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    從細(xì)胞生物學(xué)角度理解生物學(xué)寬度及其在口腔修復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用*

    2023-02-05 07:56:30張曉朱原劉云松
    關(guān)鍵詞:生物學(xué)

    張曉 朱原 劉云松

    生物學(xué)寬度(Biologic Width)是指從齦溝底到牙槽嵴頂約2 mm 的恒定距離[1-3]。生物學(xué)寬度是口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)非常重要的概念,對(duì)于口腔修復(fù)學(xué)、牙周病學(xué)、口腔種植學(xué)等多個(gè)學(xué)科均有重要的臨床指導(dǎo)意義。正常生物學(xué)寬度的結(jié)構(gòu)是保證健康牙周組織的基本條件,是抵御口腔內(nèi)細(xì)菌侵襲的重要屏障[4]。修復(fù)體的設(shè)計(jì)一定要遵從生物學(xué)寬度的要求,任何破壞生物學(xué)寬度的修復(fù)治療都會(huì)造成不同程度的牙齦炎、牙周炎及各種并發(fā)癥[5-9]。生物學(xué)寬度組成部分的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)是其發(fā)揮屏障保護(hù)作用的根本[4,10]。本文作者基于多年來(lái)在口腔基礎(chǔ)研究和臨床研究領(lǐng)域的積累,從細(xì)胞生物學(xué)角度解讀生物學(xué)寬度的概念,希望為廣大讀者更深入地理解生物學(xué)寬度提供參考。同時(shí),本文也介紹了生物學(xué)寬度原則在口腔修復(fù)教學(xué)中的初步應(yīng)用,旨在為口腔醫(yī)學(xué)生提供實(shí)用的臨床指導(dǎo)。

    1.生物學(xué)寬度的研究進(jìn)展

    生物學(xué)寬度在1962年就已提出。根據(jù)Gargiulo等[1]的研究,Cohon提出了天然牙齒存在生物學(xué)寬度的概念。生物學(xué)寬度為齦溝底到牙槽嵴頂?shù)暮愣ň嚯x,其結(jié)構(gòu)包括結(jié)合上皮以及結(jié)合上皮根方和牙槽嵴頂之間的纖維結(jié)締組織。對(duì)于生物學(xué)寬度的確切數(shù)值,國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究。

    1.1 游離齦溝的深度 包繞牙頸部的游離齦與牙面之間形成的間隙,稱為齦溝(gingival sulcus)。齦溝的深度是一個(gè)重要的臨床指標(biāo)。最初,Gargiulo 等研究報(bào)道的齦溝深度平均為0.69 mm[1]。但后續(xù)的大量研究證實(shí),大部分人的齦溝深度是超過(guò)這一數(shù)值的。例如,Vacek 等研究報(bào)道的齦溝深度平均為1.34 mm[11]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為,健康牙齦的齦溝的深度平均為1.8 mm,探針探查時(shí)不超過(guò)3 mm[3]。齦溝的底部即為生物學(xué)寬度的冠方頂點(diǎn)。

    1.2 結(jié)合上皮的寬度 牙齒完全萌出后,結(jié)合上皮的范圍是自齦溝底延伸至釉牙骨質(zhì)界[12]。隨著年齡的增大或在病變情況下,結(jié)合上皮會(huì)逐漸向根方遷移。結(jié)合上皮的寬度在不同的研究報(bào)道中的差異不大,Gargiulo 等研究報(bào)道的結(jié)合上皮的寬度平均為0.97 mm[1],Vacek 等研究報(bào)道的結(jié)合上皮的寬度平均為1.14 mm[11]。目前口腔修復(fù)學(xué)和臨床牙周病學(xué)教材中統(tǒng)一采納0.97 mm 作為結(jié)合上皮的平均寬度值[3,6,13,14]。

    1.3 結(jié)締組織附著的寬度 生物學(xué)寬度的第二部分由結(jié)合上皮根方和牙槽嵴頂之間的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。根據(jù)Gargilo 等人的研究結(jié)果,結(jié)締組織附著的寬度平均為1.07 mm[1],根據(jù)Vacek 等人的研究結(jié)果,結(jié)締組織附著的寬度平均為0.77 mm[11]。目前口腔修復(fù)學(xué)和臨床牙周病學(xué)教材中統(tǒng)一采納1.07 mm 作為結(jié)締組織附著的平均寬度值[3,6,13,14]。

