基于營養(yǎng)風險評估的護理干預對肝硬化患者預后的影響

宋思蓓 凌顏 羅慧敏 曹晶 謝芬

肝硬化具有病程長、病情遷延反復等特點，嚴重威脅患者身體健康[1-2]?；颊叨喟橛胁煌潭雀喂δ軗p害，引起攝入量減少，消化系統(tǒng)吸收障礙，營養(yǎng)物質(zhì)合成不足，嚴重影響疾病預后[3-4]。營養(yǎng)風險評估2002（NRS-2002）是目前常用的營養(yǎng)風險篩查工具，但其評估患者體質(zhì)量指數(shù)的腹水誤差及假陽性，一定程度上影響其準確性。臨床迫切需要一種操作簡便、靈敏度高的篩查工具，以識別肝硬化患者中營養(yǎng)不良風險人群?；始易杂舍t(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先排序工具（RFH-NPT）是國際上最新的對營養(yǎng)風險評估的有效工具，可通過簡單問答及測量進行評分，具有高效且準確等優(yōu)點。采用RFH-NPT營養(yǎng)風險評估法對患者進行營養(yǎng)評估，依據(jù)營養(yǎng)評分結(jié)果制訂針對性營養(yǎng)干預方案，旨在改善肝硬化患者營養(yǎng)不良。鑒于此，本研究旨在對肝硬化患者采取RFH-NPT 營養(yǎng)風險評估并評價其營養(yǎng)干預的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年11 月—2021 年11 月本院收治的120 例肝硬化患者為研究對象，納入條件：肝硬化診斷符合《內(nèi)科學》（第3 版）[5]相關(guān)標準；年齡18～75 歲；患者自愿參與本研究。排除條件：孕婦及哺乳期；合并惡性腫瘤；嚴重精神障礙致無法交流者；病歷資料不完整者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組 60 例。觀察組中男36 例，女24 例；年齡38～70 歲，平均52.28±3.24 歲；肝功能Child 分級：A 級18 例，B級29 例，C 級13 例；文化程度：小學12 例，中學29 例，大學19 例。對照組中男35 例，女25 例；年齡38～72 歲，平均52.30±3.21 歲；肝功能Child分級：A 級19 例，B 級30 例，C 級11 例；文化程度：小學13 例，中學30 例，大學17 例。兩組患者性別、年齡、肝功能Child 分級等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)營養(yǎng)指導：飲食以高纖維素、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低膽固醇食物為主，嚴格遵循少量多餐的進食原則。

1.2.2 觀察組 依據(jù)RFH-NPT 營養(yǎng)風險評估結(jié)果采取針對性營養(yǎng)干預。

（1）RFH-NPT 營養(yǎng)風險評估:采用簡單問答及測量評分，包括酒精性肝炎等，將患者分為無風險（0 分）、中度風險（1 分）、高度風險（2～7 分）。

（2）制訂營養(yǎng)干預方案:依據(jù)RFH-NPT 營養(yǎng)風險結(jié)果，結(jié)合實際情況制訂針對性營養(yǎng)干預方案，確定每日攝入蛋白質(zhì)的量，指導進食蛋白質(zhì)的種類，綜合以上各項指標，由營養(yǎng)師制訂符合患者的以蛋白質(zhì)為主的個性化飲食清單[6]。

（3）針對性營養(yǎng)干預：①無風險，予以患者常規(guī)營養(yǎng)指導。②中度風險，加強對患者營養(yǎng)宣教，建議分餐至4～6 餐，含夜間加餐，依據(jù)患者身體情況，囑其多攝入新鮮蔬菜和水果，減少食鹽攝入，保持大便通暢。③高度風險，保證攝入基礎(chǔ)能量在20～25 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）；白天禁食時間不超過3～6 h，避免日間長時間空腹，遵循少量多餐進食原則，對于蛋白質(zhì)不耐受的肝硬化患者，可服用支鏈氨基酸或植物蛋白；患者出現(xiàn)肝性腦病傾向時，可進食低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量＜30 g，蛋白質(zhì)以豆?jié){、豆腐腦等植物蛋白質(zhì)為主，補充足量的維生素；對于昏迷不能進食者，給予鼻飼或靜脈輸入，待患者清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)的供給。

（4）建立患者數(shù)據(jù)庫：制訂飲食記錄表格，在院期間發(fā)放飲食日記，囑其每日詳細準確記錄飲食種類及量，填寫飲食日記，自測體質(zhì)量指數(shù)（BMI），教會患者觀察并發(fā)癥的早期表現(xiàn)等。

