神經(jīng)外科顯微鏡在顯微精索靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用

吳 迪 朱文博 張寶勛

(平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院泌尿外科，平?jīng)?744000)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)以青壯年男性多發(fā)，主要指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢瓣膜功能障礙、血液回流受阻、出現(xiàn)反流，導(dǎo)致靜脈異常擴(kuò)張、迂曲及伸長，進(jìn)而出現(xiàn)血液淤滯，生殖系統(tǒng)繼發(fā)性病變。VC男性中20%～50%伴精液質(zhì)量異常和睪丸組織學(xué)異常，并因此而影響男性的生育能力[1]。男性不育與VC常同時(shí)存在，并可能存在一定的因果關(guān)系，VC對男性的精子質(zhì)量和生育能力均具有潛在的不良影響[2]。治療VC的主要術(shù)式是精索靜脈結(jié)扎術(shù)，通過結(jié)扎曲張的靜脈后讓其產(chǎn)生新的靜脈回路，目前有經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索靜脈介入栓塞術(shù)以及腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等主流術(shù)式。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后配偶懷孕率最高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，逐漸成為治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。顯微鏡能夠放大精索內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，讓術(shù)者能夠清晰分辨動(dòng)脈、靜脈、淋巴管，從而可以結(jié)扎所有靜脈，更好地保護(hù)動(dòng)脈及淋巴管，避免術(shù)后出現(xiàn)睪丸萎縮、鞘膜積液以及VC復(fù)發(fā)等。基層醫(yī)院由于條件所限缺乏專業(yè)的泌尿外科手術(shù)顯微鏡，開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)較困難，2018年7月～2021 年11月我科與神經(jīng)外科共用顯微鏡，在神經(jīng)外科直角顯微鏡下行顯微精索靜脈曲張手術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，年齡 17～63 歲，(25.3±2.1)歲。就診原因包括陰囊及睪丸疼痛11例，睪丸疼痛伴精液異常6例，精液異常合并不育38例，征兵體檢發(fā)現(xiàn)VC 8例。左側(cè)54例，9例左側(cè)Ⅱ～Ⅲ度合并右側(cè)Ⅰ度VC。青少年型VC 19例，成人型VC 44例。VC分度[4]，Ⅰ度：陰囊觸診無異常，增加腹壓時(shí)可捫及曲張的精索靜脈，超聲檢查平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑2.2～2.7 mm，Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，反流持續(xù)時(shí)間2～4 s；Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈，超聲檢查平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑2.8～3.1 mm，Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，反流持續(xù)時(shí)間4～6 s，本組22例；Ⅲ度：視診可以看見陰囊內(nèi)曲張的靜脈團(tuán)塊，觸診可捫及明顯增大、曲張的靜脈團(tuán)，超聲檢查平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑>3.1 mm，Valsalva動(dòng)作時(shí)有反流，反流持續(xù)時(shí)間>6 s，本組41例。均行陰囊彩超檢查，雙側(cè)睪丸容積≥10 ml，曲張靜脈最寬處內(nèi)徑>2 mm，Valsalva動(dòng)作時(shí)存在靜脈反流且反流時(shí)間>2 s。泌尿系彩超排除有無左腎或腹膜后腫瘤、腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈夾角異常等繼發(fā)性病變。44例成人型VC術(shù)前檢驗(yàn)精液常規(guī)、精子形態(tài)分析、DNA碎片率(DNA fragmentation index，DFI)，見表1(青少年患者可不做此項(xiàng)檢查)；2例第二性征輕度異常者檢驗(yàn)染色體及性激素；17例陰囊或睪丸疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)為(4.8±0.9)分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[4]：①成人型VC：不育癥伴精液異常；雖無不育癥，但檢查發(fā)現(xiàn)精液異常；不育患者排除配偶因素；Ⅱ度或Ⅲ度VC，伴患側(cè)陰囊持續(xù)或間歇性墜脹或疼痛感，經(jīng)保守治療改善不明顯。②青少年型VC：Ⅱ度或Ⅲ度VC；睪丸容積低于健側(cè)20%；由VC引起較嚴(yán)重的相關(guān)癥狀，如陰囊部墜脹、疼痛等；不符合參軍入伍體檢標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后可恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于胡桃夾綜合征、左腎腫瘤壓迫及左腎靜脈癌栓；②有腹股溝疝、精索、隱睪及睪丸手術(shù)史；③已經(jīng)存在左側(cè)睪丸明顯萎縮，睪丸體積<5 ml；④有青春期后病毒性腮腺炎合并睪丸炎病史；⑤梗阻及非梗阻性無精子癥；⑥染色體核型異常；⑦低促或高促性性腺功能不全。

