膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療進(jìn)展

宋金鳳 范丹丹 劉澤鍵 孫 潔※

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷和斷裂是常見的膝關(guān)節(jié)損傷。一項(xiàng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,澳大利亞男性和女性前交叉韌帶撕裂的年發(fā)病率分別為83.9/10萬人和60.1/10萬人,其中15～29歲膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率最高[1]。研究表明,對于從事跳躍、切割、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動高度活躍和功能持續(xù)不穩(wěn)定的患者,早期進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction,ACLR)是最有效的治療方法[2]。術(shù)后及時(shí)精準(zhǔn)的康復(fù)治療能夠顯著改善術(shù)后功能障礙,降低再次受傷風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[3]。本文通過檢索近5年ACLR術(shù)后患者康復(fù)治療的相關(guān)文獻(xiàn),旨在歸納ACLR術(shù)后常見功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展,為臨床制定精準(zhǔn)、高效的康復(fù)治療方案提供理論依據(jù)與指導(dǎo)。

1.術(shù)后常見功能障礙

ACLR患者術(shù)后早期往往出現(xiàn)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限、本體感覺喪失以及肌力下降等,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性[4,5]。肌力下降是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最重要因素,受累肌群涉及患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)周圍肌群、核心穩(wěn)定肌群及健側(cè)肢體相關(guān)肌群,其中股四頭肌和腘繩肌作為下肢主要支撐肌群,其肌力下降會導(dǎo)致下肢力線以及負(fù)荷發(fā)生改變,形成異常的動作模式和運(yùn)動策略,增加膝骨關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究表明,股四頭肌無力的發(fā)生機(jī)制與術(shù)后疼痛、腫脹、制動以及活動減少引起肌肉體積與橫截面積減少,或是關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導(dǎo)致股四頭肌激活失敗有關(guān)。這種關(guān)節(jié)源肌肉抑制不僅發(fā)生在術(shù)后早期,也有可能持續(xù)到術(shù)后數(shù)年,嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程[7]。

此外,心理狀況對ACLR術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響也受到越來越多的關(guān)注。前交叉韌帶損傷后大多數(shù)人群都會出現(xiàn)沮喪、焦慮、缺乏動力、對再次受傷和重返運(yùn)動的恐懼等心理障礙,其中對再次斷裂和重返運(yùn)動的恐懼成為ACLR后無法恢復(fù)到傷前運(yùn)動水平的重要限制因素[8,9],如不及時(shí)有效干預(yù),最終會導(dǎo)致患者功能表現(xiàn)與實(shí)際功能水平不匹配,延緩患者的功能恢復(fù)。

2.術(shù)后康復(fù)評定

目前ACLR術(shù)后功能障礙的康復(fù)評定主要圍繞疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動和膝關(guān)節(jié)功能等方面進(jìn)行評估。

2.1 疼痛腫脹評估

疼痛評估主要采用單維度疼痛強(qiáng)度的評估方法,通過數(shù)字、文字的形式表達(dá),具有簡單、易行、高效的特點(diǎn),最常用的量表為視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[10]。腫脹程度評估主要包括視覺檢查、卷尺圍度測量和特殊試驗(yàn)檢查(如浮髕試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)積液誘發(fā)試驗(yàn)),因腫脹通常伴隨炎性反應(yīng),局部皮膚溫度的測量亦具有一定的臨床意義[11]。

2.2 關(guān)節(jié)活動評估

關(guān)節(jié)活動評估包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估和關(guān)節(jié)活動度評估。膝關(guān)節(jié)松弛程度評估主要通過特殊檢查,如Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)以及杠桿試驗(yàn)和KT1000/2000關(guān)節(jié)測量儀[12,13],其中Lachman試驗(yàn)和杠桿試驗(yàn)的敏感度和特異性相對較高。臨床評估關(guān)節(jié)活動度常使用關(guān)節(jié)角度尺對膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋角度進(jìn)行測量,但可能存在一定的視覺誤差。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能評估

2.3.1 肌力評估

肌力可通過徒手肌力分級評定、手持測力計(jì)、一次可重復(fù)最大力量測試和等速肌力測試進(jìn)行評估[14,15]。徒手肌力評定操作簡便,使用廣泛,受檢查者主觀經(jīng)驗(yàn)、被檢查者配合程度影響,其可重復(fù)性低。等速肌力測試可精確量化被測關(guān)節(jié)周圍肌群肌力、肌耐力,是評估ACLR后股四頭肌和腘繩肌力量的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。但等速肌力測試無法評估三級以下肌力,且設(shè)備昂貴需要專業(yè)人士操作,因此治療師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及需求,選擇適宜的臨床評估方法。

