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    術(shù)前CT評(píng)估左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)復(fù)雜性

    2023-02-04 03:25:16張魯鋒傅元豪凌云鵬馮海波
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    張魯鋒 傅元豪 凌云鵬 馮海波

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科,北京 100191)

    經(jīng)左前外側(cè)胸部小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(minimally invasive cardiac surgery-coronary artery bypass surgery,MICS CABG)在直視下完成移植血管吻合,目的是構(gòu)建精準(zhǔn)、通暢的移植血管近、遠(yuǎn)端吻合口。左胸小切口直視單支冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)技術(shù)用于左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈前降支(left anterior descending artery,LAD)的旁路移植手術(shù)[1],學(xué)習(xí)曲線較短,操作者易于掌握。左胸小切口多支冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),操作者需要掌握切口選擇、乳內(nèi)動(dòng)脈獲取、近端吻合口構(gòu)建以及遠(yuǎn)端吻合口構(gòu)建等主要步驟[2,3]。有限的手術(shù)空間增加了升主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈與旁路移植血管吻合的難度,醫(yī)生由正中切口向左胸小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)轉(zhuǎn)換的過(guò)程中面臨新的挑戰(zhàn)。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)是評(píng)估冠心病患者胸腔骨性結(jié)構(gòu)與血管走行、制定手術(shù)方案的無(wú)創(chuàng)檢查方式,術(shù)前CT評(píng)估對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義[4]。

    我們自制“MICS CABG技術(shù)操作者評(píng)估量表”,包括切口位置、乳內(nèi)動(dòng)脈顯露、乳內(nèi)動(dòng)脈獲取復(fù)雜程度、升主動(dòng)脈顯露效果、升主動(dòng)脈操作難度、升主動(dòng)脈近端吻合、前降支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合、回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合、右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合、止血與關(guān)胸10個(gè)條目,將術(shù)前CT數(shù)據(jù)與各條目得分進(jìn)行相關(guān)性分析,預(yù)測(cè)MICS CABG手術(shù)操作的復(fù)雜程度,為構(gòu)建完善、綜合的術(shù)前影像分析系統(tǒng)提供依據(jù)。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    MICS CABG納入標(biāo)準(zhǔn):與常規(guī)經(jīng)胸部正中切口非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)相同,即術(shù)前冠脈造影檢查證實(shí)2支及以上冠狀動(dòng)脈血管存在超過(guò)70%的狹窄;擇期手術(shù)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①CT顯示升主動(dòng)脈鈣化斑塊;②肺功能及胸部CT檢查顯示肺功能難以耐受術(shù)中單側(cè)肺通氣;③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急診手術(shù);④胸廓畸形或外傷史,不適于經(jīng)左側(cè)胸部切口手術(shù)。

    納入2018年1月~2022年8月多支MICS CABG 30例,男22例,女8例。年齡37~81歲,(62.4±9.3)歲。身高150~180 cm,(166.8±8.6)cm;體重50~107 kg,(71.7±12.4)kg;BMI 20.05~33.02,25.63±2.93。穩(wěn)定性心絞痛21例(70%),不穩(wěn)定性心絞痛9例(30%)。術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影檢查明確為冠狀動(dòng)脈狹窄,其中19例左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支血管病變,其余11例為兩支血管病變。超聲心動(dòng)顯示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)40%~78%,(63.83±10.5)%,左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)3.7~6.2 cm,(4.93±0.56)cm。胸部正位X線片上測(cè)量心胸比(cardiothoracic ratio,CTR,心臟橫徑與胸廓橫徑之比)0.39~0.66,(0.52±0.07)。吸煙史10例,合并高血壓16例,糖尿病10例。

    1.2 方法

    1.2.1 MICS CABG方法 由2位術(shù)者完成MICS CABG,左前外側(cè)胸部切口定位于正對(duì)心尖部位的肋間,30例均從左前外側(cè)第5肋間長(zhǎng)6~8 cm小切口進(jìn)入,顯露心臟并獲取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。詳細(xì)步驟參見(jiàn)本課題組以往發(fā)表的文章[2,5],主要包括切口位置選擇、左乳內(nèi)動(dòng)脈的顯露與獲取、升主動(dòng)脈與移植血管近端吻合口的構(gòu)建、移植血管遠(yuǎn)端吻合口的構(gòu)建4個(gè)步驟。

    1.2.2 CT指標(biāo)的界定和獲取 根據(jù)不同截面上的解剖定位,同時(shí)考慮MICS CABG手術(shù)中主要操作步驟中主要血管顯露與操作的關(guān)系,我們選取心尖-氣管隆突線(apical-carina line,A-C線),升主動(dòng)脈右緣與正中線連線距離(right aorta-middle line,R-M線),升主動(dòng)脈前壁與胸骨后緣連線距離(top-aorta line,T-A線),升主動(dòng)脈-主肺動(dòng)脈上緣連線與水平線之間角度(aorta-pulmonary angle,A-P角),心尖與正中線之間連線(apical-middle line,A-M線)與左側(cè)胸腔最大橫徑(left-thoracic line,L-T線)之間的比值即左側(cè)心胸比(左CTR)。