    針對(duì)生物學(xué)寬度的研究,由于受到人種差異、個(gè)體差異、測(cè)量方法等因素的影響,結(jié)果存在一定差異。近年來(lái),也有學(xué)者利用CBCT 等手段對(duì)生物學(xué)寬度進(jìn)行了更精確的測(cè)量[15]??偟膩?lái)說(shuō),不同研究的結(jié)果都證實(shí),生物學(xué)寬度的平均值基本都在2 mm 左右。因此,2 mm 生物學(xué)寬度的概念得到了廣大口腔醫(yī)生的接受和認(rèn)可。

    2.生物學(xué)寬度的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)

    生物學(xué)寬度的組成包括結(jié)合上皮附著和纖維結(jié)締組織附著,同時(shí)其與根方的牙槽骨也存在密不可分的關(guān)系。每個(gè)部分的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)各不相同,從而造成其生物特性和臨床表現(xiàn)上的差異。

    2.1 結(jié)合上皮的細(xì)胞生物學(xué)特點(diǎn) 結(jié)合上皮的細(xì)胞類型主要是牙齦上皮細(xì)胞[16]。細(xì)胞之間通過(guò)橋粒、緊密連接和縫隙連接的方式相互連接。細(xì)胞與牙釉質(zhì)之間通過(guò)基底板和半橋粒結(jié)合,該有機(jī)附著結(jié)構(gòu)為上皮附著[17,18]。牙釉質(zhì)中的無(wú)機(jī)成分占96%-97%,水占3%,有機(jī)成分小于1%,因此結(jié)合上皮也成為人體內(nèi)唯一附著于硬組織(無(wú)血管和淋巴)的上皮結(jié)構(gòu)[19]。

    結(jié)合上皮細(xì)胞間間隙大,細(xì)胞間結(jié)合松散,結(jié)合上皮易被機(jī)械力穿透、撕裂。臨床醫(yī)生利用牙周探針進(jìn)行探查或使用刮治器進(jìn)行刮治術(shù)時(shí),器械很容易穿透到結(jié)合上皮內(nèi)。此外,結(jié)合上皮中也可見(jiàn)少量的白細(xì)胞、抗體、補(bǔ)體等免疫細(xì)胞及其相關(guān)蛋白成分,這是機(jī)體對(duì)齦溝附近微生物的一種防御反應(yīng),上述成分都可以通過(guò)結(jié)合上皮進(jìn)入齦溝內(nèi)[20]。上皮附著是牙周組織抵抗口腔內(nèi)細(xì)菌侵襲的第一道防御屏障[21]。當(dāng)上皮附著的防御被細(xì)菌代謝產(chǎn)物削弱后,外來(lái)刺激就會(huì)通過(guò)結(jié)合上皮進(jìn)入到根方的結(jié)締組織[22,23]。

    2.2 結(jié)締組織附著的細(xì)胞生物學(xué)特點(diǎn) 齦溝底至牙槽骨嵴頂之間的纖維結(jié)締組織與牙骨質(zhì)之間形成牢固的結(jié)締組織附著。45%-50%的牙骨質(zhì)成分為無(wú)機(jī)物,50%-55%為有機(jī)物和水[12]。牙齦組織通過(guò)穿通纖維深入牙骨質(zhì)內(nèi)部,纖維方向垂直于牙根表面,從而形成牢固的附著結(jié)構(gòu)[16]。此區(qū)域的細(xì)胞類型主要是成纖維細(xì)胞,占細(xì)胞總體積的65%,對(duì)膠原纖維和基質(zhì)的合成起到重要的調(diào)控作用[12]。此外,結(jié)締組織中還存在單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種免疫調(diào)控細(xì)胞[24,25]。結(jié)締組織附著是牙周組織抵抗口腔內(nèi)細(xì)菌侵襲的第二道防御屏障。

    2.3 牙槽骨的細(xì)胞生物學(xué)特點(diǎn) 生物學(xué)寬度的最根方即為牙槽骨嵴頂。牙槽骨是牙周組織中、也是全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分。牙槽骨的60%是無(wú)機(jī)物,25%是有機(jī)物,15%是水[3]。無(wú)機(jī)物主要是羥基磷灰石,有機(jī)物主要是膠原[12,19]。牙槽骨中的細(xì)胞占總重的比例極小。組織的抗感染能力取決于體液免疫和細(xì)胞免疫[26]。牙槽骨由于血運(yùn)不如牙齦組織豐富,因而體液免疫能力差;又由于細(xì)胞成分少,細(xì)胞免疫能力也差[12]。上述特點(diǎn)決定了牙槽骨一旦受到外源性刺激物的激惹,很容易發(fā)生骨吸收[27-29]。同時(shí),以上細(xì)胞生物學(xué)特點(diǎn)也決定了炎癥一旦累及到牙槽骨層面,其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后都較差。因此,牙槽骨是牙周組織抵抗細(xì)菌侵襲的短板。筆者以往的研究證實(shí),持續(xù)的局部慢性炎癥反應(yīng)會(huì)激活骨組織的NF-κB(nuclear factor-κB)信號(hào)通路,導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),加速骨的吸收[30]。