2.3.2 跳躍測試

跳躍測試可用于評估肌肉力量、神經(jīng)肌肉控制、對肢體的信心以及承受與特定運(yùn)動相關(guān)負(fù)荷的能力[17]。測試內(nèi)容主要包括單腿水平跳躍、單腿垂直跳躍、側(cè)跳、單腿三次跳躍、6米計(jì)時(shí)跳躍和交叉跳躍,通過跳躍時(shí)間、距離、落地穩(wěn)定性以及重建腿與健側(cè)腿的肢體對稱指數(shù)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估,肢體對稱指數(shù)大于90%通常被定義為完成康復(fù)和重返運(yùn)動(return to sport,RTS)的臨床標(biāo)準(zhǔn)[18,19],但受疲勞、心理因素以及動作代償策略等影響可能無法全面評估膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)[20]。與等速股四頭肌肌力測試相比,跳躍測試可能高估患者的功能水平。全身可穿戴傳感器和基于標(biāo)記的光電系統(tǒng)能夠在高速復(fù)雜運(yùn)動中量化關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué),可以作為跳躍測試的有效補(bǔ)充[21]。

2.3.3 平衡評估

ACLR術(shù)后動態(tài)平衡功能測試推薦選擇星形偏移平衡試驗(yàn)(Star Excursion Balance Test,SEBT)、功能性運(yùn)動測試(Functional Movement Screen,FMS)以及Y平衡測試(Y-balance test,YBT)[22,23]。三者還可有效篩查ACLR患者的異常運(yùn)動模式、不對稱性和神經(jīng)肌肉控制缺陷,因測試對患者功能要求較高,通常用于后期評估。此外,靜態(tài)平衡功能評定訓(xùn)練系PC7012通過檢測壓力中心和擺動面積等指標(biāo)亦可對患者的平衡能力進(jìn)行測定[24]。

2.3.4 主觀量表評估

國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)主觀評價(jià)表(International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form,IKDC)、膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分可以良好地反映ACLR患者的膝關(guān)節(jié)功能[25,26]。Tegner活動水平量表和Marx活動水平量表適用于患者運(yùn)動等級和活動水平的評估。膝關(guān)節(jié)自我效能量表(Knee Self Efficacy Scale,K-SES)和前交叉韌帶損傷后重返運(yùn)動量表(Anterior Cruciate Ligament Return to Sport After Injury Scale,ACL-RSI)可用于評估ACLR患者自我效能水平的高低以及ACL損傷后重返運(yùn)動的心理因素影響[25]。抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)也可用作負(fù)面心理狀態(tài)的評估。前交叉韌帶損傷生活質(zhì)量量表(ACL Quality of Life Scale,ACL-QoL)是目前唯一一個(gè)滿足專用于慢性前交叉韌帶損傷(特定疾病)的、患者主觀報(bào)告的、評估患者生活質(zhì)量的量表,還適用于ACLR術(shù)后評估和長期隨訪[27]。

3. ACLR后康復(fù)

ACLR術(shù)后康復(fù)的目的是有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能,消除患者的心理障礙,促進(jìn)其重返運(yùn)動,防止進(jìn)一步的膝關(guān)節(jié)損傷,降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及優(yōu)化長期生活質(zhì)量。目前ACLR術(shù)后常用的康復(fù)治療主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練

