卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與高級(jí)別漿液性癌臨床及MRI 特征的對(duì)照分析

張 敏，陳 慧，楊玉嬋，譚文莉，吳曉燕，國(guó)榮芳，沈 嬙，游 覽，成建明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海200021

卵巢癌是世界上第7 位最常見(jiàn)的癌癥，也是女性癌癥相關(guān)死亡的第5 大原因［1］。在病理上卵巢癌通常由一組不同種類的腫瘤組成，包括上皮腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤和生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤。在這些類型中，卵巢上皮癌是最主要的病理學(xué)亞型，由漿液性癌、黏液腺癌、子宮內(nèi)膜樣癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）及透明細(xì)胞癌等主要亞型構(gòu)成［2］。漿液性癌分為高級(jí)別漿液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）和低級(jí)別漿液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC），其中HGSC 占大多數(shù)。OEC 和HGSC 在病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、形態(tài)特征和預(yù)后方面存在差異［3］。HGSC 是卵巢癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，具有卵巢上皮性腫瘤的典型特征，對(duì)化療敏感度高［4］，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期。約50%的OEC 在較早期發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級(jí)較低，對(duì)化療反應(yīng)良好，復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后相對(duì)較好［5］。此外，雖卵巢腫瘤手術(shù)中保留生育能力的成功率較低，但對(duì)Ⅰ期上皮性卵巢癌患者相對(duì)安全，總生存率與根治性手術(shù)相比，并無(wú)差異［6］。相比之下，HGSC 患者需行根治性手術(shù)分期和細(xì)胞減滅術(shù)［7］。因此，區(qū)分OEC 和HGSC 對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制訂至關(guān)重要，特別是對(duì)有保留生育能力和內(nèi)分泌功能要求的Ⅰ期患者。上皮源性卵巢腫瘤在臨床及影像特征方面有一定重疊，有效診斷和治療較困難。MRI 廣泛應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)中。本研究比較分析OEC 與HGSC 的臨床及MRI 特征，旨在提高M(jìn)RI 對(duì)OEC 與HGSC 鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月至2021 年3 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的OEC 及HGSC 患者的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為OEC 或HGSC，且臨床資料完整；②術(shù)前行盆腔MRI 平掃及增強(qiáng)掃描，圖像清晰；③MRI 檢查前未經(jīng)手術(shù)及放化療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI 圖像質(zhì)量差或病灶難以識(shí)別；②病灶為腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者；③合并其他類型卵巢腫瘤。

最終納入OEC 患者12 例（OEC 組）及HGSC患者22 例（HGSC 組）。記錄2 組的臨床資料，包括患者年齡、體征、是否絕經(jīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期及是否合并子宮內(nèi)膜異位癥等。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 掃描儀及正交線圈。平掃序列與參數(shù)：橫斷面脂肪抑制和非脂肪抑制SE T1WI，TR/TE 600 ms/10 ms；橫斷面、冠狀面、矢狀面T2WI，TR/TE 3 500 ms/96 ms；冠狀面STIR，TR/TE 6 000 ms/70 ms；矩陣512×512，NEX 2～4，平均NEX 3，層厚、層距均為4 mm，視野380 mm×380 mm。DWI 采用單次激發(fā)平面回波序列行橫軸面掃描，TR 3200ms，TE 80ms，b 值分別為800、1000s/mm2，層厚5 mm，矩陣512×512，視野250 mm×250 mm。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TR/TE 4 600 ms/60 ms，視野380 mm×380 mm，層厚5.0 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在采集2 次基線掃描后，用高壓注射器以3.0 mL/s 的注射流率靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，后注入20 mL 生理鹽水沖洗導(dǎo)管，行橫斷面脂肪抑制T1WI 掃描（3D Vibe，TR 3.23 ms，TE 1.22 ms，層厚2 mm，無(wú)間隔），共采集40個(gè)相位的圖像，時(shí)間分辨率7 s，翻轉(zhuǎn)角12°。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以描述，分類資料之間的比較行χ2檢驗(yàn)及Fisher 精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床資料比較（表1）