    評(píng)估構(gòu)建近端吻合口技術(shù)操作復(fù)雜程度的指標(biāo):由于MICA CABG切口位置距離升主動(dòng)脈近端吻合位置較遠(yuǎn),選擇以下指標(biāo)判斷升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾和近端血管吻合的操作復(fù)雜程度。在CT冠狀面,心尖(即切口位置)與氣管隆突(即升主動(dòng)脈鉗夾的位置)之間的直線距離可以反映操作者進(jìn)行近端血管吻合操作時(shí)與操作目標(biāo)的距離,即心尖-氣管隆突線(A-C線)(圖1)。在CT橫斷層氣管隆突平面(即升主動(dòng)脈近端血管吻合平面),選取升主動(dòng)脈右緣與胸骨正中線之間的距離(R-M線)表示升主動(dòng)脈的右側(cè)偏移程度;升主動(dòng)脈前壁與胸骨之間的T-A線表示升主動(dòng)脈前方空間;升主動(dòng)脈-主肺動(dòng)脈上緣連線與水平線之間的A-P角(順時(shí)針為正,逆時(shí)針為負(fù))表示主肺動(dòng)脈遮擋升主動(dòng)脈的程度(圖2)。

    評(píng)估構(gòu)建遠(yuǎn)端吻合口技術(shù)操作復(fù)雜程度的指標(biāo):在胸部CT心尖橫斷面水平,選取左側(cè)心胸比(CTR)評(píng)估心臟在左側(cè)胸腔內(nèi)的空間占比,定義為心尖-正中線(A-M線)與左側(cè)胸腔最大橫徑(L-T線)之間的比值(圖3)。

    每一例手術(shù)后由一位研究人員使用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)定量測(cè)定上述指標(biāo),通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)得出上述5條徑線長(zhǎng)度以及A-P角的角度,均精確到小數(shù)點(diǎn)后2位。

    1.2.3 MICS CABG技術(shù)操作者評(píng)估量表 自制“MICS CABG技術(shù)操作者評(píng)估量表”(表1),共10個(gè)條目:①切口位置;②乳內(nèi)動(dòng)脈顯露;③乳內(nèi)動(dòng)脈獲取復(fù)雜程度;④升主動(dòng)脈顯露效果;⑤升主動(dòng)脈操作難度;⑥升主動(dòng)脈近端吻合;⑦前降支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合;⑧回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合;⑨右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合;⑩止血與關(guān)胸。2位術(shù)者完成MICS CABG后,根據(jù)手術(shù)過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的操作實(shí)施難易程度進(jìn)行評(píng)分,由易到難用1~10分表示。1~3分屬于“簡(jiǎn)單”,4~7分屬于“中等”,8~10分屬于“復(fù)雜”。

    表1 MICS CABG技術(shù)操作者評(píng)估量表

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    30例MICS CABG術(shù)前胸部CT數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

    30例MICS CABG手術(shù)均順利完成。術(shù)后操作者評(píng)估量表得分,切口位置1.97±0.55,乳內(nèi)動(dòng)脈顯露2.6±1.25,乳內(nèi)動(dòng)脈獲取復(fù)雜程度2.5±1.38,升主動(dòng)脈顯露效果3.47±1.34,升主動(dòng)脈操作難度3.67±1.16,升主動(dòng)脈近端吻合3.77±0.96,前降支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合1.73±0.51,回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合3.27±1.58,右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合3.07±1.21,止血與關(guān)胸1.53±0.50。

    將一般資料中的身高、體重、BMI、LVEF、LVEDD、CTR與操作者評(píng)估量表進(jìn)行相關(guān)性分析,見(jiàn)表3,“身高”與“乳內(nèi)動(dòng)脈顯露”(r=0.506,P=0.004)和“乳內(nèi)動(dòng)脈獲取復(fù)雜程度”(r=0.520,P=0.003)具有相關(guān)性,其余項(xiàng)目如體重、BMI、LVEF、LVEDD和CTR均與操作者評(píng)估量表的得分無(wú)相關(guān)性。