ACLR術(shù)后早期康復(fù)重點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。術(shù)后即刻進(jìn)行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可減輕疼痛、減少因角度不足引起的并發(fā)癥[28]。臨床實(shí)踐指南建議術(shù)后即刻進(jìn)行完全伸直活動訓(xùn)練(如低負(fù)荷下長時(shí)間伸展、直腿抬高),隨后同步屈曲活動訓(xùn)練(如靠墻下滑、足跟滑動訓(xùn)練、坐位輔助屈曲、自行車訓(xùn)練),術(shù)后0～2周關(guān)節(jié)活動度達(dá)0～90度,逐漸遞增,2～6周關(guān)節(jié)活動度可達(dá)0～130度,6～12周可恢復(fù)主被動全關(guān)節(jié)活動范圍[29,30]。Maitland關(guān)節(jié)松動技術(shù),尤其是針對髕骨骨關(guān)節(jié),進(jìn)行滑動、分離、牽引等手法,對于實(shí)現(xiàn)完全主動的膝關(guān)節(jié)伸展至關(guān)重要[31]。目前持續(xù)被動設(shè)備(CPM)的應(yīng)用尚存在爭議,有研究認(rèn)為持續(xù)被動運(yùn)動不能改善最終運(yùn)動結(jié)局,故不推薦使用[3]。亦有學(xué)者認(rèn)為CPM鍛煉可以緩解患者早期膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)粘連[32]。因此對于CPM訓(xùn)練,治療師可根據(jù)患者具體的功能水平與耐受程度進(jìn)行臨床應(yīng)用。

3.2 輔助器具使用

ACLR術(shù)后輔助器具的使用主要分為剛性支具、鉸鏈支具和軟性輔具。ACLR術(shù)后應(yīng)用剛性支撐輔具有助于恢復(fù)脛股關(guān)節(jié)力學(xué),減小關(guān)節(jié)前后位移、軸向旋轉(zhuǎn)以及外翻應(yīng)力,從而起到保護(hù)移植物的作用[33]。而ACLR術(shù)后早期佩戴功能支具亦存在肌肉萎縮、限制關(guān)節(jié)活動范圍、對預(yù)后缺乏積極作用、可能會增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等問題[34]。因此,治療師應(yīng)依據(jù)患者的階段目標(biāo)選用合適的護(hù)具類型。軟性輔具主要指肌內(nèi)效貼布(kinesio tape,KT),肌內(nèi)效貼布可改善局部組織血液循環(huán),促進(jìn)淋巴液回流,減輕疼痛以及改善平衡和本體感覺功能障礙[35,36]。術(shù)后第二天即可予以肌內(nèi)效貼布治療,多選擇Y形、爪形和燈籠形,自然拉力或中等拉力,一般持續(xù)1～3天,以減輕疼痛和水腫為主要目的。本方法對貼扎部位有急性感染、開放性傷口、深靜脈血栓以及對貼布過敏者禁用[37]。

3.3 負(fù)重訓(xùn)練

早期負(fù)重訓(xùn)練不會對ACLR患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性或功能產(chǎn)生不利影響[38]。ACLR術(shù)后的負(fù)重進(jìn)展主要取決于患者的耐受水平和移植物的選擇。相對于骨-髕腱-骨,自體腘繩肌和同種異體移植物的進(jìn)展速度較慢[30],其開始負(fù)重的確切時(shí)間仍存在爭議。臨床實(shí)踐指南建議術(shù)后立即進(jìn)行可耐受的漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練方案[3]。何娜娜等則建議ACLR術(shù)后第5天為訓(xùn)練最佳時(shí)間窗[39]。漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練:首先扶患者坐床沿5～10分鐘,然后扶雙拐下地站立約5分鐘,之后協(xié)助患者緩慢行走(患膝負(fù)重量以本人承受能力為佳),一般首次負(fù)重不超過本人體質(zhì)量的1/4,以后負(fù)重量按患者體重的15%～30%逐漸遞增,15～30分鐘/次,2次/天。在2～6周內(nèi)逐漸停止使用拐杖。條件允許的情況下,在不同水位進(jìn)行水中步行訓(xùn)練,不僅可以有效控制增加的負(fù)荷,還有助于形成正常的步態(tài)模式[30]。最后,在漸進(jìn)式負(fù)重訓(xùn)練的過程中應(yīng)及時(shí)調(diào)整負(fù)重的時(shí)間和強(qiáng)度,防止由于負(fù)重過多導(dǎo)致疼痛和腫脹加重。

