一針式皮下隧道穿刺法在改良型三向瓣膜中長(zhǎng)導(dǎo)管中的應(yīng)用

陳曉明 陳雪花 魏存 劉玉平 李金梅

神經(jīng)外科患者通常病情危重，治療周期長(zhǎng)。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（MC）又稱為中線導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管，是一條8～25 cm 的外周靜脈通路裝置，通常從上臂肘部貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部[1]，適用于預(yù)期靜脈治療1～4 周的患者[2]，具有材質(zhì)柔軟,減少反復(fù)穿刺、長(zhǎng)期使用、輸液種類廣泛、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，且相較于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）而言，中長(zhǎng)導(dǎo)管發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥的概率更低[5-8]。研究證明，通過(guò)建立皮下隧道，可明顯降低中長(zhǎng)導(dǎo)管移位及堵塞的發(fā)生率，同時(shí)可降低血栓性靜脈炎、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。目前中長(zhǎng)導(dǎo)管的置入方式普遍采取常規(guī)改良版賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺，為降低并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提供安全的輸液治療，我科自2021年2 月起采用一針式皮下隧道穿刺法進(jìn)行改良型三向瓣膜中長(zhǎng)導(dǎo)管的置入，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年2 月—2022 年2 月需置改良型三向瓣膜中長(zhǎng)導(dǎo)管的神經(jīng)外科重癥患者80 例為研究對(duì)象，納入條件：①預(yù)計(jì)靜脈輸液時(shí)間≥7 d；②患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書；③血常規(guī)及凝血功能等血象檢查基本正常。排除條件：①合并免疫功能障礙或全身感染者；②穿刺處骨折、破損、腫脹或插管途徑有感染者；③有血栓形成史或血管外科手術(shù)史者；④血常規(guī)及凝血功能等血象檢查嚴(yán)重異常者；⑤對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)有過(guò)敏史者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。觀察組男24 例，女16例；平均年齡55.37±4.14 歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為22.91±6.74；穿刺貴要靜脈34 例，其他靜脈6 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；平均年齡57.66±5.98 歲；BMI 為23.57±2.27；穿刺貴要靜脈31 例，其他靜脈9 例。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)改良版賽丁格技術(shù)穿刺法進(jìn)行置管。①用物為中長(zhǎng)導(dǎo)管，使用舒貝康改良型三向瓣膜中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（一次性使用PICC），導(dǎo)管型號(hào)為4 Fr，長(zhǎng)度為30 cm，流量為12 ml/min。② 建立無(wú)菌屏障，皮膚消毒，選擇合適的導(dǎo)針器固定穿刺針。③一手固定探頭，另一手穿刺，見回血后置入導(dǎo)絲并撤出穿刺針。④將穿刺鞘沿導(dǎo)絲送入靜脈，并撤除導(dǎo)引鞘和導(dǎo)絲。⑤將導(dǎo)管從穿刺鞘內(nèi)緩慢送入靜脈,直至導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈處。⑥撤出并撕裂穿刺鞘，抽回血確認(rèn)置管成功，連接正壓接頭，沖封管。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用一針式皮下隧道穿刺法進(jìn)行置管：①使用血管超聲儀評(píng)估皮膚穿刺點(diǎn)至靜脈穿刺點(diǎn)的血管走向、瓣膜、橫斷面等情況。②選擇皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，在穿刺點(diǎn)近心端2～4 cm 處選擇靜脈穿刺點(diǎn)再次標(biāo)記，皮下隧道即皮膚穿刺點(diǎn)至靜脈穿刺點(diǎn)的長(zhǎng)度。③建立無(wú)菌屏障，消毒皮膚，注射器抽取利多卡因后連接穿刺針，以5°～10°從皮膚穿刺點(diǎn)邊麻醉、邊潛行至靜脈穿刺點(diǎn)。④取下注射器，根據(jù)血管深度抬高進(jìn)針角度，在超聲引導(dǎo)下，準(zhǔn)確刺入血管，見回血后置入導(dǎo)絲并撤出穿刺針。⑤繼續(xù)行改良版賽丁格技術(shù)置入中長(zhǎng)導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一針穿刺成功率、穿刺時(shí)間 穿刺時(shí)間對(duì)照組為從消毒后用導(dǎo)針器固定穿刺針開始計(jì)時(shí)，至成功送入導(dǎo)絲為止；觀察組從注射器抽取利多卡因后連接穿刺針開始計(jì)時(shí)至成功送入導(dǎo)絲為止。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

