移動實驗室新型冠狀病毒核酸應(yīng)急檢測的規(guī)范探索*

李業(yè)華，謝貴明，許桂丹，孫一帆

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬玉林市紅十字會醫(yī)院檢驗科，廣西玉林 537000；2.廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院檢驗科，廣西貴港 5371002；3.右江民族醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院檢驗科，廣西百色 533000

新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染引發(fā)了嚴(yán)重的全球性重大公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟問題[1-2]。奧密克戎具有傳染性強、免疫逃逸特性等特點，是目前新冠病毒變異最大的毒株之一，已在全球150個國家(地區(qū))發(fā)生[3-4]。近期，國內(nèi)感染主要集中在奧密克戎變異毒株[5]。廣西毗鄰越南，全邊境線長達(dá)1 020 km,正面臨著境外疫情，國內(nèi)中風(fēng)險和高危區(qū)域疫情“雙輸入”帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何快速響應(yīng)，及時在疫情擴散前24 h內(nèi)精準(zhǔn)進(jìn)行檢測并有效地封控是一個重大課題。新冠病毒核酸檢測移動實驗室以其可移動、便于運輸、可快速構(gòu)建等特點與優(yōu)勢，在特定區(qū)域人群的大規(guī)模應(yīng)急核酸篩查中發(fā)揮了重要作用[6-8]。本文從大規(guī)模核酸檢測篩查的移動實驗室的合理布局、調(diào)度以及高效核酸檢測等方面做了規(guī)范性探索，旨在為應(yīng)對突如而至的疫情做好跨部門協(xié)調(diào)機制研究，移動實驗室綜合布局，快速完成大規(guī)模核酸篩查檢測提供科學(xué)的理論依據(jù)和實踐參考。

1 移動實驗室的投放

區(qū)域性新型冠狀病毒疫情突然暴發(fā)，各省疫情指揮部根據(jù)該區(qū)域的人口密度和區(qū)域的檢測能力，合理安排支援的移動實驗室和核酸檢測隊伍，如有必要可安排第三方檢測機構(gòu)參與。移動實驗室需事先與當(dāng)?shù)匾咔橹笓]部溝通，溝通的內(nèi)容主要包括移動實驗室移動特性、水電和網(wǎng)絡(luò)的具體要求以及支援的車輛數(shù)和人數(shù)等。

2 移動實驗室場地的選址

以優(yōu)化區(qū)域、合理劃片、科學(xué)布點、院感先行為選址的原則。在符合國家和當(dāng)?shù)氐姆ㄒ?guī)文件規(guī)定條件下，綜合考慮核酸檢測現(xiàn)場的整體位置要素(如交通便利、現(xiàn)場空曠、風(fēng)向要素、安全環(huán)保、人員流動通道等)，優(yōu)先選擇空曠的體育中心、廣場或水電通訊便利的地方。提前劃分清潔區(qū)(檢測人員的休息、飲食、活動區(qū)域等)、半污染區(qū)、污染區(qū)(標(biāo)本接收、轉(zhuǎn)送區(qū)、轉(zhuǎn)運箱消毒區(qū)域、標(biāo)本轉(zhuǎn)運通道、檢測人員通道、醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)運通道、醫(yī)療廢物暫存點、防護(hù)服一脫、二脫等區(qū)域)等。按圖1、圖2所示做好各類標(biāo)識。圖1移動實驗室場地選址的整體布局示意圖，圖2中各移動實驗室局部布局示意圖。

