原發(fā)性肺腸型腺癌11例臨床病理分析

梁 潔,時(shí)姍姍,吳 妍

肺腺癌是肺癌常見的病理組織學(xué)類型(占50%),病理學(xué)亞型多樣,包括腺泡型、乳頭狀型和微乳頭型等[1]。2011年肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類將腸型腺癌作為一類新的、獨(dú)立的浸潤(rùn)性肺腺癌病理亞型。肺腸型腺癌具有結(jié)直腸腺癌的部分病理形態(tài)學(xué)和免疫表型,腸型分化成分占整個(gè)腫瘤的50%以上[2],至少表達(dá)1種腸型分化免疫組化標(biāo)志物。目前,肺腸型腺癌報(bào)道較少。本文探討肺腸型腺癌的臨床病理特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷,旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017年3月～2023年3月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科存檔的18 631例肺癌手術(shù)標(biāo)本篩選出肺腸型腺癌11例,經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)核、確診。收集患者的病史、臨床資料、發(fā)病部位和治療等信息,并進(jìn)行隨訪。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,行HE和免疫組化EnVision法染色?？贵wCK7、CK20、CDX-2、Villin、TTF-1和Napsin A,均購(gòu)自福州邁新公司,設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照。將每張切片在400倍顯微鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)和觀察細(xì)胞質(zhì)(細(xì)胞核)著色強(qiáng)度,對(duì)染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)分判斷陰、陽(yáng)性。Villin定位于胞質(zhì)或胞膜,CK7、CK20、Napsin A定位于胞質(zhì),CDX-2、TTF-1定位于胞核。

1.2.2基因突變檢測(cè) (1)DNA提取:標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,石蠟包埋,選取腫瘤成分>50%的蠟塊,切片3～5 μm厚。采用FFPE樣本DNA/RAN核酸提取試劑盒,從石蠟組織中提取DNA/RAN。(2)多重?zé)晒釶CR法:采用ARMS法對(duì)提取的DNA/RAN進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF基因突變檢測(cè),具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行,每例實(shí)驗(yàn)均設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照。(3)基因突變檢測(cè)結(jié)果均按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組11例中男性6例,女性5例;患者年齡39～79歲,平均62歲。3例男性患者有20年以上吸煙史,余8例無(wú)特殊病史。發(fā)病部位:2例腫瘤發(fā)生于右下肺,4例發(fā)生于右上肺,5例發(fā)生于左下肺。7例以體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位就診,1例因闌尾炎在外院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),3例以無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰或胸部脹痛就診。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢標(biāo)本均為灰白色腫物,呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀,腫物最大徑1.0～4.5 cm(平均2.3 cm),均無(wú)包膜,界欠清,切面灰白或灰黃色,質(zhì)稍硬,部分伴壞死、出血。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織呈腺管樣、乳頭樣或篩狀結(jié)構(gòu),少數(shù)可呈實(shí)性結(jié)構(gòu),部分腫瘤組織管腔內(nèi)可見壞死。腫瘤細(xì)胞呈高柱狀,假?gòu)?fù)層排列,胞質(zhì)豐富嗜酸性,核大深染,核質(zhì)比增大(圖1)。本組原發(fā)性肺腸型腺癌的腸型分化均>50%,11例中有1例發(fā)生支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并見脈管內(nèi)侵犯,1例可見癌組織累及肺膜。

圖1 腫瘤組織呈不規(guī)則腺管狀、篩狀排列,腺腔內(nèi)見粉塵樣壞死;腫瘤細(xì)胞呈高柱狀、假?gòu)?fù)層排列,胞質(zhì)豐富嗜酸性,核仁可見 圖2 腫瘤細(xì)胞CK7呈陽(yáng)性,EnVision法 圖3 腫瘤細(xì)胞TTF-1呈陽(yáng)性,EnVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞Napsin A呈陽(yáng)性,EnVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞Villin呈陽(yáng)性,EnVision法 圖6 腫瘤細(xì)胞CK20呈陽(yáng)性,EnVision法 圖7 腫瘤細(xì)胞CDX-2呈陽(yáng)性,EnVision法