3.4 物理因子治療

ACLR術(shù)后物理因子治療包括電療法、磁療法、超聲波療法、光療法和冷療,可有效減輕疼痛、消除腫脹、軟化瘢痕、提高關(guān)節(jié)活動范圍和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉功能,其中冷療和神經(jīng)肌肉電刺激強(qiáng)推薦使用[40]。冷凍療法在術(shù)后早期使用主要指常規(guī)冰敷和循環(huán)加壓冷療。常規(guī)冰敷采用生理鹽水冰袋,術(shù)后可即刻使用,放置于膝關(guān)節(jié)周圍,避開髕骨、腘窩處,外裹棉巾以防凍傷皮膚,每小時(shí)20分鐘,每日至少3次,可以有效地減輕早期疼痛,減少出血,并且在運(yùn)動訓(xùn)練過后使用冷療也可以適當(dāng)減輕患者疲勞感并緩解炎癥導(dǎo)致的疼痛刺激,提高治療效果[41,42]。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)兼顧冷療與局部加壓的雙重作用,還能從一定程度上降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。有研究建議循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)可在術(shù)后即刻使用,選擇4.7～7.3kPa的脈沖壓,冰囊內(nèi)溫度控制在11～13℃,連續(xù)冷療48小時(shí),其間密切觀察患者皮膚顏色、張力、溫度等參數(shù),避免凍傷[41,43]。神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是使用低頻脈沖電流來刺激相應(yīng)的神經(jīng)或神經(jīng)支配的肌肉,通過被動引起肌肉收縮來提高肌肉功能損傷的一種治療方法,在ACLR手術(shù)后的早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激可以更好地維持患者股四頭肌的大小和力量,有效改善肢體不對稱[44]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述建議[45]:NMES通常在術(shù)后2周內(nèi)介入,電極大小建議≥40cm2,4電極或2電極放置。建議的設(shè)置參數(shù):脈沖持續(xù)時(shí)間長250～300μs,≥50Hz的頻率,占空比在1:2至1:3之間。刺激強(qiáng)度應(yīng)設(shè)定為患者最大可耐受或舒適的定性感知,最低要求是實(shí)現(xiàn)肌肉收縮,并且患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度范圍為0°～60°,治療時(shí)間從15分鐘到40分鐘不等,每天1到3次,持續(xù)2～12周。

3.5 肌力訓(xùn)練

3.5.1 開鏈運(yùn)動與閉鏈運(yùn)動

開鏈運(yùn)動(Open Kinetic Chain,OKC)和閉鏈運(yùn)動(Close Kinetic Chain,CKC)皆可用于訓(xùn)練股四頭肌的力量。開鏈運(yùn)動臨床多采用坐位抗阻伸膝,閉鏈運(yùn)動多采用足跟滑移、靠墻靜蹲、下蹲-站起、坐-站訓(xùn)練及下肢自行車訓(xùn)練。閉鏈運(yùn)動可提供移植物愈合過程中良好的力學(xué)環(huán)境,同時(shí)能很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,開鏈運(yùn)動作為孤立的肌力訓(xùn)練可以更好地刺激股四頭肌肌力恢復(fù)[46]。目前臨床上開鏈運(yùn)動介入的時(shí)間存在爭議,但是根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)表明,6周后的開鏈運(yùn)動可以提高強(qiáng)度,而不會對移植物產(chǎn)生不利影響或增加移植物松弛度[47]。因此,基于對移植物生物愈合的角度考慮,術(shù)后第1個(gè)月應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(0°～60°),以減輕髕骨關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險(xiǎn),而開鏈運(yùn)動(90°～45°)最早可在6周內(nèi)進(jìn)行[3]。值得注意的是,有研究表明女性、腘繩肌移植物可能比髕骨移植物更容易松弛,因此在制定康復(fù)方案時(shí)需要考慮性別、移植類型以及訓(xùn)練強(qiáng)度等多種變量對移植物的影響[48]。

