胸鎖乳突肌肌瓣包埋降低食管癌術(shù)后頸部吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的臨床研究

楊力濤 洪志暖 林智偉 童杖偉 林文偉 謝舒涵 林與康 康明強(qiáng) 張振陽(yáng) 林江波

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外2科，福州 350001)

食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。下頸部、上縱隔淋巴結(jié)是食管癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位[1,2]，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)徹底清掃對(duì)于預(yù)后有十分重要的意義[3]，是目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程。清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致頸胸交界處的縱隔胸膜及周圍結(jié)締組織廣泛切除，從而導(dǎo)致頸胸交界的物理屏障消失，一旦發(fā)生頸部吻合口漏，尤其是后壁漏，漏出液很容易通過(guò)頸胸交界流入縱隔及胸膜腔。頸部吻合口漏發(fā)生后繼發(fā)縱隔/胸內(nèi)漏的占比高達(dá)21%(21/98)[4]～31%(9/29)[5]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]，明顯增加住院時(shí)間[7]及住院費(fèi)用。為降低吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生率，我科一個(gè)醫(yī)療組自2020年1月開(kāi)始行胸鎖乳突肌肌瓣包埋。本研究回顧性分析2020年5月～2021年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2個(gè)醫(yī)療組微創(chuàng)食管癌根治手術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)63例資料，一個(gè)醫(yī)療組行胸鎖乳突肌肌瓣包埋(包埋組)(n=33)，另一個(gè)醫(yī)療組行常規(guī)手術(shù)(傳統(tǒng)組)(n=30)，評(píng)價(jià)胸鎖乳突肌肌瓣包埋的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，輔助檢查提示能夠耐受手術(shù)；②美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分≤2分；③行McKeown手術(shù)，使用管狀胃代替食管，環(huán)形吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并2種及以上惡性腫瘤；②術(shù)前行根治性放療；③行全喉或半喉切除術(shù)；④行姑息性手術(shù)或挽救性手術(shù)；⑤行Sweet手術(shù)或Ivor-Lewis手術(shù)；⑥使用小腸代替食管或結(jié)腸代替食管；⑦術(shù)中行手工吻合。

共納入63例，男51例，女12例。年齡47～75歲，平均61.3歲。均有進(jìn)行性吞咽困難。胃鏡檢查提示食管病變位于胸上段6例，胸中段27例，胸下段30例，同時(shí)行活檢，均診斷食管鱗癌。均行上消化道造影、胸腹部增強(qiáng)CT，提示腫瘤無(wú)周圍組織侵犯，顱腦CT、上腹部B超排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。心電圖、心臟超聲、肺功能評(píng)估可以耐受手術(shù)。術(shù)前依據(jù)腫瘤AJCC第8版分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期17例，Ⅲ期18例。41例cT1b～2N0直接手術(shù)；22例cT1b～2N+或cT3～4a行新輔助治療(3周期5例，2周期17例)，其中9例行新輔助免疫+化療，13例行新輔助化療。

2個(gè)醫(yī)療組的術(shù)者分別為一位胸外科教授，手術(shù)技術(shù)及手術(shù)量相近。其中一組行胸鎖乳突肌肌瓣包埋33例(包埋組)，另一組行常規(guī)手術(shù)30例(傳統(tǒng)組)。2組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤所在部位和長(zhǎng)度、接受新輔助治療、病理分期、吸煙史、飲酒史、2型糖尿病、術(shù)前白蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

本研究為回顧性研究，獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021KY176)，豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

