社會支持在肺炎支原體肺炎患者疾病不確定感與恐懼疾病進展間的中介效應(yīng)

張嶸 王艷紅 劉晶 衛(wèi)晶

肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP）是由支原體感染后引起支氣管和肺泡的急性炎癥，占臨床肺炎發(fā)病率的15%～20%[1]。MPP 發(fā)病隱匿，有2～3 周潛伏期，以持續(xù)性干咳、發(fā)熱、頭疼、氣促等癥狀為臨床主要表現(xiàn)，隨著病情進一步發(fā)展，除了可引發(fā)呼吸窘迫、氣胸、肺不張、壞死性肺炎等重度肺部損害外，還會出現(xiàn)腦干炎、腦膜炎、脊髓炎、腎炎、心包炎、心肌炎等諸多肺外并發(fā)癥，尤其是伴隨癥狀困擾還會產(chǎn)生恐懼疾病進展的心理，嚴(yán)重影響其心理健康水平[2-3]。恐懼疾病進展是指個體因擔(dān)憂或害怕疾病復(fù)發(fā)或進展的心理反應(yīng)。長期過度的恐懼心理會加重患者心理壓力，誘發(fā)不良情緒，影響其治療依從性，并降低生活質(zhì)量[4]。由于大多數(shù)患者缺乏對疾病的認(rèn)知，不了解現(xiàn)有的醫(yī)療水平，加上復(fù)雜的治療過程和護理措施，使其難以判定病情發(fā)展及預(yù)后，導(dǎo)致患者缺乏判斷與處理疾病相關(guān)事件的能力，從而產(chǎn)生疾病不確定感，加劇心理壓力[5]。良好的社會支持有助于增強個體自尊與被愛的感覺，維護個體最佳的健康和心理狀況[6]。據(jù)文獻(xiàn)報道[7-8]，社會支持和疾病不確定感與患者恐懼疾病進展水平密切相關(guān)，但對社會支持、疾病不確定感和恐懼疾病進展之間的作用效力和作用路徑如何尚未見報道?；诖耍狙芯恐荚谕ㄟ^構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling，SEM），探討MPP 患者社會支持和疾病不確定感對恐懼疾病進展作用機制的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，明確社會支持的中介效應(yīng)，以期為制訂規(guī)范、合理、科學(xué)的護理干預(yù)措施提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年3月—2022年2月我院187例MPP患者為研究對象，納入條件：①符合《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》中MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡＞18 歲；③思維清晰，配合度良好；④臨床資料完整者。排除條件：①智力低下、肢體殘障或精神疾病者；②合并哮喘、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎畚拿せ蜷喿x障礙者，認(rèn)知功能障礙者，對問卷調(diào)查表難以理解者；④患有其他臟器嚴(yán)重功能損害或惡性腫瘤疾病者。本研究通過我院倫理委員會審批，患者知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查表：主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。

（2）社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）：該量表由肖水源[10]編制，量表共有3 個維度10 個條目，即主觀支持、客觀支持、對支持利用度，總分12～66 分，分值越高代表社會支持程度越高。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.896，具備良好的信度。

（3）疾病不確定感量表（the Mishel Uncertainty in Illness Scale for Adult，MUIS-A）：該量表由Mishel[11]編制，共包括有4 個維度32 個條目，即不可預(yù)測性因素、不明確性因素、復(fù)雜性因素、疾病信息缺乏。每個條目應(yīng)用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5分，總分32～160分，分?jǐn)?shù)越高代表測試者疾病不確定感越強[12]。量表的Cronbach’sα系數(shù)是0.826，具備良好的信度。

（4）恐懼疾病進展簡化量表（the Short Form of the Fear of Progression Questionnaire，F(xiàn)oP-Q-SF）：該量表由Mehnert 等[13]編制，由吳奇云等[14]引進并漢化。量表共有2 個維度12 個條目，即生理健康、社會家庭，應(yīng)用Likert 5級評分法，從“從不”至“總是”分別賦值1～5 分，總分12～60 分，分值越高代表測試者恐懼疾病進展水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)是0.883，具備良好的信度。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法收集資料，由進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放問卷調(diào)查表。向測試者解釋研究目的和意義，獲得同意后請求填寫問卷表。若測試者對問卷表內(nèi)容有疑惑時研究員需要仔細(xì)進行解答，但不能干擾其選項意愿。本研究共發(fā)放問卷表187 份，回收184 份，剔除規(guī)律作答和漏項超過10%的問卷，有效問卷為182 份，問卷有效率達(dá)97.33%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件錄入與分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”進行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析；兩個變量的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；采用Amos 21.0 軟件構(gòu)建SEM 并進行中介效應(yīng)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持得分情況