2.2.3免疫表型 本組肺腸型腺癌中腫瘤組織中CK7(8/11)(圖2)、TTF-1(1/11)(圖3)、Napsin A(2/11)(圖4)、Villin(7/11)(圖5)、CK20(8/11)(圖6)、CDX-2(10/11)(圖7)。

2.3 基因檢測(cè)本組檢測(cè)顯示KRAS基因突變5例,突變率為45.5%(5/11),其中有2例G12C(圖8)、2例G12V、1例G12D突變;ALK融合基因突變1例(圖9),突變率為9.0%(1/11);未發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變和ROS1融合基因。

圖8 KRAS基因G12C突變,ARMS法

圖9 ALK融合基因突變,ARMS法

2.4 治療與隨訪本組11例患者均行根治性手術(shù)切除,隨訪2～72個(gè)月;其中1例患者死亡,生存期為15個(gè)月;1例術(shù)后肝臟轉(zhuǎn)移;1例術(shù)后骨轉(zhuǎn)移,接受全身化療病情穩(wěn)定;其他患者均未發(fā)生胃腸道腫瘤病變。

3 討論

1991年肺腸型腺癌由Tsao等[3]首次報(bào)道,組織學(xué)形態(tài)和結(jié)直腸腺癌非常相似。WHO(2004版)肺腫瘤分類中未見有此分類,隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)和治療手段的迅速發(fā)展,肺腺癌的診斷從單純的形態(tài)學(xué)已轉(zhuǎn)化為多學(xué)科協(xié)作診治。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)聯(lián)合公布肺腺癌國(guó)際多科學(xué)分類,將腸型腺癌列為原發(fā)性浸潤(rùn)性肺腺癌的獨(dú)立變異病理類型。原發(fā)性肺腸型腺癌與結(jié)直腸腺癌在病理形態(tài)表現(xiàn)和免疫表型有部分重疊,與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌相比,肺腸型腺癌有組織學(xué)異質(zhì)性,表現(xiàn)為混合其他的常見組織學(xué)類型,免疫表型至少表達(dá)1種腸型分化的標(biāo)志物,如CDX-2、CK20和Villin均陽(yáng)性[4-5]。

原發(fā)性肺腸型腺癌臨床較少見,文獻(xiàn)報(bào)道該病多見于中老年人,女性多發(fā)[6],患者有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛和氣短等,腫瘤多位于右肺[7-8]。本組患者5例位于左肺,6例位于右肺,發(fā)病部位無(wú)明顯差異。患者大多無(wú)明顯臨床表現(xiàn),僅在體檢或其他手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),僅少部分患者有咳嗽或胸痛癥狀,以上特征與文獻(xiàn)報(bào)道略有不同。由于本組病例較少,還需積累更多病例進(jìn)一步分析。