2組均行McKeown手術(shù)，以環(huán)形吻合器行食管胃端側(cè)吻合，吻合口行頸部固定，術(shù)中行空腸造瘺。

1.2.1 McKeown手術(shù)步驟 ①胸腔鏡部分：左側(cè)臥位，單腔氣管插管+封堵管。腋前線與腋中線之間第4肋間、第7肋間分別做2 cm、1 cm切口為操作孔和觀察孔，肩胛下角線第5肋間、第9肋間分別做2 cm、1 cm切口為操作孔。以超聲刀和電鉤完成胸段食管游離及各部位淋巴結(jié)清掃，經(jīng)第7肋間觀察孔留置胸腔引流管一根，經(jīng)第10肋間留置艾貝爾一次性使用胸腹腔穿刺引流導(dǎo)管包豬尾巴引流導(dǎo)管一根。②腹腔鏡部分：平臥位，建立人工氣腹，臍上做1 cm切口為觀察孔，左鎖骨中線肋弓下做1 cm切口為主操作孔，左鎖骨中線肋弓下緣和臍連線中點(diǎn)、右鎖骨中線肋弓下緣、右鎖骨中線肋弓下緣和臍連線中點(diǎn)分別做0.5 cm切口為副操作孔。保留胃網(wǎng)膜右血管弓，超聲刀完成胃大彎、胃小彎游離及腹腔淋巴結(jié)清掃。劍突下做3 cm小切口，將胃和食管提出腹腔，自幽門向胃底方向制作直徑約4 cm管狀胃，間斷包埋胃殘端，后漿肌層包埋切緣，將管狀胃放入腹腔。行空腸造瘺。③左頸部分：左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口4～5 cm，游離頸段食管，清掃頸部左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，食管斷端置入抵釘座，荷包線固定。④吻合：管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部，管狀消化道吻合器于胃底與食管殘端行端側(cè)吻合。放置胃管、頸部切口引流管，關(guān)閉腹部切口和頸部切口。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 胸鎖乳突肌肌瓣包埋步驟 頸部吻合結(jié)束后進(jìn)行：①應(yīng)用熒光鏡確定胸鎖乳突肌的血供(如血供不良則不采用胸鎖乳突肌肌瓣包埋)；②充分游離胸鎖乳突肌胸骨端，自胸骨端向上游離6～9 cm，游離過(guò)程中注意保護(hù)周圍血管及神經(jīng)；③于游離的胸鎖乳突肌上緣切斷肌肉，乳突端縫扎止血(圖1A)；④將游離的胸鎖乳突肌自吻合口右側(cè)經(jīng)吻合口后方牽拉至吻合口左側(cè)(圖1B)；⑤以4-0薇喬線將胸鎖乳突肌固定于吻合口后壁(圖1C、D)。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后第2天開(kāi)始空腸營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后無(wú)發(fā)熱，連續(xù)2天胸腔引流量<200 ml，復(fù)查胸片無(wú)明顯胸腔積液，拔除胸腔引流管；術(shù)后7～10天生命體征平穩(wěn)，無(wú)吻合口漏征象，已拔除胸腔引流管后拔除胃管，出院。如無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月根據(jù)患者自身情況開(kāi)始嘗試經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況決定是否拔除空腸造瘺管，最長(zhǎng)3個(gè)月拔除。術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽(yáng)性者行術(shù)后輔助化療4周期，淋巴結(jié)陰性者定期隨訪觀察。

主要結(jié)局指標(biāo)為吻合口漏及吻合口縱隔/胸內(nèi)漏。吻合口漏定義為涉及食道、吻合口、縫合線或?qū)Ч艿娜珜酉廊毕輀8]，術(shù)后頸部切口有唾液流出或頸部皮下捻發(fā)感或經(jīng)食管造影或胃鏡證實(shí)。吻合口縱隔/胸內(nèi)漏定義為吻合口漏出液經(jīng)頸胸交界進(jìn)入縱隔或胸腔，經(jīng)食管造影或頸胸部CT證實(shí)。

次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后頸部出血、再次手術(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流管和頸部引流管留置時(shí)間、術(shù)后肺炎、聲音嘶啞、吞咽困難、頭頸部活動(dòng)情況、30天內(nèi)死亡及30天內(nèi)再次住院。其中頭頸部活動(dòng)情況于術(shù)后1個(gè)月采用0～10分對(duì)頭頸部活動(dòng)滿意度、頭頸部活動(dòng)度對(duì)生活的影響程度、頸部疼痛感3項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，0分為極不滿意、影響極大、疼痛劇烈，10分為十分滿意、毫無(wú)影響、完全無(wú)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

包埋組胸鎖乳突肌游離及包埋用時(shí)5～8 min。與傳統(tǒng)組相比，包埋組術(shù)后吻合口縱隔/胸內(nèi)漏發(fā)生率低，頸部引流管留置時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，但頭頸部活動(dòng)滿意度評(píng)分差(P<0.05)，2組術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，胸腔引流管留置時(shí)間，術(shù)后吻合口漏、肺炎、聲音嘶啞、吞咽困難發(fā)生率，術(shù)后頸部疼痛感評(píng)分和頭頸部活動(dòng)度對(duì)生活的影響程度評(píng)分，再次手術(shù)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。2組均無(wú)術(shù)后頸部出血、30天內(nèi)死亡及再次住院。包埋組術(shù)后頸部活動(dòng)情況見(jiàn)圖2。

