子宮內(nèi)膜癌不同影像學(xué)診斷方法及治療的研究現(xiàn)狀

王 迪，唐麗瑋，董景云，王翠翠，高巖冰（通信作者）

（1 濱州醫(yī)學(xué)院 山東 濱州 256603）

（2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256600）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是女性生殖道常見的癌癥之一，其發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌高發(fā)于絕經(jīng)后女性，其臨床表現(xiàn)主要為異常子宮出血。目前，宮腔鏡下內(nèi)膜活檢是診斷EC 最準(zhǔn)確的手段[1]。EC 常見的危險(xiǎn)因素包括年齡增長、肥胖、多囊卵巢綜合征及使用無拮抗的雌激素，如激素替代療法和他莫昔芬治療等[2]。EC 中重要的影響預(yù)后因素包括腫瘤分級(jí)、組織學(xué)類型、子宮肌層浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)[3]。

1 超聲

超聲具有便捷無創(chuàng)、無電離輻射及價(jià)格低廉等優(yōu)勢，在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，已成為子宮內(nèi)膜癌篩查的首選檢查方式。絕經(jīng)前女性的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出生理和激素作用下的周期性變化，絕經(jīng)后女性卵巢萎縮，子宮內(nèi)膜則失去雌激素支持，正常絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜應(yīng)薄且回聲均勻，當(dāng)子宮內(nèi)膜出現(xiàn)病變時(shí)，內(nèi)膜增厚常為最早的超聲表現(xiàn)。大多數(shù)作者認(rèn)為絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度正常值上限為5 mm[4]。傳統(tǒng)的超聲通過觀察內(nèi)膜的厚度、回聲、邊界、血流信號(hào)及頻譜等方面來進(jìn)行診斷，檢查方法較為局限，缺乏多模態(tài)及定量分析指標(biāo)，對(duì)于宮腔病變性質(zhì)的診斷特異度和準(zhǔn)確度并不高。隨著超聲新技術(shù)的不斷衍進(jìn)，經(jīng)陰道三維超聲可以實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)組織容積的測量，在子宮內(nèi)膜體積異常增加時(shí)，可較好地?cái)U(kuò)展內(nèi)膜組織的觀察范圍，因此對(duì)于推測子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度有參考意義[5]。另外有研究表明，病變組織的生物學(xué)特性與其病理基礎(chǔ)是相關(guān)的，惡性組織的病理特性決定其組織硬度，超聲彈性成像技術(shù)則可以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織硬度的實(shí)時(shí)剪切波測量，為宮腔占位性病變的診斷及鑒別診斷提供新思路[6]。綜上所述，超聲（尤其是經(jīng)陰道超聲）在子宮內(nèi)膜癌的早期診斷中是首選的影像學(xué)方法，發(fā)揮著不可替代的作用。

2 CT

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，CT 憑借其密度分辨率高且不受周圍組織器官及肥胖等因素的影響，可直觀顯示腫瘤有無宮外轉(zhuǎn)移，清晰顯示患者盆腔腫瘤的數(shù)量、位置、大小及腫瘤與鄰近組織間的關(guān)系，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[7]。有文獻(xiàn)表明CT 增強(qiáng)掃描可顯著提高EC 的診斷效能，加入對(duì)比劑后病灶區(qū)域強(qiáng)化明顯，更有利于腫瘤組織處的觀察與分析，另外通過CT 三維模型重建技術(shù)可還原構(gòu)建出被檢處組織的三維立體圖像，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的定性分析和定量測定，為臨床治療方案的制定提供良好依據(jù)[8]。

CT 雖有其良好的密度分辨率，但由于其軟組織對(duì)比度較低，因此在評(píng)估早期腫瘤大小和判斷患者肌層浸潤程度方面存在局限性，EC 最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)、卵巢和肺。目前，CT 主要用于評(píng)估宮外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆腔外轉(zhuǎn)移等晚期疾病[9]。