    術(shù)前CT測(cè)量指標(biāo)與操作者評(píng)估量表得分的相關(guān)性分析見(jiàn)表3和圖4,A-C線與“乳內(nèi)動(dòng)脈顯露”(r=0.877,P<0.001)(圖4A)和“乳內(nèi)動(dòng)脈獲取復(fù)雜程度”(r=0.872,P<0.001)(圖4B)具有高度相關(guān)性;T-A線與“升主動(dòng)脈顯露效果”(r=0.561,P=0.001)具有相關(guān)性;A-P角與“升主動(dòng)脈顯露效果”(r=-0.835,P<0.001)(圖4C)具有高度相關(guān)性,與“升主動(dòng)脈操作難度”(r=-0.612,P<0.001)和“升主動(dòng)脈近端吻合”(r=-0.598,P<0.001)具有相關(guān)性;A-M線與“回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”(r=0.629,P<0.001)(圖4D)具有相關(guān)性;L-T線與“回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”(r=-0.500,P=0.005)和“右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”(r=-0.519,P=0.003)具有相關(guān)性;左側(cè)CTR與“回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”(r=0.923,P<0.001)(圖4E)和“右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”(r=0.782,P<0.001)(圖4F)具有高度相關(guān)性。

    表2 30例MICS CABG術(shù)前胸部CT數(shù)據(jù)

    3 討論

    與正中開(kāi)胸冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)相比,MICS CABG技術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[6]。醫(yī)生通過(guò)術(shù)前影像學(xué)或其他無(wú)創(chuàng)檢查資料預(yù)估手術(shù)復(fù)雜程度,在開(kāi)展技術(shù)的早期階段選擇合適病例,對(duì)于順利度過(guò)學(xué)習(xí)曲線具有重要意義。MICS CABG術(shù)中近端吻合口的構(gòu)建比胸部正中切口非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)更為復(fù)雜。OPCAB操作時(shí)的近端吻合輔助器械如Enclose、Heartstring等[7]受限于操作空間以及結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而無(wú)法應(yīng)用于MICS CABG,使用側(cè)壁鉗夾住主動(dòng)脈后進(jìn)行手工近端吻合是MICS CABG常用的方法。本研究通過(guò)篩選術(shù)前胸部CT中與MICS CABG操作關(guān)鍵步驟有關(guān)的參數(shù)資料,由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的操作者根據(jù)手術(shù)操作相關(guān)的復(fù)雜程度術(shù)后填寫“操作者評(píng)估量表”,將影像客觀數(shù)據(jù)與操作者主觀評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析,研究結(jié)果表明,心尖-隆突距離(A-C線)與乳內(nèi)動(dòng)脈獲取,主-肺動(dòng)脈角度(A-P角)與近端吻合口構(gòu)建,左側(cè)心胸比與遠(yuǎn)端(回旋支和右冠狀動(dòng)脈)吻合口構(gòu)建具有高度相關(guān)性;升主動(dòng)脈到胸骨之間距離(T-A線)與近端吻合口構(gòu)建具有相關(guān)性。本研究結(jié)果可以幫助操作者術(shù)前通過(guò)CT數(shù)據(jù)選擇合適病例,以保證手術(shù)安全有效。在MICS CABG操作步驟中,近端吻合口構(gòu)建和遠(yuǎn)端(回旋支和右冠狀動(dòng)脈)吻合口構(gòu)建對(duì)于手術(shù)效果更具有決定意義,因此主-肺動(dòng)脈角度(A-P角)和左側(cè)心胸比是操作者更應(yīng)關(guān)注的數(shù)值,對(duì)于A-P角度較小(或者為負(fù)角度)、左側(cè)心胸比較大者,應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施MICS CABG手術(shù)。

    圖1 A-C線長(zhǎng)度表示心尖至氣管隆突之間的距離 圖2 R-M線長(zhǎng)度表示升主動(dòng)脈的右側(cè)偏移程度;T-A線長(zhǎng)度表示升主動(dòng)脈前方空間;A-P角表示主肺動(dòng)脈遮擋升主動(dòng)脈的程度 圖3 左側(cè)心胸比(CTR)為A-M線與L-T線長(zhǎng)度的比值 圖4 術(shù)前CT測(cè)量指標(biāo)與操作者評(píng)估量表得分的相關(guān)性:A. A-C線與“乳內(nèi)動(dòng)脈顯露”;B. A-C線與“乳內(nèi)動(dòng)脈獲取復(fù)雜程度”;C. A-P角與“升主動(dòng)脈顯露效果”;D. A-M線與“回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”;E.左側(cè)CTR與“回旋支系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”;F.左側(cè)CTR與“右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合”

    表3 一般資料、術(shù)前CT測(cè)量值與操作者評(píng)估量表得分的相關(guān)性分析結(jié)果

    本研究著眼于MICS CABG術(shù)前影像學(xué)資料,結(jié)合操作者評(píng)估量表進(jìn)行相關(guān)性分析,篩選與操作復(fù)雜程度相關(guān)的指標(biāo),以指導(dǎo)選擇合適病例接受MICS CABG手術(shù),增加手術(shù)獲益,減少治療過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。今后將以此為依據(jù)構(gòu)建完善、綜合的MICS CABG術(shù)前影像分析系統(tǒng)。

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