疏肝活血顆粒預(yù)防選擇性脊柱術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的療效及安全性評(píng)價(jià)*

陸吳超 歐陽(yáng)云云 姚志宏 錢偉宏 王冠軍 萬(wàn)小敏

桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 桐鄉(xiāng) 314500

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科手術(shù)比較常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）[1]。目前在脊柱手術(shù)后是否適用抗血栓藥物來(lái)預(yù)防VTE方面存在爭(zhēng)議[2]，因?yàn)樾g(shù)后抗血栓藥物可能會(huì)增加術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫（EDH）的概率，如果處理不及時(shí)可能導(dǎo)致不可逆的脊髓損傷，所以爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于藥物預(yù)防VTE的必要性和安全性。國(guó)內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)藥應(yīng)用于脊柱術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的研究量少，有進(jìn)一步研究的必要性。本研究選用疏肝活血顆粒預(yù)防選擇性脊柱術(shù)后VTE的發(fā)生，觀察其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2020年11月至2021年11月桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的脊柱術(shù)后DVT高危風(fēng)險(xiǎn)患者，設(shè)定20%樣本脫落率，經(jīng)樣本量公式估算需要入組165例，將其按手術(shù)是否進(jìn)入椎管分為非進(jìn)椎管手術(shù)組與進(jìn)椎管手術(shù)組。患者入組后，再采用隨機(jī)數(shù)字表法分為非進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組、非進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組、進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組、進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組。非進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組男25例，女22例；平均年齡（58.55±16.62）歲；平均體質(zhì)量（61.98±10.35）kg；平均Caprini評(píng)分（4.65±1.32）分。非進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組男24例，女24例；平均年齡（53.31±15.20）歲；平均體質(zhì)量（60.03±10.11）kg；平均Caprini評(píng)分（4.60±1.19）分。進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組男16例，女17例；平均年齡（56.36±14.21）歲；平均體質(zhì)量（59.94±12.44）kg；平均 Caprini評(píng)分（4.46±1.22）分。進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組男18例，女19例；平均年齡（59.32±13.43）歲；平均體質(zhì)量（59.27±13.38）kg；平均Caprini評(píng)分（4.87±1.58）分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，對(duì)照組與觀察組組間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及退出和脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇性脊柱手術(shù)患者，包括以下手術(shù)方式：胸、腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定伴或不伴椎管內(nèi)減壓；胸、腰椎骨折經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；腰椎間盤突出、腰椎管狹窄開放性椎管減壓術(shù)伴或不伴椎間融合、內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)鏡（包括椎間孔鏡、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡）下腰椎間盤髓核摘除、椎管減壓術(shù)。②術(shù)后具有高?；驑O高危的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（參考國(guó)際公認(rèn)的Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、危險(xiǎn)程度分級(jí)[2]）。③符合中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證：舌淡紫或紫黯或淡紅有瘀斑，苔薄白，脈澀或弦澀。④年齡≥12歲。⑤同意參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已知的DVT或PE患者。②對(duì)已知的中藥成分、低分子肝素（LMWH）、阿司匹林（Aspirin）過(guò)敏患者。③術(shù)前1月內(nèi)使用抗血小板藥物或/聯(lián)合抗凝藥物患者。④孕婦、哺乳期婦女。⑤存在精神疾病患者、非完全或限制民事行為能力患者或依從性差的患者。⑥急性消化性潰瘍患者，存在活動(dòng)性出血患者。⑦多發(fā)傷患者，尤其合并下肢、骨盆骨折或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。⑧未控制的高血壓患者。⑨嚴(yán)重腎功能、肝功能不全患者。退出和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥如腦梗死、心肌梗死、脊髓損傷、大出血、椎管內(nèi)感染等，包括需要二次手術(shù)患者。②發(fā)生DVT、PE或EDH。③術(shù)后輸注血漿制品，影響觀察指標(biāo)。④患者要求終止實(shí)驗(yàn)或失隨訪自動(dòng)退出。

1.3 治療方案：對(duì)照組術(shù)后12h予低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：1M0502C08）皮下注射，前3天2500IU，每日1次，后改為5000IU，每日1次，直至出院，出院后口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥，批號(hào)BJ63172）0.1g，每日1次，直至術(shù)后5周。觀察組術(shù)后12h開始口服疏肝活血顆粒（三七、川芎、柴胡、酒白芍、丹參、黃芪各9g，當(dāng)歸、地龍各6g），由院內(nèi)中藥房組配顆粒劑，每次1包，每日2次，至術(shù)后5周。共隨訪治療5周。