1.2 方法

均在神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡(主鏡與助手鏡基本呈直角，產(chǎn)品型號蔡司S7/OPMI Sensera)下實(shí)施外環(huán)口下顯微精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)。椎管內(nèi)麻醉，兩腿分開仰臥呈“大”字體位，約45°，術(shù)者位于患者身體右側(cè)，一助位于患者會(huì)陰部，二助位于患者身體左側(cè)。取外環(huán)口下方切口約1.5 cm并與精索走行垂直，分離皮下組織后用闌尾鉗提起精索，游離精索后下方用橡皮條提起精索，切開精索外筋膜及提睪肌，用食指及拇指觸及輸精管，在精索內(nèi)血管及輸精管交界處用血管鉗鈍性分離，再次穿過1根橡皮條，保證輸精管及其血管在橡皮條外。在放大5～10倍蔡司顯微鏡下沿精索走行方向打開精索內(nèi)筋膜，靜息狀態(tài)下仔細(xì)觀察精索內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)的大概位置，必要時(shí)滴注利多卡因增加動(dòng)脈搏動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，可先不處理搏動(dòng)部位，從搏動(dòng)處外周仔細(xì)游離靜脈并用1號絲線結(jié)扎；如未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，先游離明顯曲張的靜脈，邊游離邊仔細(xì)分辨動(dòng)脈，保護(hù)動(dòng)脈及淋巴管，反復(fù)檢查及確認(rèn)有無靜脈遺漏，徹底止血，4-0可吸收線關(guān)閉提睪肌，抽出橡皮條，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、精液常規(guī)(正常值為精子前向運(yùn)動(dòng)率≥32%、精子數(shù)≥39×106/次、精子濃度≥15×106/ml、DFI≤15%、正常形態(tài)精子率≥4%等)；配偶有無自然懷孕；采用VAS疼痛評分評估陰囊疼痛程度，0～10分表示程度逐級增加；陰囊彩超檢查評估有無睪丸萎縮、鞘膜積液及VC復(fù)發(fā)(陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈，平靜呼吸時(shí)精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑>2 mm，增加腹壓時(shí)存在明顯反流，且反流時(shí)間>2 s[4])等。超聲測量睪丸容積(ml)=睪丸長度(mm)×寬度(mm)×厚度(mm)×0.71，術(shù)后睪丸容積較術(shù)前<3 ml以上診斷睪丸萎縮[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

9例合并右側(cè)Ⅰ度VC，未手術(shù)處理。所有患者均做左側(cè)，單側(cè)手術(shù)時(shí)間60～110 min，(78.9±11.5)min。1例術(shù)中損傷到睪丸動(dòng)脈，由于患者存在動(dòng)脈分支，未進(jìn)一步處理。住院時(shí)間(3.8±0.6)d，住院費(fèi)用(4006.36±236.56)元。術(shù)后1年復(fù)查精液常規(guī)，精子濃度、精子數(shù)、正常形態(tài)精子率、精子前向運(yùn)動(dòng)率均較術(shù)前明顯升高，DFI較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，見表1。睪丸體積術(shù)前與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年陰囊疼痛、曲張靜脈內(nèi)徑、配偶自然懷孕率較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2例出現(xiàn)陰囊水腫，術(shù)后2周左右消失。63例術(shù)后隨訪1年，未發(fā)生睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液，雙側(cè)睪丸大小基本一致，包括術(shù)中損傷睪丸動(dòng)脈的1例；1例術(shù)后9個(gè)月VC復(fù)發(fā)(平靜呼吸時(shí)精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑>2 mm，增加腹壓時(shí)存在明顯反流)；配偶自然懷孕5例。

表1 成人型VC手術(shù)前后精液常規(guī)比較

表2 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

3 討論

VC可引起睪丸墜脹、疼痛不適，影響精子活力及質(zhì)量，隨著育齡期夫婦對優(yōu)生優(yōu)育的重視，孕前檢查的普及，VC檢出率明顯升高，尤其在不育患者中檢出率更高，部分青少年在參軍入伍體檢中發(fā)現(xiàn)程度比較重的VC。有明顯癥狀或已引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及造成不育的VC應(yīng)積極手術(shù)治療[5]。VC造成男性不育的具體機(jī)制可能是曲張靜脈內(nèi)血液滯留，造成睪丸組織局部溫度增高，以及長期缺氧影響精子的生成和精液質(zhì)量；另外，左側(cè)精索內(nèi)靜脈血液的逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等帶到睪丸組織中，可對睪丸產(chǎn)生毒性作用，引起男性不育[6]。手術(shù)治療可改善患者的精液質(zhì)量、減少精液氧化應(yīng)激、提高抗氧化能力、減少精子DNA 損傷[2]。

目前，治療VC的術(shù)式較多，但顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以更好地保護(hù)動(dòng)脈、淋巴管，避免漏扎靜脈，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，配偶懷孕率高，且外環(huán)下切口小并隱蔽、創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、手術(shù)視野清晰，這些優(yōu)點(diǎn)被醫(yī)生及患者均樂于接受，結(jié)扎精索內(nèi)蔓狀靜脈，阻止靜脈血液返流，使睪丸、附睪的靜脈回流血液通過新建立側(cè)支循環(huán)進(jìn)行回流。手術(shù)可以提高精子質(zhì)量，并增加不孕配偶的受孕率[7]，VC患者通過手術(shù)干預(yù)可以明顯提高精子質(zhì)量及配偶受孕率已被大量研究證實(shí)[8，9]。手術(shù)治療后睪丸功能改善的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響[10]。