    3.修復(fù)體與生物學(xué)寬度的關(guān)系

    生物學(xué)寬度與修復(fù)體的設(shè)計(jì)密切相關(guān)。修復(fù)體齦邊緣指的是修復(fù)體接近或接觸牙齦的邊緣。齦邊緣會(huì)直接影響牙周組織的健康,不能向牙齦側(cè)過(guò)度伸展,造成結(jié)合上皮損傷,侵害生物學(xué)寬度。在一些多學(xué)科聯(lián)合治療的復(fù)雜修復(fù)病例中,對(duì)于修復(fù)前的牙周治療,如牙冠延長(zhǎng)術(shù)、牙齦修整術(shù)等,生物學(xué)寬度是決定手術(shù)方案的核心因素[3]。根據(jù)與牙齦邊緣的位置關(guān)系,修復(fù)體齦邊緣可分為齦上邊緣、平齦邊緣和齦下邊緣[6](圖1)。齦上邊緣由于不進(jìn)入齦溝內(nèi),因此不侵犯生物學(xué)寬度,最有利于牙周健康[31,32]。齦下邊緣需要進(jìn)入到齦溝內(nèi),位置過(guò)深會(huì)侵犯正常的生物學(xué)寬度,引起各種炎癥癥狀[6,13,14](圖2)。

    圖1 修復(fù)體齦邊緣與牙齦緣的位置關(guān)系

    圖2 修復(fù)體齦邊緣侵犯生物學(xué)寬度

    在細(xì)胞生物學(xué)層面上,修復(fù)體齦邊緣進(jìn)入到齦溝內(nèi)會(huì)引起齦溝液成分的改變。有研究報(bào)道,全冠修復(fù)體齦邊緣位于齦下時(shí),齦溝液中的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等的表達(dá)水平會(huì)顯著增高[33-36]。以往研究已經(jīng)證實(shí),這些炎性因子對(duì)于牙周炎癥的啟動(dòng)和進(jìn)展都起到重要的調(diào)控作用[37,38]。因此,即使修復(fù)體需要設(shè)計(jì)為齦下邊緣,齦邊緣也應(yīng)盡量離開齦溝底的結(jié)合上皮,從而減少對(duì)牙齦的局部刺激。通常來(lái)說(shuō),修復(fù)體齦邊緣要距離齦溝底至少0.5 mm[6]。

    如上所述,上皮附著、結(jié)締組織附著和牙槽骨的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)不同,因此當(dāng)修復(fù)體齦邊緣侵犯生物學(xué)寬度后,根據(jù)侵犯范圍的不同,其臨床表現(xiàn)和預(yù)后也有差別[39-42]。如果侵犯深度沒(méi)有超過(guò)上皮附著,在去除刺激因素并積極干預(yù)治療后,預(yù)后一般較好;如果侵犯到結(jié)締組織附著,預(yù)后一般相對(duì)較差;而如果完全破壞生物學(xué)寬度,則會(huì)引起嚴(yán)重的牙槽骨吸收,往往臨床預(yù)后很差。

    4.生物學(xué)寬度原則在口腔修復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用

    生物學(xué)寬度原則對(duì)于口腔修復(fù)臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義,尤其是牙體缺損的修復(fù)。當(dāng)牙體缺損到齦下時(shí),如何進(jìn)行規(guī)范的修復(fù)設(shè)計(jì),口腔醫(yī)生尤其是尚處于學(xué)習(xí)階段的口腔醫(yī)學(xué)生,仍然會(huì)存在困惑,其關(guān)鍵在于缺少一種簡(jiǎn)單實(shí)用的指導(dǎo)原則。筆者根據(jù)牙體缺損到齦下的深度,將大面積牙體缺損患牙分為3類,建議的相應(yīng)修復(fù)設(shè)計(jì)見(jiàn)表1。

    表1 牙體缺損深度及相應(yīng)的修復(fù)設(shè)計(jì)

    4.1 牙體缺損深度在齦下1 mm 以內(nèi) 當(dāng)牙體缺損深度在齦下1 mm 以內(nèi),可以直接行牙齦切除術(shù)后全冠或樁核冠修復(fù)。目前臨床上通常采用高頻電刀(high frequency electrotome,簡(jiǎn)稱電刀electrotome)進(jìn)行牙齦切除[43-45]。通過(guò)電刀切齦,暴露牙體斷面至平齊齦緣水平,此時(shí)再進(jìn)行冠修復(fù),修復(fù)體齦邊緣不會(huì)侵犯生物學(xué)寬度,預(yù)后較好。

