醫(yī)保立法惠民生 貼心保障暖民心
——《江蘇省醫(yī)療保障條例》解讀

2023年1月19日，省十四屆人大一次會(huì)議通過(guò)了《江蘇省醫(yī)療保障條例》(以下簡(jiǎn)稱條例)，自2023年6月1日起施行。條例以規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體系，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、行政法規(guī)，結(jié)合江蘇省情實(shí)際，對(duì)醫(yī)療保障體系、醫(yī)療保障基金、醫(yī)療保障醫(yī)藥管理、醫(yī)療保障公共服務(wù)以及監(jiān)督管理等方面作出了規(guī)定，為江蘇醫(yī)療保障工作繼續(xù)走在全國(guó)前列提供堅(jiān)強(qiáng)的法治保障。

制定背景和重要意義

醫(yī)療保障作為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事關(guān)人民群眾的切身利益。習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。為健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建符合江蘇實(shí)際、具有江蘇特色的醫(yī)療保障法規(guī)制度，著力解決好人民群眾急難愁盼問(wèn)題，制定醫(yī)療保障條例非常及時(shí)、很有必要。

制定醫(yī)療保障條例，是貫徹落實(shí)黨中央重大決策和省委部署要求的重要舉措。黨的二十大報(bào)告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為新時(shí)代醫(yī)療保障工作指明了前進(jìn)方向、提供了根本遵循。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，2020年印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革的總體要求、目標(biāo)任務(wù)、路徑舉措，擘畫(huà)了新時(shí)期醫(yī)療保障改革藍(lán)圖。其中，特別提出要加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域立法工作，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系。隨后省委省政府出臺(tái)實(shí)施意見(jiàn)，細(xì)化貫徹落實(shí)措施。制定醫(yī)療保障條例，有利于更好地推動(dòng)黨和國(guó)家重大決策部署在我省全面貫徹和有效執(zhí)行，切實(shí)把黨的二十大關(guān)于醫(yī)療保障工作的最新要求付之于行動(dòng)、見(jiàn)之于成效。

制定醫(yī)療保障條例，是依法維護(hù)全省人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益的迫切要求。黨的十八大以來(lái)，黨和國(guó)家在提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平上持續(xù)發(fā)力，取得積極成效。目前，我省已初步建立起與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長(zhǎng)、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。邁上新征程，人民群眾對(duì)醫(yī)療保障有了更高的期盼。實(shí)踐中，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)不統(tǒng)一、統(tǒng)籌地區(qū)間發(fā)展不平衡等問(wèn)題依然存在，與我省醫(yī)保制度改革發(fā)展要求不相適應(yīng)，與人民群眾的醫(yī)療保障需求還有一定差距，亟需通過(guò)立法從制度上根本予以解決，拿出更多惠民生、暖民心的舉措，切實(shí)提升醫(yī)療保障公共服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保障合法權(quán)益。

制定醫(yī)療保障條例，是推動(dòng)我省醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的現(xiàn)實(shí)需要。醫(yī)療保障是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要方面。黨的十九大后，國(guó)家成立醫(yī)療保障部門(mén)，根本目的是為了解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，建設(shè)具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度體系。近年來(lái)，醫(yī)療保障等有關(guān)部門(mén)在深化改革、完善政策、加強(qiáng)管理、優(yōu)化服務(wù)等方面做了很多工作，取得了明顯成效，群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)大幅減輕。當(dāng)前，醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入到系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，全省參保人數(shù)超過(guò)8000萬(wàn)，“兩定機(jī)構(gòu)”超過(guò)4.5萬(wàn)家，醫(yī)保基金年收入超過(guò)2000億，支出超過(guò)1900億。但是，全省醫(yī)療保障治理體系、治理能力水平仍不能滿足新時(shí)代醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新要求、新任務(wù)的需要，亟待通過(guò)法治化途徑加以解決，將實(shí)踐成功的經(jīng)驗(yàn)做法通過(guò)地方立法予以固化，切實(shí)把制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為治理效能。

工作思路和總體要求

醫(yī)療保障立法的總體思路：一是以黨的二十大關(guān)于醫(yī)療保障工作的最新要求為重要遵循。進(jìn)一步提高政治站位，全面把握和落實(shí)黨的二十大提出的新要求，以地方立法推動(dòng)黨中央重大決策部署在江蘇落地落細(xì)。二是以完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障制度為重點(diǎn)內(nèi)容。著眼于推進(jìn)制度的統(tǒng)一性、系統(tǒng)性建設(shè)，著眼于推動(dòng)醫(yī)保改革成果、政策規(guī)范的相互銜接，為改革持續(xù)推進(jìn)和體制機(jī)制創(chuàng)新提供法治保障。三是以維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益為基本取向。堅(jiān)持人民至上，體現(xiàn)便民利民，運(yùn)用法治方式為群眾辦實(shí)事，解決人民群眾看病就醫(yī)“最后一公里”的問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)方便群眾、造福群眾的立法目的，使醫(yī)保立法真正惠及人民群眾。

