌資標準

依據《山東省醫(yī)療保障局、山東省財政廳、國家稅務總局山東省稅務局關于做好2020年居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕60號）要求，個人繳費標準每人每年平均不低于280元，財政補助不低于550元。從籌資標準來看，16地市的籌資水平存在較大的差距，膠東半島地區(qū)最高，省會地區(qū)次之，魯南地區(qū)最低，這與各地經濟發(fā)展水平相吻合，見表1、圖1。從個人繳費標準看，膠東半島地區(qū)的青島、煙臺、威海的個人繳費標準在全省處于較高水平，個人繳費標準較國家規(guī)定最低標準高出100 ～ 400元不等。理論上，個人繳費負擔應與繳費能力呈正相關，經濟發(fā)展水平越高的地區(qū)，個人繳費能力越強，個人承擔的繳費額應該越高。從16地市的個人繳費負擔比例來看，排名前3位的分別是威海（45.00%/54.17%）、煙臺（36.96%/45.79%）和青島（36.74%/37.81%），可以看出，在個人繳費負擔上，這3個地市繳費能力與繳費標準呈正相關。從財政補助標準來看，青島明顯高于其他地市，其余15地市間財政補助差異不大。客觀上講，需實行差異化補助政策，即經濟發(fā)展水平越低的地區(qū)獲得的財政補助轉移支付越多。然而，目前山東省居民醫(yī)療保險中財政補助轉移支付仍屬于針對全體參保居民的普惠性轉移支付。

圖1 16地市人均籌資總額空間分布

2.3 特殊群體

基本醫(yī)療保險本質上具有收入再分配功能，它通過保障醫(yī)療保險資金實現(xiàn)從健康者向患病者、從年輕者向年老者、從高收入群體向低收入群體、從優(yōu)勢群體向弱勢群體的收入轉移及再分配[3]，以互助共濟的方式，改善弱勢群體的初始稟賦劣勢，產生醫(yī)療需求“釋放效應”和醫(yī)療支出“減貧效應”[4]。就參保群體而言，老年群體、兒童青少年群體、低收入群體及慢性病群體均屬于弱勢群體，而弱勢群體應當是醫(yī)療保障的重點對象。山東有8個地市針對兒童、學生（含大學生）等特殊群體的繳費標準進行了差異化設定，體現(xiàn)出了一定的政策性傾斜，但所有地市均未涉及老年群體及低收入群體，見表1、圖2。大量研究表明，弱勢群體的健康狀況更差，抵御疾病風險能力較弱，容易出現(xiàn)因病致貧或返貧，更需要醫(yī)療保險的照顧[5-6]。

圖2 16地市特殊群體籌資傾斜空間分布

表1 2020年度山東省16地市居民基本醫(yī)療保險籌資標準

2.4 連續(xù)繳費激勵和補繳約束措施

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險屬社會保險，具有強制屬性。但目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行自愿參保機制，激勵約束機制不健全，導致全省各地在連續(xù)繳費、補繳及待遇處理方面做法差異較大。總體來說，山東省的做法有3種：①僅補繳當年保費，設置待遇等待期，這是大部分地市的做法。居民如未在規(guī)定繳費期內繳費，則需要補繳當年個人繳費和政府補助標準之和，并設置1 ～ 3個月不等的等待期。②設置補繳當年或補繳歷年2種選擇，但待遇標準或等待期設置不同，這種做法以濱州、淄博、泰安為代表。其中，濱州的做法是，對不補繳歷年欠費的適當降低醫(yī)療保險待遇；淄博、泰安的做法是，對不補繳歷年保費的延長等待期。③設置連續(xù)繳費激勵措施，這種做法以濰坊、濱州、日照為代表。通過提高報銷比例鼓勵居民連續(xù)參保，但具體設定亦有差別，見表2。我國醫(yī)療保險的財務模式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即本期征收、本期使用，不為以后使用提供儲備[6]。這種模式可確保健康人群與患者人群保持一個適當?shù)谋壤瑥亩S護醫(yī)療保險基金的收支平衡。由于缺乏城市居民保險繳費激勵與約束機制，青壯年等健康群體參保意愿不高，而老、幼等患病者高風險群體參保意愿強烈，導致醫(yī)療保險基金運行風險增加，威脅著基金運行的可持續(xù)性，使得個人繳費與財政補貼不斷增加[7]。見表2。

