肝硬化背景下肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的影像學(xué)特點3例報告

李梓楠， 唐少珊， 吳星霓， 李 想

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 超聲科， 沈陽 110004

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一種常見的局灶性肝臟良性腫瘤，是由于血管的先天畸形或后天損傷引起肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀的非腫瘤性增生反應(yīng)。FNH多數(shù)發(fā)生于正常肝或脂肪肝中，但近年來，在肝硬化背景下也發(fā)現(xiàn)了FNH[1]。1990年，Sugihara等[2]在肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)類似FNH的增生結(jié)節(jié)，并提出肝硬化背景下的局灶性結(jié)節(jié)增生樣結(jié)節(jié) (focal nodular hyperplasia-like nodules, FNH-LN)這一定義。肝硬化背景下FNH屬于罕見病，國內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)報道甚少，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查缺乏特異性。由于其影像學(xué)多為富血供表現(xiàn)，與肝細(xì)胞癌(HCC)極為相似，很容易導(dǎo)致誤診、漏診。本文將探討并分析3例肝硬化背景下的FNH影像學(xué)特點，旨在于加強對該疾病的認(rèn)識，降低誤診和漏診的風(fēng)險。

1 病例資料

2016年12月—2021年8月在盛京醫(yī)院完善相關(guān)影像學(xué)檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實為肝硬化背景下FNH患者3例：其中女性1例，男性2例。3例患者術(shù)前均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。分別使用東芝Aploi500、法國聲科Surpersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀。超聲造影檢查使用造影劑為SonoVue，劑量為1.2 mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。

病例1：患者女性，27歲，以“間斷嘔血8年”為主訴，8年前感冒后嘔鮮血300～400 mL，于外院就診，提示重度食管胃底靜脈曲張。3年前無明顯誘因再次出現(xiàn)嘔血，嘔血量200～300 mL，入院治療。既往史：無飲酒史，有多次輸血史。查體：慢性肝病面容，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，可見肝掌。肝功能：膽紅素指標(biāo)均升高，TBil 46.2 μmol/L，DBil 19.3 μmol/L，IBil 26.9 μmol/L，余指標(biāo)正常；HBV血清標(biāo)志物：HBsAg(+)；腫瘤標(biāo)志物：AFP、CA19-9、CA125正常。胃鏡提示：重度食管胃底靜脈曲張。超聲顯示肝左外葉S2段(近肝表面)見2.1 cm×1.7 cm結(jié)節(jié)，內(nèi)呈略低回聲，邊界不清(圖1a)，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)未檢出血流信號。超聲造影在動脈相20 s呈高增強，門靜脈相及延遲相呈等增強(圖1b～d)，提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)，惡性不除外。增強CT顯示肝左外葉S2段見動脈期明顯強化結(jié)節(jié)，直徑約2.0 cm(圖1e)，靜脈期未見確切異常強化，提示惡性不除外?；颊咝懈尾糠智谐g(shù)，術(shù)后病理示：鏡下可見肝細(xì)胞形態(tài)正常，纖維組織增生分隔，纖維間隔中見厚壁血管。免疫組化示：CD34(血管+)，網(wǎng)狀纖維(網(wǎng)狀支架存在)，Ki67(2%+)，病理診斷為肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)增生(圖1f、g)。

注：a，超聲示S2段見低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清(箭頭)；b，超聲造影示動脈相20 s病灶呈高增強(箭頭)；c，超聲造影示門脈相病灶呈等增強(箭頭)；d，超聲造影示延遲相病灶呈等增強(箭頭)；e，增強CT示動脈相病灶明顯強化；f，肝部分切除術(shù)后大體標(biāo)本；g，術(shù)后病理HE染色(×100)。

病例2：患者男性，45歲，以“發(fā)現(xiàn)乙型肝炎5年，嘔血1 d”為主訴，2個月前自述出現(xiàn)四肢乏力、食欲不振等癥狀，伴有輕度腹脹感，出現(xiàn)輕度鼻衄。1天前患者夜間進(jìn)食后出現(xiàn)嘔鮮血2次，血量約300 mL，入院治療。既往史：慢性乙型肝炎病史，否認(rèn)飲酒史，無輸血史。查體：鞏膜黃染，有惡心嘔吐、輕度腹痛及腹脹、間斷鼻衄癥狀。肝功能：各項指標(biāo)均升高，其中ALT 74 U/L，AST 44 U/L，TBil 23.2 μmol/L，DBil 10.2 μmol/L，IBil 13.0 μmol/L；HBV血清標(biāo)志物：HBsAg、抗-HBc(+)；腫瘤標(biāo)志物：AFP、CA19-9、CA125正常。胃鏡提示：中度食管靜脈曲張。超聲顯示肝臟S5段(近肝表面)見1.3 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)，內(nèi)呈低回聲，邊界模糊(圖2a)，CDFI可檢出血流信號。超聲造影在動脈相38 s呈高增強，1 min呈低增強，延遲相呈明顯低增強(圖2b～d)，提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)，惡性可能性大；肝硬化。增強MRI顯示肝內(nèi)散在小圓形稍長T1稍長T2信號影，邊界模糊，增強掃描肝內(nèi)多發(fā)強化小結(jié)節(jié)影，較大者位于S5段，直徑約1.5 cm(圖2e)，提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)，惡性可能性大。患者行部分肝切除術(shù)，術(shù)后病理示：鏡下可見局部纖維間隔，內(nèi)呈擴張血管腔，末端與肝細(xì)胞交界處見小膽管結(jié)構(gòu)，免疫組化：CD34(少部分毛細(xì)血管化)、網(wǎng)染(肝索存在)、CK7(膽管+)，病理診斷：肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)增生(圖2f)。