表1 2 組的臨床資料對(duì)比

OEC 組患者發(fā)病年齡平均（47.0±5.6）歲，HGSC組平均（55.0±8.5）歲。2 組在腫瘤平均直徑、是否合并子宮內(nèi)膜異位癥及FIGO 分期方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。OEC 組腫瘤平均直徑相對(duì)較大，合并子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率更高。OEC 組FIGO 分期多為Ⅰ、Ⅱ期（10/12，83.3%）；而HGSC 組以Ⅲ期多見(jiàn)（11/22，50.0%）。OEC 早期CA125 數(shù)值相對(duì)偏低，當(dāng)發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移時(shí)，CA125 在2 組中均有較明顯升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.869）。

2.2 2 組MRI 表現(xiàn)比較（表2）

表2 2 組卵巢惡性腫瘤的MRI 特征對(duì)比 例（%）

OEC 組12 例共14 個(gè)卵巢腫瘤（圖1，2），HGSC組22 例共36 個(gè)卵巢腫瘤（圖3）。OEC 病灶單側(cè)多見(jiàn)，而HGSC 雙側(cè)發(fā)生率較高（P=0.013）。OEC 相對(duì)于HGSC 病灶形態(tài)較規(guī)則、囊壁光滑、光整，75.0%（9/12）的病灶具有包膜，邊界相對(duì)清晰。OEC 壁結(jié)節(jié)及乳頭突起較光整，形態(tài)相對(duì)規(guī)則（P=0.001）。尤其在囊性成分表現(xiàn)中，OEC 囊性成分內(nèi)出現(xiàn)T1WI 高信號(hào)的概率大于HGSC（P＜0.001），有時(shí)囊性成分與實(shí)質(zhì)腫塊在T2WI 信號(hào)分界不清，但增強(qiáng)掃描囊性成分與實(shí)質(zhì)腫塊間分界較清晰。另外，OEC 病灶合并子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率遠(yuǎn)高于HGSC（P=0.004）。因發(fā)現(xiàn)OEC 時(shí)病灶大多分期較早，F(xiàn)IGO 分期多在Ⅰ、Ⅱ期，HGSC 分期常較晚，大量腹水及腹膜種植轉(zhuǎn)移情況均較OEC 多見(jiàn)，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。2 組在腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化程度及有無(wú)包膜方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。DWI 在2 組腫瘤的實(shí)性成分中均表現(xiàn)為較明顯的彌散受限，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（OEC）伴子宮內(nèi)膜癌的MRI 圖像 注：患者，女，43 歲，腹脹1 個(gè)月入院，CA125 103.7 U/mL，右卵巢腫瘤大小12 cm×10 cm×8 cm。圖1a 為橫斷面T1WI，示盆腔較大卵圓形病灶，腫塊內(nèi)可見(jiàn)類圓形T1WI 稍高信號(hào)灶（白箭）；圖1b為矢狀面T2WI，示病灶呈稍高、較高混雜信號(hào)影，囊實(shí)分界區(qū)欠清，其外周可見(jiàn)低信號(hào)包膜，境界清晰，邊緣光整，后穹窿處可見(jiàn)深部浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜異位灶，子宮下段內(nèi)膜信號(hào)不均（白箭）；圖1c 為冠狀面脂肪抑制T1WI 增強(qiáng)掃描，示病灶增強(qiáng)掃描后，囊實(shí)性交界區(qū)變清晰，囊性成分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化；圖1d 為矢狀面T1WI 增強(qiáng)掃描，示子宮下段內(nèi)膜可見(jiàn)低強(qiáng)化區(qū)域（白箭）。術(shù)后病理證實(shí)合并子宮內(nèi)膜癌 圖2 卵巢OEC 伴子宮內(nèi)膜癌的MRI 圖像 注：患者，女，32 歲，不規(guī)則陰道流血1 周，右卵巢腫瘤大小6.2 cm×6.0 cm×5.6 cm。圖2a 為橫斷面脂肪抑制T1WI，可見(jiàn)右側(cè)卵巢囊實(shí)性病灶，其底部弧形高信號(hào)灶（白箭），提示出血；圖2b 為橫斷面脂肪抑制T2WI，示病灶呈囊實(shí)性成分，實(shí)性成分呈不均勻等及稍高混雜信號(hào)，囊性成分以高信號(hào)為主，單囊，病灶邊界清晰，邊緣光整，可見(jiàn)低信號(hào)包膜；圖2c 為橫斷面脂肪抑制T2WI，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚，最厚處約21 mm，T2WI 呈稍高信號(hào)（白箭），術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌；圖2d 為矢狀面脂肪抑制T1WI 增強(qiáng)掃描，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌灶低強(qiáng)化（白箭），呈典型雙發(fā)癌特征 圖3 卵巢高級(jí)別漿液性癌（HGSC）的MRI 圖像 注：患者，女，47 歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3 個(gè)月，CA125 306.9 U/mL，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）分期Ⅲc 期。圖3a 為橫斷面T1WI，示盆腔腫塊呈均勻低信號(hào)改變，信號(hào)較均勻；圖3b 為橫斷面T2WI，示右側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈等、稍高混雜信號(hào)，囊性成分高信號(hào)，可見(jiàn)多發(fā)壁結(jié)節(jié)及乳頭突起，囊間隔粗細(xì)不均；圖3c 為橫斷面脂肪抑制T2WI，可見(jiàn)多發(fā)壁結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則（黑箭），左側(cè)髂窩可見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)灶（白箭）；圖3d，3e 分別為矢狀面及橫斷面T1WI 增強(qiáng)掃描，腫塊實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，間隔混雜，強(qiáng)化程度達(dá)到子宮肌層強(qiáng)化水平；圖3f 為橫斷面DWI，示腫塊實(shí)性部分明顯彌散受限，病灶右前緣可見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)灶（白箭）