（1）靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛。

（2）滲出率：穿刺側(cè)肢體局部腫脹疼痛，輸注速度改變的發(fā)生率。

（3）管道移位：帶管期間，導(dǎo)管從穿刺點(diǎn)處滑出距離≥0.5 cm。

（4）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1 次結(jié)果陽(yáng)性或真菌血癥,同時(shí)伴有感染癥狀，且除中長(zhǎng)導(dǎo)管外,無(wú)其他明顯的血行相關(guān)性血流感染源。

（5）堵管率：導(dǎo)管流量為12 ml/min，按照靜脈點(diǎn)滴數(shù)為15 或20 滴計(jì)算，中長(zhǎng)導(dǎo)管最大流速為180～240 滴/min，最大流速如低于此標(biāo)準(zhǔn)，則為不同程度的導(dǎo)管堵塞。

（6）靜脈血栓：由中長(zhǎng)導(dǎo)管置入引發(fā)，經(jīng)超聲檢測(cè)證實(shí)的靜脈血栓[12]。

（7）穿刺點(diǎn)滲血：術(shù)后24 h 更換敷料，敷料干燥為無(wú)滲血；被血液浸濕面積小于1/2 為少量滲血；大于1/2 但未全部浸濕為中量滲血；敷料全部浸濕或滲出敷料外為大量滲血[13]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一針穿刺成功率和穿刺時(shí)間比較

對(duì)照組和觀察組的一針穿刺成功率、穿刺時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺結(jié)果比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者置管后28 d 內(nèi)均無(wú)靜脈炎、滲出和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 一針式皮下隧道穿刺法對(duì)穿刺成功率無(wú)明顯影響

目前臨床上常用的中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺法為改良塞丁格穿刺技術(shù)，即在超聲引導(dǎo)下，直視血管橫斷面并在血管上方直接刺入皮膚及血管的穿刺技術(shù)。而一針式皮下隧道穿刺法中，穿刺針需要先在皮下潛行2～4 cm 再進(jìn)行靜脈穿刺，兩者穿刺方法雖然不同，但置管成功率相似，從表1 可以看出，兩組患者一針穿刺成功率分別為95.00%和92.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用皮下隧道穿刺法進(jìn)行置管時(shí)，潛行的皮下隧道具體長(zhǎng)度為多少，需要綜合考慮置入血管的深度、皮下組織厚度、進(jìn)針角度、深度等因素來(lái)進(jìn)行綜合判斷和設(shè)計(jì)[14],這就要求操作者要熟練應(yīng)用超聲，熟悉上臂靜脈解剖，且手眼配合技術(shù)較高，置管人員不僅要有中長(zhǎng)導(dǎo)管置管資質(zhì)，更要選擇高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈治療?？谱o(hù)士來(lái)進(jìn)行置管。

3.2 一針式皮下隧道穿刺法可降低導(dǎo)管移位率的發(fā)生

中長(zhǎng)導(dǎo)管的材質(zhì)通常為聚氨酯或硅膠，質(zhì)地柔軟，且導(dǎo)管末端為正壓接頭，神經(jīng)外科重癥患者多伴有不同程度的譫妄或躁動(dòng)，容易造成導(dǎo)管移位，而導(dǎo)管移位后尖端位置發(fā)生改變，這和導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率息息相關(guān)[15]。本研究顯示，對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管移位4 例，觀察組未發(fā)生導(dǎo)管移位，說(shuō)明一針式皮下隧道穿刺法可降低導(dǎo)管移位率的發(fā)生，結(jié)果與李承文等[16]、胡桂菊等[17]學(xué)者的研究相一致。其原因可能是因?yàn)樗淼捞幍钠つw產(chǎn)生彈性回縮力，增加了對(duì)導(dǎo)管的固定作用，從而減少了導(dǎo)管移位的發(fā)生。屈媛媛等[18]、陶新茹等[19]的研究表明，使用思樂扣等移動(dòng)導(dǎo)管夾，在無(wú)張力貼膜外使用蝶形膠布進(jìn)行固定，也可以降低導(dǎo)管移位和脫管的發(fā)生，但導(dǎo)管維護(hù)成本較高，且固定時(shí)操作較復(fù)雜。本研究中對(duì)照組患者導(dǎo)管移位發(fā)生率較高，達(dá)10%，而觀察組未發(fā)生導(dǎo)管移位，也可能與樣本量過(guò)少有關(guān)，今后的研究還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，以確保結(jié)果的可靠性。