不管哪種術(shù)式均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，常見的并發(fā)癥有睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、附睪炎、睪丸疼痛，甚至睪丸萎縮等。值得注意的是，VC術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立需要一個(gè)過程，判斷是否復(fù)發(fā)的觀察期至少應(yīng)在3個(gè)月以上，超聲只要沒有明顯的精索靜脈血液反流征象，就是手術(shù)成功的標(biāo)志[11]。

基層醫(yī)療單位因顯微設(shè)備及相關(guān)技術(shù)未普及，多采用腹膜后、腹股溝高位結(jié)扎或腹腔鏡下結(jié)扎術(shù)為主，治療效果欠理想、復(fù)發(fā)率較高。所以基層醫(yī)療單位如需開展此項(xiàng)手術(shù)，多科室共用手術(shù)顯微鏡是較好的選擇，這樣可以減少設(shè)備投入及降低醫(yī)療成本。神經(jīng)外科顯微鏡雙目鏡呈直角，在做顯微精索手術(shù)時(shí)如果患者只采取普通仰臥位，術(shù)者只能利用主刀鏡進(jìn)行操作，助手鏡朝向患者頭側(cè)或足側(cè)，只能棄用，沒有助手在分離過程中形成張力，操作起來相對困難，造成副損傷的可能性增大。為此，我們將患者擺成“大”字體位，患者兩腿分開約45°，術(shù)者坐在患者身體的右側(cè)，第一助手坐在患者兩腿之間近會(huì)陰部，第二助手坐在患者身體左側(cè)，這樣操作起來更為順手，手術(shù)可以順利進(jìn)行。本組單側(cè)手術(shù)時(shí)間60～110 min，(78.9±11.5)min。蘇劍鋒等[12]報(bào)道 68 例顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，經(jīng)腹股溝途徑和經(jīng)腹股溝下途徑各 34 例，平均手術(shù)時(shí)間分別為 31、36 min。本組手術(shù)時(shí)間較長可能與我科剛開展顯微手術(shù)時(shí)顯微鏡下操作不熟練有關(guān)，雖然對體位進(jìn)行了改良，但第一助手操作仍有困難，其目鏡與精索在一條直線，相互平行。顯微鏡下經(jīng)腹股溝和經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC療效確切而且安全，經(jīng)腹股溝途徑需結(jié)扎的精索內(nèi)靜脈少，手術(shù)時(shí)間短[13]。

結(jié)扎精索內(nèi)睪丸動(dòng)脈有睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。Grober等[14]研究認(rèn)為結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)脈雖然不易發(fā)生睪丸萎縮，但損害睪丸生精功能，因此，保護(hù)精索內(nèi)睪丸動(dòng)脈對于維持正常生精功能具有重要作用。手術(shù)中如何避免損傷精索內(nèi)睪丸動(dòng)脈是該手術(shù)的重中之重。每例患者精索內(nèi)睪丸動(dòng)脈數(shù)量不定，有1、2根，甚至多根動(dòng)脈患者。趙亮宇等[15]報(bào)道156例左側(cè)精索內(nèi)動(dòng)脈數(shù)量為(2.05±1.14)根，所以術(shù)中只發(fā)現(xiàn)單根動(dòng)脈的患者對其保護(hù)尤為重要。目前，微型多普勒尚未普及，為避免損傷動(dòng)脈，我們采取以下措施：①顯微鏡下打開精索內(nèi)筋膜后仔動(dòng)細(xì)觀察有無搏動(dòng)區(qū)域，如搏動(dòng)不明顯可請麻醉醫(yī)師適當(dāng)升高血壓，如發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)區(qū)域，在此區(qū)域操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心或暫不處理此區(qū)域，并做到避免集束結(jié)扎；②精索內(nèi)筋膜上的小血管及早電凝止血，避免滲血影響視野；③如果升高血壓后睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)仍不明顯，可用2%利多卡因滴注精索，避免血管痙攣；④術(shù)中應(yīng)最大可能將靜脈血管表面的筋膜完全游離，做到靜脈血管裸化，這樣可以避免將躲藏在靜脈后面的動(dòng)脈血管損傷；⑤準(zhǔn)備結(jié)扎的靜脈用鑷子向不同方向提起以充分觀察有無躲藏的動(dòng)脈；⑥如遇到有動(dòng)脈和靜脈粘連、難分離的情況，我們采取縫扎靜脈的方法，宮滿成等[16]采用鉗扎法能安全有效地處理睪丸動(dòng)脈旁粘連靜脈。盡管如此，此項(xiàng)手術(shù)開展初期仍有1例誤扎1條精索內(nèi)動(dòng)脈，但隨訪患者未出現(xiàn)睪丸萎縮情況。因此，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)是比較有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，對術(shù)者的顯微操作技能要求較高，進(jìn)行規(guī)范化的顯微外科技能培訓(xùn)是必要的。

基層醫(yī)院由于缺乏專業(yè)的泌尿外科手術(shù)顯微鏡，在神經(jīng)外科直角顯微鏡下行顯微精索靜脈曲張手術(shù)也能做到安全、有效，值得在基層醫(yī)院推廣。