（5）出院指導：叮囑患者定期復診，查看患者飲食日記并進行登記保存數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與飲食清單不相符的食物時，及時進行干預及營養(yǎng)指導。

（6）隨訪：每月進行上門家訪1 次，對患者及家屬進行肝硬化疾病相關(guān)知識宣教，監(jiān)督及持續(xù)指導營養(yǎng)干預過程。兩組均持續(xù)干預3 個月。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)狀態(tài)：干預前后采集患者空腹靜脈血5 ml，測定兩組前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）水平。

（2）肝功能：干預前后檢測兩組肝功能水平，包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組干預期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹水、肝硬化靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、低蛋白血癥等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用Fisher 確切概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預前，兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組ALB、PA 水平均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L）

2.2 兩組肝功能水平比較

干預前，兩組肝功能水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組ALT、AST 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝功能水平比較（U/L）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肝硬化患者由于攝入減少，吸收障礙及代謝異常等原因，易發(fā)生營養(yǎng)不良，增加低蛋白血癥、腹水等并發(fā)癥發(fā)生風險，進一步加重肝功能損害，嚴重影響患者預后[7-8]。因此，早期進行營養(yǎng)風險篩查，采取針對性營養(yǎng)干預尤為重要。

采用RFH-NPT 營養(yǎng)評估方法評估肝硬化患者營養(yǎng)風險，根據(jù)營養(yǎng)風險評估結(jié)果，采取合理和個性化的營養(yǎng)干預[9-10]。血清白蛋白評估營養(yǎng)不良最常用的指標為ALB、PA，肝硬化患者因腸道吸收異常、消化道癥狀、飲食限制等因素，導致蛋白質(zhì)攝入不足，肝臟合成功能低下是血清蛋白降低的主要原因。ALT、AST 廣泛存在于肝細胞的細胞質(zhì)中，當肝臟細胞受到病毒感染及其他原因?qū)е录毎て屏?，ALT 被釋放，ALT 水平升高，而AST 升高主要見于重癥肝炎、心臟性病變、原發(fā)性肝癌等。本研究中，觀察組干預后ALB、PA 水平均高于對照組；干預后ALT、AST 均低于對照組；并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明肝硬化患者接受營養(yǎng)風險評估及營養(yǎng)干預，能夠促進患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率。鄒小蘭等[11]研究結(jié)果表明，基于營養(yǎng)風險評估策略下的營養(yǎng)干預，能夠促進肝硬化患者營養(yǎng)狀況和肝功能改善，減少并發(fā)癥，與本研究結(jié)果相類似，進一步證實營養(yǎng)風險評估及營養(yǎng)干預的應(yīng)用效果，可為臨床提供參考、借鑒。在肝硬化患者中采取營養(yǎng)風險評估及營養(yǎng)干預，采用RFH-NPT 營養(yǎng)評估方法，科學精準預測營養(yǎng)不良風險，制訂科學干預方案，給予患者針對性、合理性營養(yǎng)干預[12-13]。根據(jù)營養(yǎng)風險評估結(jié)果給予有效合理的營養(yǎng)、飲食干預，加強對中度風險患者營養(yǎng)宣教，提高其對營養(yǎng)干預的重視，及時補充足夠的蛋白質(zhì)及能量，促使肝功能狀態(tài)趨于正常化，能有效預防肝性腦病等并發(fā)癥，保障患者安全[14-15]。加強對高度風險患者營養(yǎng)支持干預，圍繞蛋白質(zhì)的科學攝入采取針對性干預，保證蛋白質(zhì)攝入充足，刺激肝臟合成白蛋白，預防肝性腦病，最大程度預防和減少蛋白質(zhì)攝入異常的危害[16-17]。依據(jù)患者需要，適量補充益生元和益生菌，提高血漿氨含量，以改善患者病情發(fā)展[18]。嚴重肝性腦病患者可根據(jù)耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量至目標值，為其安排乳制品蛋白和植物蛋白，以促進消化，加快氨排出患者體外，有效改善患者營養(yǎng)狀況[19-20]。目前國內(nèi)尚缺少關(guān)于慢性肝病患者營養(yǎng)干預治療的指導性文件，營養(yǎng)攝入方式、攝入量尚需在今后試驗中進行深入研究。

綜上所述，基于營養(yǎng)風險評估的營養(yǎng)干預，能夠緩解肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究取得一定效果，為肝硬化的健康管理提供新思路，但受觀察時間、樣本量等因素限制，仍需在往后研究中擴大樣本量、延長觀察時間進行深入研究，以進一步探討營養(yǎng)風險評估及營養(yǎng)干預的遠期應(yīng)用效果。