3 討論

HGSC 是卵巢癌最常見(jiàn)的亞型，目前認(rèn)為其來(lái)源于輸卵管遠(yuǎn)端的分泌上皮細(xì)胞，一種單一、未固定的扁平至立方上皮，源于體腔中胚層，其涉及P53 突變，少有復(fù)發(fā)性驅(qū)動(dòng)突變。HGSC 早期幾乎沒(méi)有預(yù)警信號(hào)和非特異性癥狀，臨床診斷較困難，是卵巢癌中最致命的一種［7］。OEC 屬于卵巢上皮-間質(zhì)來(lái)源腫瘤，占上皮來(lái)源腫瘤的10%［8］，與漿液性癌同屬卵巢較常見(jiàn)的2 種上皮來(lái)源腫瘤。既往認(rèn)為，OEC 是一種組織學(xué)特征類似于子宮內(nèi)膜癌的卵巢原發(fā)腫瘤，可能來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺上皮分泌細(xì)胞，具有雌、孕激素受體［9］。其組織學(xué)起源有2 種學(xué)說(shuō)，一種認(rèn)為卵巢生發(fā)上皮向子宮內(nèi)膜方向分化，一種認(rèn)為可能是發(fā)生于子宮內(nèi)膜異位灶的惡變［10］。其組織學(xué)分型有：卵巢單純OEC、復(fù)合型、混合型、卵巢嗜酸性O(shè)EC 及卵巢OEC似性索間質(zhì)類腫瘤，故?？梢?jiàn)腫瘤內(nèi)合并黏液腺癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌等成分，有時(shí)也可見(jiàn)性索間質(zhì)成分［3］。OEC 病理上大體標(biāo)本大部分呈囊實(shí)性，少數(shù)呈實(shí)性，囊液暗紅色，囊腔內(nèi)可見(jiàn)大小不等結(jié)節(jié)狀突起，實(shí)性成分呈灰褐色，質(zhì)較脆。鏡下顯示腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或不規(guī)則腺樣排列，部分區(qū)域呈篩孔狀，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞核大，核仁明顯，有異型性。若出現(xiàn)異型子宮內(nèi)膜樣腺體有助于確診［3］。OEC 多發(fā)生于50～60 歲，本組年齡最小僅32 歲。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，月經(jīng)量增多，月經(jīng)紊亂；腹腔、盆腔包塊，可伴不同程度腹脹、腹痛癥狀；晚期伴周圍浸潤(rùn)改變，可出現(xiàn)尿路及腸道癥狀。