3.5.2 低負(fù)荷血流限制訓(xùn)練

血流限制訓(xùn)練(Blood Flow Restriction Training,BFRT)是通過充氣袖帶或彈性繃帶等特殊裝置對肢體施加外部壓力,實(shí)現(xiàn)被施壓肢體靜脈血流的閉塞和動脈血流的部分阻塞,從而達(dá)到增加肌肉力量與體積,提升身體機(jī)能的目的一種訓(xùn)練方式[49]。BFRT是ACLR術(shù)后早期預(yù)防肌肉萎縮、促進(jìn)肌肉肥大以及增加肌肉力量的有效干預(yù)方法。術(shù)后1～2周可采用無運(yùn)動下單純施加血流限制、與被動運(yùn)動相結(jié)合或與神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合的形式;2周以后可以與低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行功能訓(xùn)練,一般選用20%～30%1RM的負(fù)荷重量,限制壓力一般選擇40%～80%動脈閉塞壓,8～12周訓(xùn)練周期[50]。對于ACLR術(shù)后多年存在持續(xù)性股四頭肌無力的患者進(jìn)行血流限制訓(xùn)練仍能收獲有益結(jié)果[51]。Hughes L等通過比較8周低負(fù)荷BFRT和傳統(tǒng)高負(fù)荷阻力訓(xùn)練在ACLR患者術(shù)后康復(fù)中的效果發(fā)現(xiàn),低負(fù)荷BFRT可以改善骨骼肌肥大和力量,其結(jié)果與高負(fù)荷阻力訓(xùn)練相似,并且在減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和積液方面效果更佳[52]。因此,對于ACLR早期由于關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及新植入韌帶成熟度等因素影響,無法進(jìn)行高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練的患者,BFRT結(jié)合低負(fù)荷的阻力訓(xùn)練的干預(yù)方法推薦臨床廣泛使用。但是該方法目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的使用指南,安全性也應(yīng)該得到高度重視,血流限制訓(xùn)練方法不當(dāng)可能造成肢體麻木、延遲性肌肉酸痛、橫紋肌溶解、深靜脈血栓甚至肺栓塞等危險(xiǎn)事故發(fā)生[53]。

3.5.3 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

人體的核心由腰椎-骨盆復(fù)合體以及核心肌群構(gòu)成,主要包括腹部肌群、腰背部肌群和髖部肌群。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練指在運(yùn)動中控制人體核心區(qū)肌肉的穩(wěn)定狀態(tài),使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化的訓(xùn)練。ACLR術(shù)后,由于疼痛以及股四頭肌無力的原因,導(dǎo)致下肢的生物力學(xué)在冠狀面(髖關(guān)節(jié)外展和膝外翻角度增加)和矢狀面(髖關(guān)節(jié)伸展和膝關(guān)節(jié)屈曲角度減少)都發(fā)生了代償性的變化。這些異常的運(yùn)動模式和負(fù)荷策略都將增加前交叉韌帶再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)[54]。有研究表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以通過減少膝關(guān)節(jié)外翻和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度,增加股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌、股四頭肌和腘繩肌的肌肉激活比,改變側(cè)切、變向動作中膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動控制策略,降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)該納入ACLR術(shù)后的康復(fù)策略中[55]。

3.6 本體感覺訓(xùn)練

本體感覺訓(xùn)練是通過不斷激活前交叉韌帶及其周圍組織器官的機(jī)械感受器,將關(guān)節(jié)位置、負(fù)荷、運(yùn)動速度變化等信息傳入神經(jīng)中樞,并由神經(jīng)中樞將這些信息與視覺、前庭傳入的沖動進(jìn)行不斷的調(diào)節(jié)、整合,促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍肌群協(xié)調(diào)發(fā)力,保持身體姿勢及動態(tài)平衡的訓(xùn)練方法[56]。在ACLR術(shù)后早期介入,首先進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及半屈曲位的靠墻下蹲訓(xùn)練;然后借助Fitter平衡板、軟墊、靜態(tài)平衡評定訓(xùn)練儀等儀器進(jìn)行不穩(wěn)定平面地站立、靜蹲以及擾動訓(xùn)練,根據(jù)患者實(shí)際情況完成從雙腳支撐到單腳支撐,從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài),從穩(wěn)定平面到不穩(wěn)定平面的進(jìn)階,訓(xùn)練患者在不同情況下維持平衡的能力;最后進(jìn)行慢跑、折返跑、8字跑、反向跑、交叉跑、側(cè)方跑等訓(xùn)練,提高患膝對速度的運(yùn)動感知反應(yīng)能力[24]。

有研究表明振動訓(xùn)練也可以在一定程度上訓(xùn)練本體感覺,啟動中樞神經(jīng)系統(tǒng),提高康復(fù)訓(xùn)練的效果[57]。振動療法為ACLR術(shù)后患者提供了一個(gè)反復(fù)持續(xù)振動的不穩(wěn)定平面,患者站在振動儀上,使振動波從足底向上傳導(dǎo),激活前交叉韌帶及其周圍組織器官的機(jī)械感受器,強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)對位置、運(yùn)動的感知能力,也可高效地增強(qiáng)下肢肌力,更大程度地強(qiáng)化神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制,從而提高膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性與訓(xùn)練效率[58]。然而,對于ACLR患者的康復(fù)目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方案。Costantino等認(rèn)為[59]大于20Hz的頻率和3～4mm左右的振幅對運(yùn)動員的表現(xiàn)顯示出有益的影響。低振幅和高頻率振動訓(xùn)練可能在增強(qiáng)力量方面安全有效。