主要內(nèi)容和亮點(diǎn)特色

（一）兜住底線，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接

建立健全多層次醫(yī)療保障體系，是“十四五”期間醫(yī)保工作的重要任務(wù)。為此，條例在第四條開(kāi)宗明義，提出“本省建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助等其他醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系”，并在第二章對(duì)相關(guān)內(nèi)容作出詳細(xì)規(guī)定。首先，條例規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容，明確繳費(fèi)要求以及待遇標(biāo)準(zhǔn)。本著讓更多群眾享受醫(yī)保待遇的原則，條例進(jìn)一步放寬了條件。例如，職工自用人單位為其足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)到賬的次日起享受職工醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在非集中繳費(fèi)期、靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的待遇享受等待期，由國(guó)家規(guī)定的不超過(guò)6個(gè)月縮短為不超過(guò)2個(gè)月。特別是，條例還明確新生兒、醫(yī)療救助對(duì)象等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，免除待遇享受等待期，參保后即時(shí)享受待遇。其次，條例規(guī)定了大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和模式；明確了醫(yī)療救助對(duì)象范圍和救助標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童等救助對(duì)象予以全額資助參保；要求地方人民政府建立健全疾病應(yīng)急救助制度，對(duì)需急救但身份不明或者無(wú)力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者給予救助。最后，條例還要求完善其他醫(yī)療保障制度，包括鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，支持醫(yī)療互助有序規(guī)范發(fā)展，建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。此外，此次立法也考慮到了重大緊急情況下的醫(yī)療救治費(fèi)用保障問(wèn)題。條例規(guī)定，按照國(guó)家規(guī)定建立健全突發(fā)疫情等重大緊急情況下醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策以及費(fèi)用保障機(jī)制，統(tǒng)籌使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，適應(yīng)重大突發(fā)疫情情況下先行救治患者的需要。

（二）規(guī)范使用，保障基本醫(yī)保基金運(yùn)行可持續(xù)

為保障醫(yī)療保障基金穩(wěn)健運(yùn)行，條例從以下幾個(gè)方面作出規(guī)范。一是規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，加快推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇等全省統(tǒng)一。二是要求建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)管控和重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，出現(xiàn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)提高籌資水平、調(diào)整待遇政策等方式，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。三是明確醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情形。四是規(guī)定醫(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政預(yù)算、福利彩票公益金地方留成部分、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集，實(shí)行專項(xiàng)管理、專賬核算。五是規(guī)定醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

（三）定點(diǎn)管理，著力提升群眾用藥可及性便捷性

一是規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國(guó)家規(guī)定實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定程序，并要求完善動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。二是規(guī)定建立全省統(tǒng)一電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人就診、定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)方上傳、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥結(jié)算等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，讓參保群眾更加方便就診購(gòu)藥；明確國(guó)家藥品目錄發(fā)布后，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在一個(gè)月內(nèi)按需將國(guó)家談判藥品納入采購(gòu)目錄范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)采盡采，讓群眾用得上能報(bào)銷更多的好藥新藥。三是規(guī)定本省實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式考核評(píng)估、監(jiān)測(cè)機(jī)制。四是支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。五是要求建立全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)，規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加集中帶量采購(gòu)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有條件的定點(diǎn)零售藥店可以參加集中帶量采購(gòu)，進(jìn)一步降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓群眾更為真切、更為直觀地感受到醫(yī)保改革成效。

（四）優(yōu)化服務(wù)，持續(xù)增強(qiáng)參保群眾獲得感

群眾對(duì)醫(yī)保的獲得感和滿意度既基于醫(yī)保政策，又與醫(yī)保公共服務(wù)息息相關(guān)。條例就如何完善醫(yī)療保障公共服務(wù)，作出以下規(guī)定：一是明確建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，實(shí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南，并要求醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作，通過(guò)信息互通、數(shù)據(jù)共享等方式，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)參保登記等服務(wù)事項(xiàng)一站辦理、聯(lián)合辦理。二是要求在各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)窗口，推行新型服務(wù)方式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。三是明確醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)療費(fèi)用一單制直接結(jié)算機(jī)制。四是規(guī)定醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化異地就醫(yī)公共服務(wù)，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算。

（五）強(qiáng)化監(jiān)管，守住醫(yī)保基金安全紅線

醫(yī)?；鹗轻t(yī)藥系統(tǒng)良好運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其安全問(wèn)題關(guān)系到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)保制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，更關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，為此條例對(duì)監(jiān)督檢查做了多方面制度設(shè)計(jì)。一是健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍和能力建設(shè)。二是規(guī)定相關(guān)政府部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好監(jiān)督管理工作。三是要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，配合醫(yī)療保障等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。四是加強(qiáng)各方對(duì)醫(yī)療保障的社會(huì)監(jiān)督，并要求醫(yī)療保障行政部門(mén)暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)、投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密；對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。五是要求省醫(yī)療保障行政部門(mén)依法建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)督管理，并按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，依法實(shí)施守信激勵(lì)和失信約束。