注：a，超聲示S5段見低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清(箭頭)；b，超聲造影示動脈相造影劑填充，門靜脈相38 s呈整體高增強(箭頭)；c，超聲造影示門靜脈相1 min，病灶呈低增強(箭頭)；d，超聲造影示延遲相病灶呈明顯低增強(箭頭)；e，增強MRI示S5段動脈相病灶強化(箭頭)；f，術(shù)后病理HE染色(×100)。

病例3：患者男性，42歲，以“發(fā)現(xiàn)肝占位4年”為主訴，既往史：飲酒20年，否認(rèn)肝炎病史。查體：無明顯癥狀。肝功能：GGT升高(181 U/L)，余指標(biāo)正常；HBV血清標(biāo)志物：正常；腫瘤標(biāo)志物：AFP、CA19-9、CA125正常。超聲顯示肝左外葉S2段見5.6 cm×5.1 cm×4.0 cm腫物，內(nèi)呈低回聲，邊界清，CDFI可檢出血流信號(圖3a)。超聲造影在動脈相27 s呈高增強，延遲相4 min 30 s呈略低增強(圖3b～d)，提示肝內(nèi)腫物，惡性不除外。增強CT顯示肝左葉S2段見稍低密度灶，突出輪廓外，增強掃描動脈期不均勻強化，門靜脈及延遲期持續(xù)強化，提示惡性可能性大(圖3e)。增強MRI顯示肝左外葉S2段見團(tuán)塊狀稍短T1信號稍長T2信號，增強掃描動脈期明顯強化，延遲期強化減低，肝膽特異期呈環(huán)狀強化(圖3f)，提示惡性可能性大，不除外FNH?；颊咝懈骨荤R肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：鏡下肝小葉正常結(jié)構(gòu)不清，無正常匯管區(qū)結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞單層排列，局灶細(xì)胞體積增大，輕度非典型性，纖維增生分隔，可見大小不等厚壁血管。免疫組化：Hepatocyte(+)，Arg-1(+)，CD34(局灶見毛細(xì)血管化)，HSP70(-)，GS(-)，CK7(-)，AFP(-)，GPC3(-)，CD10(+)，Ki67(3%+)，P53(-)，網(wǎng)狀纖維(見網(wǎng)狀支架)，病理診斷考慮肝局灶結(jié)節(jié)增生，伴局灶肝細(xì)胞非典型性(圖3g、h)。

注：a，超聲示肝左外葉S2段見低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，CDFI檢出血流信號(箭頭)；b，超聲造影示動脈相27 s病灶呈高增強(箭頭)；c，超聲造影示門靜脈相病灶呈等增強(箭頭)；d，超聲造影示延遲相4 min 30 s病灶呈略低增強(箭頭)；e，增強CT示S2段病灶動脈期不均勻強化(箭頭)；f，增強MRI肝膽期示S2段病灶呈環(huán)狀強化導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，然而目前病因和發(fā)病機制尚不明確，但也有學(xué)者[5]指出，慢性酒精性肝病導(dǎo)致的肝硬化結(jié)節(jié)樣病變FNH-LN較為多見，可能是由于酒精通過多種機制產(chǎn)生活性氧導(dǎo)致肝細(xì)胞產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。本組病例3患者即為酒精性肝硬化。Libbrecht等[3]發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張與FNH-LN的形成有顯著相關(guān)性。推測其發(fā)生與慢性肝病相關(guān)的局部血管變化有關(guān)，肝硬化的血流動力學(xué)發(fā)生改變，會導(dǎo)致門靜脈高壓、高動力側(cè)支循環(huán)的建立，從而形成肝實質(zhì)過度灌注[6]。本組病例1、2患者均為肝硬化食管胃底靜脈曲張同時并發(fā)FNH-LN，這提示肝硬化門靜脈高壓的血流動力學(xué)改變可能與FNH-LN發(fā)生密切相關(guān)。FNH-LN一般無特異性的臨床表現(xiàn)，在實驗室檢查中，絕大多數(shù)患者可能因為肝硬化，表現(xiàn)為肝功能不同程度的異常，但腫瘤標(biāo)志物均為陰性。(箭頭)；g，肝部分切除術(shù)后大體標(biāo)本；h，術(shù)后病理HE染色(×100)。