肺是結(jié)直腸腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位,肺腸型腺癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌僅依靠組織學(xué)形態(tài)難以鑒別,兩者在組織學(xué)形態(tài)和免疫表型均有相似性。肺腸型腺癌可合并其他肺腺癌組織學(xué)亞型成分,而肺轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌組織學(xué)形態(tài)單一,除腺管狀排列外,無(wú)其他組織學(xué)亞型。本組11例肺腸型腺癌腫瘤組織呈規(guī)則或不規(guī)則腺管狀、乳頭狀和篩狀排列,腫瘤細(xì)胞高柱狀、假?gòu)?fù)層排列,胞質(zhì)豐富嗜酸性,核卵圓形,核仁可見,局部可見刷狀緣形成,部分可見管腔內(nèi)粉塵樣壞死和明顯的核碎片?；颊叩哪c型分化比例均>50%,無(wú)實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。腫瘤具有異質(zhì)性,可同時(shí)混合其他類型肺腺癌的組織學(xué)形態(tài),當(dāng)存在其他組織學(xué)形態(tài)時(shí),病理報(bào)告應(yīng)作出描述。免疫組化檢測(cè)有助于肺腸型腺癌和肺轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌的鑒別診斷,肺腺癌常表達(dá)CK7、TTF-1和Napsin A,不表達(dá)CDX-2、CK20、MUC2和Villin,肺轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌則與之相反,肺腸型腺癌除表達(dá)肺特異性標(biāo)志物外,同時(shí)至少表達(dá)1種結(jié)直腸腺癌標(biāo)志物。文獻(xiàn)報(bào)道,大多數(shù)肺腸型腺癌表達(dá)CK7,也有少數(shù)不表達(dá)[9]。Hatanaka等[10]報(bào)道1例無(wú)吸煙史的51歲女性患者,胸部X片發(fā)現(xiàn)異常陰影,行肺葉切除,腫瘤組織呈不規(guī)則復(fù)雜腺管狀排列,伴中央壞死,腫瘤細(xì)胞呈高柱狀,胞質(zhì)嗜酸性,核呈橢圓形,邊緣呈刷狀。免疫表型:腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK7、TTF-1、Napsin A和MUC5AC,部分表達(dá)MUC2,強(qiáng)表達(dá)CK20、CDX-2,提示轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌,但患者術(shù)后通過(guò)胃腸鏡、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤,隨訪4年未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,最終診斷為原發(fā)性肺腸型腺癌[10]。本組2例患者與文獻(xiàn)報(bào)道一致,腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK7、TTF-1和Napsin A,但表達(dá)CK20、CDX-2、Villin。本組還有1例腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK7、TTF-1、Napsin A和Villin,但表達(dá)CK20、CDX-2。因此,診斷肺腸型腺癌前,需先排除消化道腫瘤的轉(zhuǎn)移。此外,也有學(xué)者報(bào)道在非腸型原發(fā)性肺腺癌中可以檢測(cè)CDX-2的表達(dá),CDX-2不能作為鑒別肺源性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的唯一標(biāo)準(zhǔn)[11]。因此,上述免疫組化標(biāo)志物不具有診斷和鑒別診斷的特異性,只能作為輔助診斷工具,需對(duì)患者的臨床病史、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合判斷。

目前,大多學(xué)者認(rèn)為肺腸型腺癌與其他原發(fā)肺腺癌不同,其KRAS基因突變頻率較高,常見的突變位點(diǎn)有KRAS G12V、KRAS G12D、KRAS G12C和KRAS G13D,而EGFR和ALK多為野生型[12-13]。本組有5例檢出KRAS突變,1例ALK融合基因突變,其中突變位點(diǎn):2例KRAS G12C、2例KRAS G12V、1例KRAS G12D,同時(shí)伴ALK融合基因突變,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。KRAS突變并不具有特異性,其也可見于肺黏液癌,特別是G12D和G12V突變中,G12V在結(jié)直腸腺癌中也較常見[14-16]。因此,KRAS作為高頻突變基因?qū)Ψ文c型腺癌的預(yù)后和治療需進(jìn)行更深入的分析。

綜上所述,原發(fā)性肺腸型腺癌是一種少見的組織學(xué)亞型,臨床發(fā)病率較低,治療以手術(shù)切除為主,術(shù)后輔助放、化療。由于肺腸型腺癌和肺轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌相似,尚無(wú)特異性的鑒別指標(biāo),需結(jié)合臨床病史、影像學(xué)等,在除外結(jié)直腸腺癌轉(zhuǎn)移后才可做出診斷。目前,肺腸型腺癌仍有許多問(wèn)題亟待解決,如腫瘤的生物學(xué)特性、疾病機(jī)制、預(yù)后和治療等,隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、分子檢測(cè)的高速發(fā)展,進(jìn)行大樣本研究將提高對(duì)肺腸型腺癌的認(rèn)識(shí)和改善患者預(yù)后。