182例MPP患者恐懼疾病進展35.64±4.68分；疾病不確定感76.45±8.26 分；社會支持36.52±4.52 分，見表1。

表1 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持得分情況

2.2 MPP 患者人口學(xué)特征對恐懼疾病進展的影響

單因素分析顯示，性別、文化程度和心理資本是MPP 患者恐懼疾病進展的影響因素（P＜0.05），見表2。

2.3 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持的相關(guān)性分析

MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感間呈正相關(guān)（r=0.454，P＜0.05），與社會支持間呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.514，P＜0.05）；疾病不確定感與社會支持間呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.528，P＜0.05）。

2.4 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持中介效應(yīng)模型

應(yīng)用SEM 繪制社會支持、疾病不確定感與恐懼疾病進展間的作用路線圖，觀察社會支持在疾病不確定感與恐懼疾病進展之間的中介效應(yīng)。以恐懼疾病進展為因變量，疾病不確定感為自變量，社會支持為中介變量，各量表維度為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性SEM。采用極大似然法（maximum likelihood,ML）評估模型參數(shù)，修正后模型χ2/df 值=1.364，說明模型較好，見圖1。

圖1 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持中介效應(yīng)模型

2.5 效應(yīng)關(guān)系

中介效應(yīng)分為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。直接效應(yīng)（疾病不確定感可以正向影響恐懼疾病進展，又能夠負(fù)向影響社會支持，社會支持負(fù)向影響恐懼疾病進展）分別為0.54、-0.44、-0.36。間接效應(yīng)（疾病不確定感可以通過社會支持間接影響恐懼疾病進展）是-0.45×（-0.36）=0.16；得出中介效應(yīng)占總效應(yīng)的占比為0.16/（0.16+0.54）×100%=22.86%，表示社會支持在疾病不確定感與恐懼疾病進展具有部分中介效果，見表3。

表3 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

3 討論

3.1 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持現(xiàn)狀分析

本研究中182 例MPP 患者恐懼疾病進展得分為35.64±4.68 分，處在中等水平，高于王冬梅等[15]研究慢性腎臟病患者恐懼疾病進展評分，低于黃珍等[16]研究傳染病患者恐懼疾病進展評分，值得臨床予以關(guān)注。在本文FoP-Q-SF 量表中，條目“擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)”“我擔(dān)心如果我發(fā)生什么事兒，家里會怎么樣”評分最高，可見患者一方面擔(dān)憂疾病反復(fù)發(fā)作，另一方面也害怕疾病治療所帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是造成FoP-Q-SF 評分較高的主要原因。此外，生理健康維度均分高于社會家庭維度，證實患者恐懼疾病進展來源大多出自于自身內(nèi)部因素，分析原因：①本研究中MPP 患者年齡在19～35 歲占比75.82%，而中青年在社會和家庭中占有重要地位，疾病進展或復(fù)發(fā)使其治療時間延長，出現(xiàn)形象受損、失業(yè)、心理困擾突出、婚姻狀況不佳等各種問題；②MPP 病情易加重的疾病特點讓患者心生畏懼，加上病友預(yù)后不良等刺激會加劇對疾病進展的恐懼心理。既往研究表明[17-18]，年齡、性別、性格、工作狀況、經(jīng)濟水平、疾病分期、就診醫(yī)院等級等均是影響恐懼疾病進展的因素。本研究結(jié)果表明，性別、文化程度和心理資本是MPP 患者恐懼疾病進展的影響因素，究其原因：①通常女性患者內(nèi)心情感較男性更為敏感、脆弱，造成其心理應(yīng)激能力較弱，身患疾病更容易出現(xiàn)焦慮、恐慌等負(fù)面情緒及治療依從性較差等情況。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者針對不同性別患者區(qū)分溝通需求的重點，給予女性患者更多的關(guān)心和理解。②個體對疾病的認(rèn)知能力和對技能的學(xué)習(xí)能力與文化水平密切相關(guān)。一般文化水平越高，接觸相關(guān)資源機會越多，則個體對疾病的認(rèn)知及健康宣教的理解能力越強，從而獲取健康管理技能越廣泛，有利于提高遵從行為。建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用易于理解的健康宣教措施，幫助MPP 患者提升疾病管理技巧。③心理資本屬于積極心理學(xué)范疇，高水平心理資本有助于個體降低疾病應(yīng)激損害和自我感受負(fù)擔(dān)等，在應(yīng)對疾病壓力源中具有良好的中間效應(yīng)。建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動相關(guān)的社會支持力量，制訂針對性心理資本干預(yù)方案。