    4.2 牙體缺損深度在齦下1-3 mm 之間 當(dāng)牙體缺損深度在齦下1-3 mm,建議行牙周冠延長(zhǎng)術(shù)后全冠或樁核冠修復(fù)。牙體缺損深度超過(guò)齦下1 mm 時(shí),已經(jīng)有可能超過(guò)游離齦溝的深度,為防止今后修復(fù)體侵犯生物寬度,應(yīng)采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)或正畸牽引術(shù),暴露患牙斷面。牙冠延長(zhǎng)術(shù)可以提供比正畸牽引術(shù)更迅速和更穩(wěn)定的結(jié)果。牙冠延長(zhǎng)術(shù)可通過(guò)手術(shù)降低牙槽嵴頂和牙齦緣水平,在齦溝底與牙槽嵴頂之間建立起符合生物學(xué)寬度的距離[3,46,47]。關(guān)于牙冠延長(zhǎng)術(shù)的實(shí)施原則、手術(shù)設(shè)計(jì)和注意事項(xiàng),可以參照筆者團(tuán)隊(duì)已發(fā)表的臨床論著,在此不展開詳述[48-50]。

    4.3 牙體缺損深度在齦下3 mm 以上 當(dāng)牙體缺損深度在齦下3 mm 以上,修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。從牙冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)證角度來(lái)講,一般當(dāng)患牙斷端超過(guò)齦下3 mm 時(shí),不宜行牙冠延長(zhǎng)術(shù),否則會(huì)引起嚴(yán)重的冠根比失調(diào)。因此,在臨床中不建議對(duì)此類型患牙進(jìn)行冠延長(zhǎng)+修復(fù)治療。但是,在一些特定情況下,如患牙的牙根很長(zhǎng)、不在美學(xué)區(qū)、不影響鄰牙健康、多根牙行截根術(shù)等,可以考慮姑息保留。修復(fù)前要與患者充分溝通治療的周期、費(fèi)用、預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn),即便完成了修復(fù),也需要強(qiáng)調(diào)患牙的條件差,囑患者恰當(dāng)使用,勿咬硬物,定期復(fù)查。

    5.小結(jié)

    教學(xué)方法涉及到課程建設(shè)相關(guān)內(nèi)容,筆者所在的北大口腔醫(yī)院修復(fù)教研室已經(jīng)建立了一套數(shù)字化教學(xué)方法,開發(fā)出了一系列數(shù)字化教學(xué)三維演示模型?;谝陨蠑?shù)字化教學(xué)方法及數(shù)字化三維演示模型,本教研室主講的《口腔修復(fù)學(xué)》課程獲評(píng)了國(guó)家級(jí)一流本科課程。本教研室基于本文,建立了一套以生物學(xué)寬度為核心的數(shù)字化演示模型。該數(shù)字模型涉及生物學(xué)寬度的細(xì)胞層面、組織層面及臨床應(yīng)用層面。在細(xì)胞和組織層面,結(jié)合上皮在細(xì)胞層面由基底層細(xì)胞和棘層細(xì)胞構(gòu)成,并與牙面之間形成基板,該上皮附著較為薄弱;牙槽嵴頂冠方附著于根面的牙齦結(jié)締組織由成纖維細(xì)胞和多種免疫調(diào)控細(xì)胞構(gòu)成,該附著較為牢固,并且可以起到免疫防御屏障的作用。在臨床應(yīng)用層面,本教研室設(shè)計(jì)了不同牙體缺損的數(shù)字演示模型,并在生物學(xué)寬度的指導(dǎo)下進(jìn)行修復(fù)設(shè)計(jì),可以輔助臨床實(shí)習(xí)的本科生、研究生和規(guī)培生訓(xùn)練臨床思維。

    本文從細(xì)胞生物學(xué)的角度解讀了生物學(xué)寬度的概念,介紹了生物學(xué)寬度的細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ),闡述了生物學(xué)寬度與修復(fù)體的關(guān)系,可以幫助口腔修復(fù)醫(yī)生,尤其是初級(jí)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生更好地理解生物學(xué)寬度。同時(shí),本文提出的基于生物學(xué)寬度指導(dǎo)牙體缺損修復(fù)設(shè)計(jì)的實(shí)用原則,在本科生教學(xué)、規(guī)培生教學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域的教學(xué)中都具有參考意義,可以幫助初級(jí)醫(yī)生更好地確定治療方案,最大限度規(guī)避臨床風(fēng)險(xiǎn),從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)。

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