2 討論

FNH-LN是指在肝硬化的背景下由于肝臟異常灌注產(chǎn)生的結(jié)節(jié)性反應(yīng)增生樣病變，其患病率在肝硬化的背景下約為15%[3]。FNH-LN的組織學(xué)特征與典型FNH相似，由正常的肝細(xì)胞、血管、膽管組成，典型特征病變?yōu)橹醒腭：巯蛑車纬煞派錉畹睦w維間隔[4]。FNH-LN的本質(zhì)是局部高動脈灌注和高氧合影像學(xué)檢查是診斷FNH-LN的重要手段， FNH-LN與非肝硬化背景下典型FNH影像學(xué)表現(xiàn)略有不同。非肝硬化背景下典型FNH常規(guī)超聲表現(xiàn)為單發(fā)、邊界清楚的病灶，CDFI可檢出豐富的血流信號，以放射狀為特點，特異性較高，但當(dāng)病灶較小時敏感性降低。超聲造影能夠連續(xù)動態(tài)觀察病灶的循環(huán)血供和結(jié)構(gòu)特征，其多表現(xiàn)為動脈相高增強，門靜脈及延遲相等或高增強[7]。但既往研究顯示 FNH-LN在影像學(xué)上多表現(xiàn)為動脈相高增強，門靜脈及延遲相的低增強，這與典型FNH的表現(xiàn)不同，可能是由于病灶內(nèi)的厚壁不成對動脈伴有門靜脈的缺失或肝靜脈、中央靜脈作為早期引流靜脈所致[8]。本組3例患者病灶動脈相均呈高增強，其中2例門靜脈及延遲相表現(xiàn)為低增強，1例為等增強，與既往研究結(jié)果相似。

由于FNH-LN在影像學(xué)上表現(xiàn)與HCC相似，容易被誤診為HCC[9]，本組3例患者根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)均有較高的患肝細(xì)胞癌風(fēng)險，依據(jù)超聲造影的肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system, LI-RADS)分類可將病例1歸為LR-4類(HCC可能性大)，病例2、3歸為LR-5類(明確HCC)[10]。由于其影像學(xué)的增強模式容易與HCC相混淆，因此FNH-LN需與HCC相鑒別。超聲造影的時間-強度曲線可以定量分析病變的血流灌注參數(shù)，F(xiàn)NH-LN達(dá)峰時間比HCC明顯縮短，增強斜率比HCC更大，對兩者的鑒別有幫助[11]。也有文獻(xiàn)[12]報道在釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期，F(xiàn)NH-LN表現(xiàn)為均勻等或高信號，HCC通常表現(xiàn)為低信號，可對兩者進(jìn)行鑒別。此外，當(dāng)FNH-LN病灶較大時，在釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期可表現(xiàn)出環(huán)狀高信號。這是由于病變周圍主要由分化良好的膽管組成，而炎癥、纖維組織、血管較少見，導(dǎo)致結(jié)節(jié)外周區(qū)域攝取信號增加[13]。本組病例3患者病灶較大，直徑>5 cm，在釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期也顯示了環(huán)狀強化。在臨床上，HCC通常好發(fā)于中老年患者，往往有慢性乙型肝炎病史，腫瘤標(biāo)志物AFP升高，但FNH-LN好發(fā)于中青年，常有酒精肝硬化病史，腫瘤標(biāo)志物一般正常。由于FNH-LN是發(fā)生于肝硬化背景下的良性增生性病變，因此還需與肝硬化增生結(jié)節(jié)相鑒別。肝硬化增生結(jié)節(jié)，通常直徑<1 cm，數(shù)量多可遍布全肝，超聲造影動脈相、門靜脈及延遲相均表現(xiàn)為等增強，不難與FNH-LN相區(qū)分。

綜上所述，F(xiàn)NH可在肝硬化的背景下發(fā)生，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查均缺乏特異性。由于其影像學(xué)多表現(xiàn)為動脈相的高增強，門靜脈及延遲相的低增強，導(dǎo)致影像科醫(yī)生考慮HCC的可能性大，而忽略了肝硬化背景下FNH的存在，極易造成誤診。希望通過以上病例分析，加強影像科醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識，當(dāng)肝硬化背景下肝內(nèi)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為動脈相“高增強”或 “快進(jìn)快退”的增強模式時，F(xiàn)NH-LN應(yīng)作為鑒別診斷予以考慮，對鑒別困難的病例，可以結(jié)合釓塞酸二鈉增強MRI的肝膽期特異性表現(xiàn)或超聲造影的時間強度曲線參數(shù)，必要時可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)一步穿刺活檢做出診斷。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者/患者家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李梓楠負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；吳星霓、李想?yún)⑴c收集數(shù)據(jù)，修改論文；唐少珊負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。