3.3 一針式皮下隧道穿刺法可降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究中，對(duì)照組發(fā)生堵管2 例，觀察組發(fā)生1 例堵管，臨床表現(xiàn)為無(wú)法抽出回血，經(jīng)處理后均可以正常使用；對(duì)照組發(fā)生靜脈血栓1 例，觀察組無(wú)靜脈血栓發(fā)生，兩組堵管與靜脈血栓發(fā)生例數(shù)均較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他相關(guān)學(xué)者研究的結(jié)果不同[9]。兩組患者均未發(fā)生靜脈炎和滲出，可能與樣本量少、使用三向瓣膜導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈及規(guī)范的沖封管操作有關(guān)，研究證明，導(dǎo)管尖端跨越肩鎖關(guān)節(jié)、位于鎖骨下靜脈可降低靜脈炎、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生[20]，本研究中所有導(dǎo)管尖端均置于鎖骨下靜脈，28 d 內(nèi)兩組患者未發(fā)生靜脈炎。遠(yuǎn)端有瓣膜裝置設(shè)計(jì)的三向瓣膜導(dǎo)管、規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)可避免血液或空氣進(jìn)入導(dǎo)管系統(tǒng)形成栓塞，降低并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

傳統(tǒng)中長(zhǎng)導(dǎo)管使用的改良塞丁格技術(shù)，由于血管和皮膚穿刺點(diǎn)位置相同，穿刺針退出后容易發(fā)生滲血[22]，而隧道穿刺法可在皮下形成隧道，導(dǎo)管出口和血管穿刺點(diǎn)有效錯(cuò)開，形成安全距離，同時(shí)，皮下隧道局部的皮膚組織會(huì)壓迫血管穿刺點(diǎn)，從而有效降低滲血發(fā)生率[23-24]，本研究中穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生例數(shù)雖然減少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生，說(shuō)明對(duì)于中長(zhǎng)導(dǎo)管來(lái)說(shuō)，一針式皮下隧道穿刺法對(duì)導(dǎo)管血流相關(guān)感染的影響較小，但不排除樣本量較少的影響。由表2 可以看出，一針式皮下隧道穿刺法總并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，與王艾君[3]的4.8%結(jié)果相一致，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 中長(zhǎng)導(dǎo)管應(yīng)用于神經(jīng)外科的醫(yī)學(xué)效益和經(jīng)濟(jì)效益分析

神經(jīng)外科煩躁及意識(shí)不清的患者較多，住院周期長(zhǎng)，靜脈輸液方式的選擇對(duì)患者的治療及護(hù)理安全起著極其重要的作用。研究顯示，神經(jīng)外科中外周靜脈留置針（PIV）治療時(shí)間最長(zhǎng)2.5 d，平均時(shí)間1.95 d；PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)1 年，神經(jīng)外科患者使用時(shí)間最長(zhǎng)50 d，平均25.90 d[25],且經(jīng)多位學(xué)者研究證實(shí)，PICC 及CVC 導(dǎo)管血流感染明顯多于中長(zhǎng)導(dǎo)管[26]，神經(jīng)外科重癥患者治療周期一般為2 周～2 個(gè)月，外周靜脈留置針遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足臨床需求，而PICC 價(jià)格昂貴，國(guó)外研究證實(shí)應(yīng)用中長(zhǎng)導(dǎo)管后成本效益提高[27]。中長(zhǎng)導(dǎo)管在神經(jīng)外科靜脈治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以減少反復(fù)穿刺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少護(hù)理工作量，在神經(jīng)外科靜脈治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，采用一針式皮下隧道穿刺法置入改良三向瓣膜中長(zhǎng)導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端達(dá)鎖骨下靜脈，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低維護(hù)成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本。但本次研究樣本量較少，存在一定的局限性，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行調(diào)查分析。