3 MRI

子宮內(nèi)膜癌的治療方式及預(yù)后與其臨床分期有密切關(guān)系，腫瘤越進(jìn)入晚期，治療效果越差，多方調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，Ⅰ期EC 患者5 年總生存率可達(dá)80%～90%，Ⅲ 期及Ⅳ期EC 患者預(yù)后極差，5 年生存率不超過20%[10]。肌層浸潤深度是早期子宮內(nèi)膜癌分期的重要參考因素，MRI 以其優(yōu)良的軟組織分辨率，能夠清晰顯示病變浸潤范圍，被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評(píng)估最準(zhǔn)確的影像成像技術(shù)。子宮內(nèi)膜癌在MRI T2加權(quán)像上呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀不均勻的中高信號(hào)，在MRI T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，與均勻的高信號(hào)的內(nèi)膜和中等信號(hào)的肌層對(duì)比明顯；正常子宮內(nèi)膜在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為條形致密均勻的高信號(hào)，周圍有低信號(hào)的結(jié)合帶圍繞，依據(jù)結(jié)合帶是否完整可評(píng)估腫瘤肌層浸潤深度，因病變處表現(xiàn)出侵襲性浸潤的特征，即在MRI T2加權(quán)像上較容易與宮腔內(nèi)良性病變相鑒別[11]。值得強(qiáng)調(diào)的是，絕經(jīng)后患者應(yīng)結(jié)合MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描內(nèi)膜下增強(qiáng)帶是否完整來作為肌層浸潤的重要標(biāo)志。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是診斷EC 的一種功能成像序列[12]，通過DWI 信號(hào)結(jié)合表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像可顯著提高子宮內(nèi)膜癌的診斷效能，Bakir 等[13]研究表明子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、單純性子宮內(nèi)膜增厚的ADC值 分 別 為（0.8±0.1） ×10-3、（1.4±0.2）×10-3、（1.4±0.2） ×10-3、（1.3±0.1） ×10-3mm2/s，EC 組與3 個(gè)良性組間的ADC 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)有研究表明通過結(jié)合ADC 成像值可在一定程度上預(yù)測判斷EC 的組織學(xué)類型和病理分級(jí)[14]。所以MRI 在子宮內(nèi)膜癌的診斷、臨床分期及為患者選擇治療決策及判斷預(yù)后方面提供了重要參考。

4 PET/CT

PET/CT 是將具有高分辨率的CT 圖像和高靈敏度的PET 圖像有機(jī)結(jié)合的新型成像技術(shù)，18F-FDG 是一種葡萄糖結(jié)構(gòu)類似物，其被放射性核素標(biāo)記，通過細(xì)胞膜上的糖轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，因細(xì)胞缺乏特異性催化酶而滯留于細(xì)胞內(nèi)，并且因惡性腫瘤增殖快、代謝旺盛，從而對(duì)葡萄糖的攝取率增高，18F-FDG 在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的濃聚增加進(jìn)而顯像，這是PET 成像技術(shù)鑒別良惡性病灶的細(xì)胞通路基礎(chǔ)[15]。18F-FDG PET/CT 因受其分辨率及容積效益的影響，早期病灶處葡萄糖代謝率較低，常無異常影像學(xué)表現(xiàn)，所以此項(xiàng)技術(shù)在診斷早期且病灶范圍較小的EC 方面存在局限性[16]。研究表明，18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷效率尚好，病灶處的代謝參數(shù)可在一定程度上體現(xiàn)腫瘤的病理組織學(xué)特征，從而評(píng)估腫瘤的侵襲性及預(yù)后，當(dāng)少數(shù)患者合并第二原發(fā)癌及多重癌時(shí)，其全身顯像技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢即顯現(xiàn)出來，以上優(yōu)勢對(duì)患者的個(gè)體化治療方案的制訂具有重要意義，且近年來新型示蹤劑的研發(fā)更利于提高診斷效能[17]。綜上所述，PET/CT 融合了人體的解剖學(xué)特點(diǎn)與功能學(xué)特點(diǎn)，在確定子宮內(nèi)膜癌臨床分期、選擇手術(shù)方案及監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后評(píng)估方面均有良好的應(yīng)用價(jià)值。

5 子宮內(nèi)膜癌的治療

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療，目前仍無統(tǒng)一觀點(diǎn)，手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌治療的一線診療方法。為了預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，輔助化療和放療也是常規(guī)治療手段。其治療的基本手術(shù)方式為全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，部分文獻(xiàn)報(bào)道為選擇根治性或改良根治性全子宮切除術(shù)[18]。關(guān)于手術(shù)入路的選擇，以往多選擇采取傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)，近年有經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道，但因病例數(shù)量不足，無法比較兩種手術(shù)入路對(duì)預(yù)后的影響。由于不同病理組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率目前尚不明確，可根據(jù)腫瘤浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況行盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)行術(shù)后盆腔外照射放療[19]?；熆梢詼p少疾病的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，同時(shí)可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感度，從而提高放療的療效[20-21]。目前文獻(xiàn)報(bào)道多以鉑類為基礎(chǔ)化療手段。除手術(shù)聯(lián)合放化療外，尚無其他治療方式的報(bào)道。

6 小結(jié)及展望

綜上所述，不同影像學(xué)技術(shù)對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷各有其獨(dú)特且不可替代的優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確識(shí)別原發(fā)病灶及腫瘤的浸潤深度，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處侵襲以及治療后監(jiān)測復(fù)發(fā)等。隨著不同影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，單一影像學(xué)檢查已無法進(jìn)一步滿足診療需求，通常多種影像學(xué)技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用評(píng)估疾病發(fā)展進(jìn)程，多模態(tài)及影像組學(xué)深度學(xué)習(xí)構(gòu)建模型展現(xiàn)出了更廣闊的臨床運(yùn)用前景?？傊?，不同影像學(xué)技術(shù)之間優(yōu)勢互補(bǔ)，為子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)化診斷與個(gè)體化治療開創(chuàng)了新格局。