7例吻合口漏，經(jīng)頸部切口拆開(kāi)換藥、充分引流漏口愈合；4例吻合口縱隔/胸膜漏，經(jīng)頸部切口拆開(kāi)換藥、負(fù)壓吸引、充分引流、延長(zhǎng)拔管時(shí)間、更換抗生素漏口愈合;聲音嘶啞16例術(shù)后1～3個(gè)月均恢復(fù)正常；9例吞咽困難，尤其以進(jìn)食粗硬食物時(shí)明顯，3例癥狀較重者經(jīng)胃鏡球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)，頸部吻合口造影提示擴(kuò)張后吻合口直徑>0.8 cm；17例術(shù)后肺炎，均給予調(diào)整抗生素及支氣管鏡吸痰治療，其中15例治療后好轉(zhuǎn)，考慮細(xì)菌性肺炎，2例治療無(wú)效，請(qǐng)呼吸科及腫瘤內(nèi)科會(huì)診后考慮免疫相關(guān)性肺炎，加用激素后治愈。1例因術(shù)后乳糜胸于術(shù)后第3天再次手術(shù)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

食管癌術(shù)后吻合口漏主要分為前壁漏和后壁漏，前壁漏位置相對(duì)表淺，且癥狀明顯，因此較容易發(fā)現(xiàn)，相對(duì)容易處理，造成嚴(yán)重不良后果的可能性較小，而后壁漏尤其是遲發(fā)性后壁漏較難發(fā)現(xiàn)。在食管癌手術(shù)過(guò)程中，由于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃，頸胸交界的物理屏障消失，使后壁漏的膿液更容易通過(guò)頸胸交界流入縱隔及胸腔，從而引發(fā)頸部吻合口縱隔/胸內(nèi)漏，而這是食管癌術(shù)后吻合口漏最嚴(yán)重的類型之一[6]，可導(dǎo)致胸痛、呼吸困難、縱隔感染、膿胸、肺炎、呼吸衰竭等，是導(dǎo)致死亡的最主要原因[9]，同時(shí)，由于吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的處理相對(duì)棘手，從而導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)[7,10]，住院費(fèi)用增加。

為減少頸部吻合口縱隔/胸內(nèi)漏，目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有：①大網(wǎng)膜包埋法，主要為在游離胃大彎時(shí)于胃底部保留一帶蒂大網(wǎng)膜，食管殘端與管狀胃吻合后，吻合口以帶蒂大網(wǎng)膜包繞覆蓋[11]。此法可以減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[12]，但一旦發(fā)生吻合口漏，無(wú)法降低吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的概率。②隧道式食管胃吻合術(shù)，主要為在管狀胃胃壁的肌層與黏膜層之間建立隧道，食管殘端黏膜層走行于隧道內(nèi)，并與胃壁黏膜端側(cè)吻合，后將隧道覆蓋吻合口[13]。此法與大網(wǎng)膜包埋法同理，只能減少吻合口漏的發(fā)生率，而無(wú)法減少吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生。③補(bǔ)片覆蓋吻合口，主要為頸部機(jī)械吻合后，以Neoveil補(bǔ)片對(duì)吻合口進(jìn)行加固，從而減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[14]。其不足與前兩種方式相同。④胸膜瓣法，關(guān)鍵點(diǎn)在于，在上縱隔手術(shù)操作時(shí)，沿迷走神經(jīng)后方、臍靜脈弓上方打開(kāi)縱隔胸膜，后經(jīng)縱隔胸膜與食管間隙游離食管，從而保留完整的上縱隔胸膜，游離結(jié)束后重新關(guān)閉縱隔胸膜[9]。此法優(yōu)點(diǎn)在于可以減少胸內(nèi)漏的發(fā)生率，但是對(duì)于減少縱隔漏的發(fā)生效果欠佳。