3.7 重返運(yùn)動訓(xùn)練

ACLR術(shù)后,運(yùn)動員長時(shí)間脫離專項(xiàng)訓(xùn)練和比賽環(huán)境,將會對運(yùn)動員后期重返賽場的運(yùn)動表現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。因此,針對運(yùn)動員或高運(yùn)動需求的患者進(jìn)行重返運(yùn)動訓(xùn)練是必要的。Buckthorpe M等將重返運(yùn)動訓(xùn)練分為3個(gè)階段:①解決影響運(yùn)動質(zhì)量的神經(jīng)肌肉、生物力學(xué)以及運(yùn)動控制因素;②包括漸進(jìn)式運(yùn)動再訓(xùn)練方法,完成一系列運(yùn)動專項(xiàng)技能學(xué)習(xí),優(yōu)化協(xié)調(diào)和運(yùn)動表現(xiàn);③模擬體育運(yùn)動需求的現(xiàn)實(shí)環(huán)境[60]?；謴?fù)運(yùn)動質(zhì)量、體能調(diào)節(jié)、恢復(fù)運(yùn)動專項(xiàng)技能和逐步發(fā)展慢性訓(xùn)練負(fù)荷被認(rèn)為是重返運(yùn)動的四大支柱[61]。以足球運(yùn)動項(xiàng)目為例,重返運(yùn)動訓(xùn)練首先側(cè)重于指導(dǎo)直線運(yùn)動和多方向運(yùn)動,隨后進(jìn)行恢復(fù)足球特定的技術(shù)技能和動作,最后在恢復(fù)正常團(tuán)隊(duì)活動之前進(jìn)行現(xiàn)場模擬訓(xùn)練[62]。值得注意的是,要以安全的方式將球員從簡單的基礎(chǔ)訓(xùn)練逐步過渡到高度復(fù)雜的足球特定場景,必須徹底了解足球項(xiàng)目的技術(shù)和技能需求,建議讓足球?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練專家或足球教練參與訓(xùn)練過程。

3.8 康復(fù)心理治療

良好的康復(fù)方案不僅要恢復(fù)患者功能,還要幫助其進(jìn)行心理方面的康復(fù)。心理康復(fù)主要是幫助患者克服恐懼心理、重建自信心以及提高自我效能,恢復(fù)自我評估和判斷的能力,幫助患者在重返賽場后繼續(xù)進(jìn)行自我訓(xùn)練,并及時(shí)對周圍環(huán)境的安全做出判斷,預(yù)防二次損傷[28]?？祻?fù)心理治療主要包括放松訓(xùn)練、行為-認(rèn)知療法、視覺想象、動機(jī)式訪談和正念訓(xùn)練,通過使用圖像和言語對身體圖式進(jìn)行重新輸入,形成正向反饋,減輕患者的負(fù)面情緒、增強(qiáng)患者的自我效能[63]。

4.小結(jié)

本文通過對現(xiàn)有研究資料的梳理、分析,認(rèn)為全面的生物-心理-社會醫(yī)療模式在ACLR術(shù)后康復(fù)中具有重要意義。ACLR術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)生物移植物的愈合程度、軀體功能水平、心理狀態(tài)以及其預(yù)期效果進(jìn)行全面化和個(gè)性化的制定。其目標(biāo)為在精準(zhǔn)的康復(fù)評估的基礎(chǔ)上,采用不同的康復(fù)方案,最大化地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,消除對運(yùn)動的心理恐懼,降低膝關(guān)節(jié)再次受傷和骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn),最終達(dá)到重返社會和運(yùn)動生活。然而目前對于ACLR術(shù)后康復(fù)方案的制定仍存在一些缺陷和不足,在很多訓(xùn)練方法的最佳介入時(shí)間、干預(yù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化以及心理狀況對整個(gè)康復(fù)進(jìn)程的影響等相關(guān)問題仍需要進(jìn)一步的探索。到目前為止,由于缺乏大量實(shí)踐數(shù)據(jù)的支撐和在臨床上醫(yī)療資源、康復(fù)意識以及經(jīng)濟(jì)效益的限制,應(yīng)用這種模式來指導(dǎo)前交叉韌帶重建康復(fù)仍然存在一定阻礙。