靜脈超聲造影診斷子宮內(nèi)膜癌的定量參數(shù)分析及其與臨床病理因素的相關(guān)性

葉玲紅，呂 晴，何穎韜，周海萍，顏建飛，陳君美，陳方紅，黃巖花

浙江省麗水市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水323000

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一［1］。其分型及對肌層浸潤程度影響手術(shù)方案的選擇，其中肌層浸潤程度對手術(shù)方案的選擇有決定意義［2］。該病預(yù)后與其病理類型、臨床分期、組織細胞分化程度、肌層浸潤程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具有一定相關(guān)性［3］。超聲造影（CEUS）在判斷疾病的病理分期和浸潤程度方面明顯優(yōu)于常規(guī)超聲［4］，其定量參數(shù)可反映病變的局部血流狀態(tài)。癌組織中的血流與良性病變不同，且子宮內(nèi)膜癌患者的臨床特征不同，其血流狀態(tài)也可能有所不同［5］。術(shù)前正確診斷并評估臨床病理因素改變對子宮內(nèi)膜癌治療方式的合理選擇和改善預(yù)后具有重要意義。基于此，本研究旨在探討CEUS 在子宮內(nèi)膜癌定量分析中的診斷價值，分析其與臨床病理因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2021 年1 月在我院確診的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌；②臨床資料、影像學(xué)資料完整，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性疾病，以及嚴(yán)重的高血壓及心、肺疾病；②存在對比劑嚴(yán)重過敏反應(yīng)；③存在宮腔內(nèi)部感染。最終納入子宮內(nèi)膜癌患者90 例（觀察組），年齡42～72 歲，平均（59.7±4.15）歲；手術(shù)病理學(xué)分期：Ⅰ～Ⅱ期72 例，Ⅲ～Ⅳ期18 例；病理分化程度：高分化32 例，中分化33 例，低分化25 例；肌層浸潤程度：無浸潤25 例，淺層浸潤46 例，深部浸潤19 例。另選取同期90 例經(jīng)病理確診的子宮內(nèi)膜良性病變患者為對照組，年齡44～70 歲，平均（60.12±3.52）歲；病灶類型：子宮內(nèi)膜增生61 例，子宮黏膜下肌瘤變性8 例，子宮內(nèi)膜息肉21 例。2 組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（科研倫審2021 第284 號）。所有患者檢查前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq E9 彩色超聲診斷系統(tǒng)，IC5-9 陰道探頭（4～9 MHz），ROI 下方設(shè)置焦點。所有患者的超聲檢查參數(shù)相同。采用干粉對比劑Sono Vue（意大利Bracco 公司），1 瓶加入5 mL 生理鹽水，充分震蕩，配制成混懸液備用。囑患者排空膀胱后取截石位，采用二維超聲對宮腔內(nèi)病灶進行初步診斷，觀察病變范圍、形態(tài)、回聲、與周邊組織關(guān)系、血流信號等。采用團注法經(jīng)肘靜脈快速注射混懸液3.5 mL，后立即注射5 mL 生理鹽水。造影開始同步計時，觀察病灶的血流灌注特點，依次取病變和正常肌層為ROI，繪制TIC，分析曲線形態(tài)，并對上升時間（rise time，RT）、達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）進行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，比較2 組CEUS 定量參數(shù)RT、TTP、PI，應(yīng)用ROC 曲線分析RT、TTP、PI 單一及聯(lián)合應(yīng)用對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。②比較觀察組不同臨床病理因素（手術(shù)病理學(xué)分期、病理分化程度、肌層浸潤程度）患者的RT、TTP、PI。③分析CEUS定量參數(shù)與子宮內(nèi)膜癌臨床病理因素的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)性分布以表示，2 組間比較行t 檢驗，多組間比較行單因素方差分析，多重比較行LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；應(yīng)用ROC 曲線分析不同參數(shù)的診斷價值；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組CEUS 定量參數(shù)比較（表1）

表1 子宮內(nèi)膜癌（觀察組）與子宮內(nèi)膜良性病變（對照組）的CEUS 定量參數(shù)比較（）

表1 子宮內(nèi)膜癌（觀察組）與子宮內(nèi)膜良性病變（對照組）的CEUS 定量參數(shù)比較（）

注：CEUS，超聲造影；RT，上升時間；TTP，達峰時間；PI，峰值強度。

2 組病灶行TIC 定量分析，CEUS 定量參數(shù)RT、TTP、PI 比較見圖1，2。觀察組PI 明顯高于對照組（P＜0.05），而RT、TTP 均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

圖1 子宮內(nèi)膜癌的TIC 圖 注：患者，女，48 歲。子宮內(nèi)膜癌病灶大小30 mm×13 mm。黃色曲線為病灶TIC，綠色曲線為正常肌層TIC。病灶TIC 的上升時間（RT）、達峰時間（TTP）較正常肌層快，峰值強度（PI）較正常肌層高 圖2 子宮內(nèi)膜增生的TIC 圖 注：患者，女，52 歲。子宮內(nèi)膜厚8 mm，呈團片狀不均回聲增強。黃色曲線為病灶TIC，綠色曲線為正常肌層TIC。病灶TIC 的RT、TTP 較正常肌層慢，PI 較正常肌層低

2.2 CEUS 定量參數(shù)對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能（表2，圖3）

圖3 超聲造影（CEUS）定量參數(shù)單獨及聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC 曲線圖 注：聯(lián)合診斷、峰值強度（PI）、上升時間（RT）、達峰時間（TTP）的AUC分別為0.886、0.860、0.740、0.735，均P＜0.001