本研究疾病不確定感得分為76.45±8.26 分，與量表中間分96 分相比處在中等偏下水平，與吳麗等[19]研究急診留觀患者疾病不確定感評分相近。這可能與MPP 患者自身的病情急、危、重導(dǎo)致對病情的進展更加無法把握與預(yù)測有關(guān)。通過MUIS-A量表分析維度均分可知，“不明確性因素”維度和“不可預(yù)測性因素”維度得分高于“復(fù)雜性因素”維度，說明對病情的檢查結(jié)果、發(fā)展趨向、治療用藥及疾病預(yù)后等的不可預(yù)測和不夠明確是MPP 患者疾病不確定感的主要來源。建議臨床醫(yī)護人員及時將檢查結(jié)果反饋給患者，應(yīng)盡量避免使用專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語向患者解釋病情，對于患者疾病不確定感的來源采取針對性健康教育。本研究社會支持得分為36.52±4.52 分，與量表中間分39 分相比處在中等偏下水平，低于胡小春等[7]研究多發(fā)性骨髓瘤患者社會支持評分。從SSRS 量表中得知“對支持利用度”維度評分較多，可能是本研究中青年患者較多，認(rèn)為其自我護理能力較強，有能力處理和應(yīng)對疾病，另外，中青年性格普遍較為內(nèi)斂，除了家人不愿意與其他人分享近況，因此獲得的社會支持程度一般。建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極鼓勵患者主動尋求幫助，增強對社會支持的利用度，有助于降低對疾病的恐懼心理。

3.2 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持均具有相關(guān)性，其中，疾病不確定感與恐懼疾病進展呈正相關(guān)性，表明MPP患者疾病不確定感越強烈，恐懼疾病進展越嚴(yán)重，與葉春麗等[8]研究結(jié)論一致?？赡苁怯捎贛PP 自身病理特征，存在進展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，對生命健康構(gòu)成威脅。而這種疾病不確定性會促使患者產(chǎn)生疾病不確定感，降低其應(yīng)對能力和心理適應(yīng)能力，出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，進一步增強其恐懼疾病進展水平。同時，社會支持與恐懼疾病進展呈負(fù)相關(guān)性，表明MPP 患者社會支持程度越高，恐懼疾病進展水平越低，與杜培娟等[20]研究結(jié)論一致。社會支持作為一種可利用的外部資源，在患者受到創(chuàng)傷應(yīng)激性事件、疾病沖擊或負(fù)性生活事件影響時發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用?；颊呔邆涓叱潭鹊纳鐣С钟兄谠谠\療過程中維持良好的心理健康狀態(tài)，降低其恐懼疾病進展水平。另外，疾病不確定感與社會支持呈負(fù)相關(guān)性，表明疾病不確定感越強烈，社會支持程度越差，與高杰等[21]研究結(jié)論一致。Mishel[11]指出，疾病不確定感屬于認(rèn)知功能范疇，而認(rèn)知能力是對信息進行分析和處理的能力，它不是一成不變、天生存在的。如果患者感覺獲得的疾病信息模糊或不一致時，會主動尋求醫(yī)務(wù)人員、家人或好友等幫助，從而增強對支持的利用程度。

3.3 MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持間的中介效應(yīng)

本研究SEM 結(jié)果顯示，疾病不確定感可以直接影響恐懼疾病進展，亦可通過社會支持的中介作用間接影響恐懼疾病進展。研究表明[22]，疾病不確定感可以通過影響患者的應(yīng)對能力和心理調(diào)節(jié)能力，調(diào)動內(nèi)外部資源應(yīng)對疾病，有助于增強患者對社會支持的利用度。社會支持在Mishel 疾病不確定感理論中認(rèn)為是“提供幫助”的一個重要組成部分，可間接地降低疾病不確定感[23]。社會支持作為患者面對疾病沖擊或應(yīng)激事件的緩沖因素，良好的社會支持不僅能夠幫助患者維護良好的情緒體驗，還可以為其提供應(yīng)激狀態(tài)下的保護，有利于身心健康的恢復(fù)，減少不良情緒發(fā)生，促進患者更好地適應(yīng)患病后生活，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病及配合治療，降低其恐懼疾病進展水平。

綜上所述，MPP 患者恐懼疾病進展與疾病不確定感、社會支持評分均處在中等或中等偏下水平，且恐懼疾病進展與疾病不確定感呈正相關(guān)性，與社會支持呈負(fù)相關(guān)性；疾病不確定感與社會支持呈負(fù)相關(guān)性；社會支持在疾病不確定感與恐懼疾病進展間具有22.86%中介效果，證實疾病不確定感可通過社會支持程度，影響患者恐懼疾病進展水平。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)注重評估患者的社會支持程度，針對性的采取措施以降低疾病不確定感對恐懼疾病進展的影響。本研究為橫斷面研究，未根據(jù)框架構(gòu)建隨訪方案，描述其縱向或軌跡變化路徑，另外，本研究的樣本均來自于1 所三級甲等醫(yī)院，可能會存在入院率偏倚等問題。