肌瓣包埋在各領(lǐng)域均有廣泛應(yīng)用，胸外科主要用于治療胸壁缺損，覆蓋支氣管殘端，全肺切除術(shù)后膿胸發(fā)生后填充胸腔，氣管-食管漏時(shí)作為氣管與食管之間的緩沖[15]。胸鎖乳突肌十分靠近吻合口，而其解剖位置又十分便于頸胸交界的覆蓋封堵，游離頸段食管時(shí)胸鎖乳突肌易于游離，因而是一種理想的包埋材料。依照胸鎖乳突肌的離斷位置可分為乳突端離斷和胸骨端離斷兩種。胸骨端離斷后不利于頸胸交界的封堵，且術(shù)后頭部活動(dòng)時(shí)胸鎖乳突肌牽拉會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生額外張力，因此乳突端離斷更符合手術(shù)目的。參與頭頸部活動(dòng)的肌肉主要包括胸鎖乳突肌、斜方肌上束、肩胛提肌、斜角肌、菱形肌、頸夾肌、頸長(zhǎng)肌、頸半棘肌、頸豎脊肌等，從解剖角度看，離斷單側(cè)胸鎖乳突肌對(duì)頭頸部活動(dòng)影響較小?；谏鲜鲈?，我們最終選擇游離胸鎖乳突肌并進(jìn)行乳突端離斷，將斷端自吻合口右側(cè)經(jīng)吻合口后壁牽拉至左側(cè)并固定，術(shù)后頸部左轉(zhuǎn)稍受限，但并無(wú)明顯頸部疼痛，也不會(huì)影響術(shù)后生活質(zhì)量。從解剖方面考慮，左側(cè)喉返神經(jīng)較胸鎖乳突肌深在，二者間距離較遠(yuǎn)，在游離及切斷胸鎖乳突肌過(guò)程中損傷左側(cè)喉返神經(jīng)導(dǎo)致左側(cè)聲帶麻痹的可能性極低，因此肌瓣包埋手術(shù)操作安全可行，不會(huì)增加額外的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。食管癌術(shù)后吻合口狹窄的常見(jiàn)原因包括吻合口缺血、吻合口張力大、吻合器直徑窄、發(fā)生吻合口漏等[16]，本手術(shù)操作不會(huì)額外增加吻合口張力，不影響吻合口血供，2組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究2組吻合口漏發(fā)生率并無(wú)顯著性差異，而縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生率包埋組顯著降低。

圖1 胸鎖乳突肌肌瓣包埋：A.游離并切斷胸鎖乳突??；B.將胸鎖乳突肌自吻合口右側(cè)經(jīng)后方牽拉至左側(cè)；C.胸鎖乳突肌固定于吻合口后壁(左側(cè)觀)；D.胸鎖乳突肌固定于吻合口后壁(右側(cè)觀) 圖2 胸鎖乳突肌包埋術(shù)后1個(gè)月頸部活動(dòng)情況，低頭(A)、抬頭(B)、左偏(C)、右偏(D)基本不受影響，左轉(zhuǎn)(E)較右轉(zhuǎn)(F)輕度受限

傳統(tǒng)組術(shù)后住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于包埋組，考慮與其術(shù)后吻合口漏及吻合口縱隔/胸內(nèi)漏的發(fā)生有關(guān)，此類患者會(huì)明顯增加住院時(shí)間。包埋組術(shù)后頸部活動(dòng)滿意度略遜于傳統(tǒng)組，考慮與術(shù)中胸鎖乳突肌離斷有關(guān)，但并不會(huì)增加術(shù)后疼痛，也未降低術(shù)后生活質(zhì)量。

根據(jù)我們的初步經(jīng)驗(yàn)，胸鎖乳突肌肌瓣包埋的優(yōu)勢(shì)有：①胸鎖乳突肌胸骨端可充分覆蓋封堵頸胸交界，使漏出液難以流入縱隔及胸腔，而是順著胸鎖乳突肌表面流至皮下，使臨床更容易觀察、發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行早期處理；②胸鎖乳突肌游離、離斷及包埋過(guò)程并不復(fù)雜，整個(gè)過(guò)程用時(shí)僅5～8分鐘；③胸鎖乳突肌在吻合口附近，就近取材，便于實(shí)施；④術(shù)后頸部活動(dòng)并無(wú)明顯受限；⑤相較于Neoveil補(bǔ)片覆蓋吻合口，胸鎖乳突肌肌瓣自體取材，費(fèi)用低廉，也不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)、排異反應(yīng)等由于異物植入導(dǎo)致的不良反應(yīng)。此手術(shù)方式的不足在于：術(shù)后左頸部會(huì)有膨出，尤其進(jìn)食過(guò)程明顯，部分患者及家屬可能會(huì)有心理不適，術(shù)前應(yīng)充分溝通。

綜上所述，我們認(rèn)為胸鎖乳突肌肌瓣包埋安全、有效，可預(yù)防或減少吻合口縱隔/胸內(nèi)漏。本研究為單中心、回顧性研究，并且樣本量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期頸部活動(dòng)及斜頸情況并無(wú)后續(xù)隨訪觀察。后續(xù)研究將對(duì)這些不足加以改正，以客觀評(píng)價(jià)胸鎖乳突肌肌瓣包埋的應(yīng)用價(jià)值。