OEC 常表現(xiàn)為圓形、類圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，體積較大，多為囊實(shí)性，單側(cè)多見(jiàn)。OEC 的實(shí)性成分相對(duì)漿液性癌的實(shí)性成分規(guī)則，可見(jiàn)具體形態(tài)，極少見(jiàn)混雜間隔及廣泛不規(guī)則壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化程度呈中等或明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)無(wú)鈣化特征；漿液性癌有時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則沙礫樣鈣化灶［1］，且漿液性癌雙側(cè)發(fā)生概率居多。組織病理學(xué)已證實(shí)非典型子宮內(nèi)膜異位癥是OEC 的前驅(qū)病變，20%～40%的患者發(fā)現(xiàn)OEC 與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)；病灶的囊性成分常合并不同時(shí)期出血及黏液混合物，故其囊性部分T1WI 呈高信號(hào)，T2WI 呈等、稍高及高低不等混雜信號(hào)，而漿液性癌的囊性部分呈較清澈均勻的T2WI高信號(hào)［11-12］，這對(duì)兩者亦有一定鑒別診斷價(jià)值。本組OEC 囊性成分T1WI 高信號(hào)出現(xiàn)率為83.3%，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，提示本組伴發(fā)較高比率的子宮內(nèi)膜異位癥。Choi 等［13］報(bào)道，這種T1WI 高信號(hào)可能是區(qū)分OEC 和HGSC 的一個(gè)要點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，約86%的HGSC的囊性成分呈等或低信號(hào)，類似于骨盆肌肉或等同于尿液［14］。另外，漿液性癌不規(guī)則、分支狀、分層堆積成簇的附壁小結(jié)節(jié)及小乳頭突起往往比OEC 表現(xiàn)出更高的惡性特質(zhì)，早期常伴大量的盆腔積液和盆腔腹膜的種植轉(zhuǎn)移等改變，而OEC 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較晚，這可能與OEC 病灶體積較大易被早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。OEC 病灶壁結(jié)節(jié)及乳頭狀突起相對(duì)光整光滑，乳頭突起認(rèn)為是上皮源性腫瘤的最佳預(yù)測(cè)因子，且與腫瘤的侵襲性相關(guān)［15］；組織學(xué)上，乳頭狀突起代表生長(zhǎng)在基質(zhì)核心上的上皮增生褶皺，有助于區(qū)分良性腫瘤和交界性/惡性腫瘤［16］，本組75.0%（9/12）的OEC病灶中乳頭突起較光整光滑，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。OEC 與HGSC 腫瘤實(shí)性成分均呈中度至明顯強(qiáng)化，囊腔無(wú)強(qiáng)化，兩者無(wú)明顯差異。但OEC 增強(qiáng)掃描囊實(shí)性分界區(qū)顯示更清晰。在目前研究中，約10%的卵巢癌患者同時(shí)患有子宮內(nèi)膜癌，約5%的子宮內(nèi)膜癌患者患有卵巢癌［17］。文獻(xiàn)報(bào)道，OEC 與子宮內(nèi)膜癌的同步發(fā)生率為50%～70%［18］，本組為58.3%（7/12），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。雙發(fā)癌為OEC 的一個(gè)重要特點(diǎn)，主要因?yàn)镺EC 與子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)起源類似，非典型的子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜異位囊腫均被認(rèn)為是OEC 的癌前病變［19］。

本研究亦存在一些不足：①數(shù)據(jù)來(lái)自于單中心，樣本量不足，且為回顧性分析，取樣可能存在偏差；②對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分析相對(duì)較少；③主要分析常規(guī)MRI特征，功能MRI 的特點(diǎn)未能進(jìn)一步闡述；④未行MRI特征與病理的相關(guān)性分析。

總之，當(dāng)圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)腹盆腔腫塊時(shí)，如為囊性、囊實(shí)性病灶，形態(tài)較規(guī)則，單側(cè)發(fā)病，囊內(nèi)結(jié)節(jié)及乳頭突起較光整，實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，F(xiàn)IGO 分期多為Ⅰ、Ⅱ期，囊性成分出現(xiàn)T1WI 高信號(hào)與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，合并雙發(fā)癌等特點(diǎn)，多提示OEC；而腫瘤形態(tài)極不規(guī)則，無(wú)明顯偏側(cè)性，F(xiàn)IGO 分期以Ⅲ期及以上多見(jiàn)，與子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)關(guān)，囊性灶以多囊為主，囊間隔混雜，囊內(nèi)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性成分較明顯強(qiáng)化，出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移及腹盆腔積液時(shí)，多提示HGSC。