1.4 觀察指標(biāo)：在術(shù)后、術(shù)后2、3、5周4個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察：①下肢深靜脈超聲：明確是否存在DVT。②肺動(dòng)脈造影：懷疑PE發(fā)生時(shí)。③脊柱磁共振：懷疑EDH發(fā)生時(shí)。④實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)D-二聚體(D-Dimer)值和凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用GraphPad Prism 9.0軟件。缺失值處理：按末次訪視結(jié)轉(zhuǎn)（LCOF）法填補(bǔ)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，年齡、體重、Caprini評(píng)分組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，PT值、D-Dimer值采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，完成率、性別、DVT/PE發(fā)生率、EDH發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況：實(shí)際入組165例患者，其中完成134例，退出6例，脫落25例。非進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組48例，完成42例，退出2例，脫落4例；非進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組47例，完成36例，退出2例，脫落9例；進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組33例，完成26例，退出1例，脫落6例；進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組37例，完成30例，退出1例，脫落6例。

2.2 DVT、PE發(fā)生率：DVT發(fā)生5例（非進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組2例，非進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組2例，進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組1例），PE未發(fā)生。對(duì)照組與觀察組DVT、PE發(fā)生率無(wú)差異（P＞0.05），在非進(jìn)椎管手術(shù)組與進(jìn)椎管手術(shù)組內(nèi)結(jié)果均一致。

2.3 EDH發(fā)生率：EDH發(fā)生1例，為進(jìn)椎管手術(shù)組-對(duì)照組發(fā)生1例。對(duì)照組與觀察組EDH發(fā)生率無(wú)差異，在非進(jìn)椎管手術(shù)組與進(jìn)椎管手術(shù)組內(nèi)結(jié)果均一致。

2.4 各組術(shù)后PT值和D-Dimer值比較：PT值見表1。兩組D-Dimer值比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 各組間PT值變化（±s）

表1 各組間PT值變化（±s）

注：與術(shù)后比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別非進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組非進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組進(jìn)椎管手術(shù)-觀察組進(jìn)椎管手術(shù)-對(duì)照組例數(shù)36 42 30 26術(shù)后12.28±0.55 12.28±0.77 12.27±0.53 12.26±0.76術(shù)后2周11.41±0.67*#12.49±0.72*11.50±0.64*#12.64±0.82*術(shù)后3周11.42±0.68*#11.81±0.71*11.51±0.63*#12.19±0.91*術(shù)后5周11.33±0.68*#11.69±0.71*11.50±0.68*#12.12±0.93*

3 討論

脊柱術(shù)后VTE發(fā)生受諸多因素影響，術(shù)中刺激植物神經(jīng)導(dǎo)致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩；術(shù)中俯臥位增加腹壓，前入路手術(shù)中牽拉胸腹腔大血管，導(dǎo)致血管壁損傷；手術(shù)本身導(dǎo)致血液成分改變，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)[2]。LMWH因其出血風(fēng)險(xiǎn)小，是目前臨床上常用的抗凝藥物[3]，《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中提到“阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防”[4]。

筆者認(rèn)為可借助傳統(tǒng)中醫(yī)藥來(lái)預(yù)防術(shù)后VTE，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肝主疏泄，是保證血行通暢的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。脾主統(tǒng)血，控?cái)z血液在脈中運(yùn)行，防止血逸脈外。脊柱手術(shù)患者特點(diǎn)為手術(shù)部位因血出致瘀，全身脈管易因氣虛、氣滯致瘀。故治則宜疏肝理氣、活血化瘀，同時(shí)兼顧健脾固攝。筆者在四逆散、四物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上加減，自擬疏肝活血顆粒。方中柴胡疏肝理氣，白芍柔肝，順血脈、散惡血、逐賊血，當(dāng)歸、川芎、三七、丹參活血祛瘀，當(dāng)歸兼能補(bǔ)血、川芎兼能行氣、三七兼能止血、丹參兼能益氣，黃芪健脾益氣，固攝氣血，地龍能通利經(jīng)絡(luò)。全方可疏肝健脾、行氣活血、通絡(luò)化瘀。本研究得出以下結(jié)論：兩組間DVT或PE發(fā)生率無(wú)差異，故兩者療效相當(dāng)；兩者出現(xiàn)EDH概率相當(dāng)，但觀察組PT值更低，故口服疏肝活血顆粒出血風(fēng)險(xiǎn)更低。因此口服疏肝活血顆?？捎糜诩怪g(shù)后靜脈血栓的預(yù)防。