表2 居民基本醫(yī)療保險補繳約束與連續(xù)繳費激勵措施

2.5 保費征繳方式和時段

全省16地市居民基本醫(yī)療保險保費集中征繳均已移交稅務機關征收，征繳方式可以包括2種類型：一是以學校等為單位集中代收，二是以個人為單位自行繳納。在集中征繳的時段，16地市的設置略有差異，大部分地市是處于當年9月—12月之間，菏澤是9月至次年2月，威海則為1月— 4月。

3 討論

3.1 問題分析

本研究發(fā)現(xiàn)山東省居民基本醫(yī)療保險籌資政策存在如下問題。

（1）籌資模式以固定等額籌資模式為主，這種模式最大的弊端是未充分考慮居民繳費額度與繳費能力對等。從個人繳費收入占比來看，大部分地市占比為0.7% ～ 1.0%，德州、聊城、菏澤依照山東最低個人繳費標準征繳，繳占比仍然在1.1%以上。尤其菏澤，若分別測算城鄉(xiāng)居民個人繳費占比，農村居民高達1.7%，在實地調研中發(fā)現(xiàn)菏澤農村居民普遍反映繳費負擔偏重，隨著籌資標準的提升，脫?，F(xiàn)象發(fā)生概率將會增加。

（2）政府財政補助轉移支付為普惠性轉移支付，尚未構建特惠性財政補助轉移機制，且現(xiàn)有的籌資機制并未體現(xiàn)對弱勢群體的照顧。財政補助若是針對全部覆蓋群體，則是一種“普惠”性轉移支付，若僅針對弱勢群體，則是一種“特惠”性轉移支付。社會醫(yī)療保險的普惠屬性決定了其不能從根本上扭轉低收入群體的分配劣勢，需要通過特惠性轉移支付機制進行補救。

（3）籌資的激勵約束機制不健全，最終影響居民醫(yī)療保險制度運行效率。在現(xiàn)有醫(yī)療保險制度框架下，參保人無論何時加入居民基本醫(yī)療保險體系，都會享有相同的財政補貼，這是由財政補助的普惠屬性決定的，這種屬性本身也決定了其激勵程度不足。因此，青壯年等健康群體參保意愿不高，老、幼等疾病高風險群體參保意愿強烈，進而導致醫(yī)療保險基金運行風險增加，威脅著基金運行的可持續(xù)性，使得個人繳費與財政補貼不斷增加。

3.2 對策

本研究基于省級統(tǒng)籌視角，提出如下籌資政策建議。

（1）建立個人繳費與區(qū)域經濟發(fā)展水平相適應的差異化繳費機制。以縣級行政區(qū)人均可支配收入作為個人繳費的基本依據[4]，起步初期以按照縣級行政區(qū)居民可支配收入1.0%的比例確定人均繳費水平為宜[8]。

（2）建立普惠性轉移支付與特惠性轉移支付相結合的財政轉移支付機制。在進一步提高普惠性財政補助水平的同時，更要加大特惠性財政補助力度，構建基于經濟發(fā)展和收入水平的傾斜性財政補助機制，推動財政向貧困地區(qū)和貧困人口傾斜[5]。

（3）建立財政補貼與繳費年限相關聯(lián)的激勵約束機制，通過提高報銷比例鼓勵居民連續(xù)參保，從而保證基金可持續(xù)、安全運行[9]。

綜上所述，由于山東省16地市社會經濟發(fā)展的不平衡，各地市居民基本醫(yī)療保險政策存在較大差異。因此，在推進省級統(tǒng)籌過程中，應充分考慮參保者的繳付能力，平衡各地市差異，加大財政支持力度，使得統(tǒng)一籌資和待遇政策實現(xiàn)落地。