表2 CEUS 定量參數(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌的效能

ROC 曲線顯示，RT、TTP、PI 聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC 為0.886，PI 單獨診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC 為0.860，高于RT、TTP。診斷子宮內(nèi)膜癌PI 截斷值為20.5 dB，RT 為8.41 s，TTP 為14.71 s。以PI≥20.5 dB，RT≤8.41 s，TTP≤14.71 s 診斷為子宮內(nèi)膜癌。PI 單獨診斷的敏感度最高，為93.65%；RT 單獨診斷的特異度最高，為97.12%。

2.3 不同臨床病理因素子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（表3～5）

表3 不同手術(shù)病理學(xué)分期子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（）

表3 不同手術(shù)病理學(xué)分期子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（）

注：CEUS，超聲造影；RT，上升時間；TTP，達峰時間；PI，峰值強度。

不同手術(shù)病理學(xué)分期、病理分化程度、肌層浸潤程度子宮內(nèi)膜癌患者的RT、TTP、PI 值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 不同病理分化程度子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（）

表4 不同病理分化程度子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（）

注：CEUS，超聲造影；RT，上升時間；TTP，達峰時間；PI，峰值強度。

表5 不同肌層浸潤程度子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（）

表5 不同肌層浸潤程度子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS 定量參數(shù)比較（）

注：CEUS，超聲造影；RT，上升時間；TTP，達峰時間；PI，峰值強度。

2.4 子宮內(nèi)膜癌CEUS 定量參數(shù)與臨床病理因素的相關(guān)性（表6）

表6 子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)病理學(xué)分期、病理分化程度、肌層浸潤程度與CEUS 定量參數(shù)的相關(guān)性

采用Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PI 與子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理學(xué)分期、肌層浸潤程度均呈正相關(guān)，與病理分化程度呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；RT、TTP 與病理分化程度均呈正相關(guān)，與手術(shù)病理學(xué)分期、肌層浸潤程度均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的首選手段。有研究認(rèn)為，肌層浸潤程度、病灶分化程度等均與術(shù)后病灶的遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險有相關(guān)性［6-7］。早期發(fā)現(xiàn)并治療，可有效延長子宮內(nèi)膜癌患者生命［8］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜癌生長情況及腫瘤性質(zhì)至關(guān)重要。彩色多普勒超聲聲束角度對血流夾角存在依賴性，且對低速血流的敏感度不高；常規(guī)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷子宮內(nèi)膜疾病方面存在局限性；而CEUS 是一種純血池造影，可提供有關(guān)器官和病變微循環(huán)狀態(tài)的信息［9］。

3.1 CEUS 定量參數(shù)對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值

CEUS 在子宮內(nèi)膜癌的灌注評價中具有重要意義，能檢測腫瘤血管生成過程中新血管的形成，以及在形態(tài)學(xué)改變前預(yù)測腫瘤內(nèi)血管的變化［10］。TIC 分析可連續(xù)性統(tǒng)計比較CEUS 的灌注過程，RT、TTP、PI是CEUS 的主要灌注指標(biāo)，其中RT 和TTP 可用來衡量對比劑灌注速度［11］。病灶內(nèi)對比劑進出的速度模式與其病理基礎(chǔ)有重要的聯(lián)系［12］。本研究2 組患者均經(jīng)病理明確診斷，通過對所有患者CEUS 定量參數(shù)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)觀察組病灶內(nèi)新生血管較豐富，阻力低，對照組病變區(qū)RT 和TTP 較觀察組慢，而PI 低于觀察組。ROC 曲線分析表明，RT、TTP、PI聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC 大于單一診斷。PI 截斷值 為20.5 dB，RT截斷值為8.41 s，TTP截斷值為14.71 s。結(jié)果提示CEUS 定量參數(shù)對診斷子宮內(nèi)膜癌診斷敏感度及特異度較高，PI 診斷敏感度最高，為93.65%，RT 單獨診斷的特異度最高，為97.12%。

3.2 子宮內(nèi)膜癌CEUS 定量參數(shù)與臨床病理因素的相關(guān)性

隨著腫瘤向周圍正常組織浸潤及惡性程度的增高，病灶內(nèi)新生血管及其通透性也出現(xiàn)異常。當(dāng)病灶累及周邊肌層時，可利用病變區(qū)域肌層灌注與周邊正常肌層的不同來分析內(nèi)膜癌病灶向肌層浸潤的范圍；基底層與肌層界限不清時，應(yīng)高度懷疑病灶浸潤肌層。通過本研究可知，RT、TTP 與子宮內(nèi)膜病理分化程度呈正相關(guān)，與手術(shù)病理學(xué)分期、肌層浸潤程度均呈負(fù)相關(guān)；PI 與子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理學(xué)分期、肌層浸潤程度均呈正相關(guān)，與病理分化程度呈負(fù)相關(guān)。其機制在于，隨著腫瘤惡性程度增高，其組織內(nèi)血管增生、發(fā)育不成熟，并含大量復(fù)雜新生血管，管徑變粗，動靜脈分流，血流速增快，RI 降低，因此對比劑更易顯示病灶內(nèi)微血管灌注信息，從而表現(xiàn)為RT 和TTP 增快，PI 增高。該結(jié)果提示，CEUS 定量參數(shù)有助于鑒別子宮內(nèi)膜癌的病理學(xué)分期、分化程度和肌層浸潤程度。

綜上所述，CEUS 的定量參數(shù)分析對子宮內(nèi)膜癌的病理學(xué)分期、分化程度及肌層浸潤程度具有一定診斷價值。此外，CEUS 的不良反應(yīng)小，安全性及可行性高，現(xiàn)階段發(fā)展已較成熟，在宮腔內(nèi)病變定性診斷中也取得一定成果，但仍有較大探索空間。