圖1 場地布局示意圖

圖2 局部檢測區(qū)域的布局示意圖

3 移動實驗室物資儲備

依據(jù)實驗室布置及設(shè)備基礎(chǔ)要求制訂物資配置清單，適時制訂周期物資儲備計劃。收到抽調(diào)指令任務(wù)時，應(yīng)立即按照移動實驗室物資配置清單(表1)，準(zhǔn)備至少2～3 d所需的物資(防護(hù)服、提取試劑、擴增試劑、帶濾芯吸頭等)，隨移動實驗室出發(fā)。除表1的主要物資清單外，還需準(zhǔn)備以下符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的耗材，如8連管/96孔PCR板(配套熒光膜)、三級防護(hù)用品、醫(yī)用口罩、75%乙醇、含氯消毒液、醫(yī)療廢物袋(大、中、小)、記號筆、生活垃圾袋等。將倉儲區(qū)建立于移動實驗室的設(shè)定區(qū)中，對各類物資進(jìn)行識別，劃分，歸類，制訂并完善耗材的領(lǐng)用流程。專人管理物資庫存和盤點工作，及時更新需求和補充并做好登記。有儲存溫度要求的試劑須儲存在醫(yī)用冰箱中，并做好溫度和濕度監(jiān)測工作，確保試劑儲存達(dá)到要求。

表1 移動實驗室主要物資儲備清單

4 核酸檢測團(tuán)隊組成及崗位設(shè)置

核酸檢測隊伍要建立健全的相關(guān)組織架構(gòu)，明確崗位職責(zé)。各主要崗位及崗位職責(zé)的描述見表2。核酸檢測人員要求具備臨床基因擴增實驗室崗位培訓(xùn)合格證，或至少獲得新型冠狀病毒核酸檢測上崗證的人員[9-12]。在挑選檢測人員時，應(yīng)綜合考慮人員年齡(以年輕人為主)、健康狀況、基礎(chǔ)性疾病以及是否能夠聽指揮和服從安排。采用以老促新，崗位新老搭配的原則搭配隊伍。組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置聯(lián)系QQ群或微信群以保證溝通渠道的通暢。同時，要根據(jù)實際情況并在上級部門的指導(dǎo)下，適時建立組織協(xié)調(diào)，有效調(diào)度和相互協(xié)作的機制。實驗室內(nèi)部配置對講機或各區(qū)語音對話信息系統(tǒng)，保證實驗室內(nèi)溝通和運轉(zhuǎn)效率，從而促進(jìn)檢測的高效和產(chǎn)能的增加。

表2 各主要職能崗位及其對應(yīng)的職責(zé)說明

結(jié)合標(biāo)本量及疫情態(tài)勢的變化，合理安排檢測人員輪崗，各核酸檢測崗位的分工具體見表3。

表3 核酸檢測崗位分工

5 核酸檢測流程規(guī)范

核酸檢測工作流程根據(jù)實驗室布局的實際情況，保證質(zhì)量安全和產(chǎn)能效率。檢驗前的準(zhǔn)備包括確保安全防護(hù)，準(zhǔn)確合理的采樣和及時地送檢等，標(biāo)本接收信息要求完整。

5.1標(biāo)本前處理崗位設(shè)置及運行安排 (1)標(biāo)本拆包組 。使用廣西桂林核酸手機客戶端掃標(biāo)本封箱碼并提交箱碼信息，核對標(biāo)本接收信息登記(包括實際管數(shù)記錄、異常標(biāo)本記錄等信息)。不合格標(biāo)本(空管或漏管)反饋上報。(2)標(biāo)本編排組。核對接樣信息，進(jìn)入編排檢測程序，原則上優(yōu)先編排(1∶1)管，采用101～190，201～290…的編號規(guī)則進(jìn)行編排第1批，第2批...，每板90人份，另外每板加“三陰一弱陽”的質(zhì)控和環(huán)境空氣靜態(tài)監(jiān)測[13-15]。并做好記錄，流程記錄表規(guī)范詳實。

5.2實驗室檢測及運行安排 (1)試劑制備區(qū)。提取試劑建議使用推薦的配套提取試劑及與其相適應(yīng)的自動化設(shè)備；擴增檢測試劑盒要求通過國家藥品監(jiān)督管理部門審批，檢測下限低于500 copy/mL；所有試劑的配制均嚴(yán)格按照試劑說明書操作。確定主試劑及復(fù)核試劑，主試劑應(yīng)是兩個以上靶點復(fù)核試劑的靈敏度不低于主試劑，其基因靶點的位點與主試劑有差異。按需分批配制主試劑及復(fù)核試劑。(2)標(biāo)本制備區(qū)。加樣方式有手工加樣與自動化儀器加樣兩種。結(jié)合移動實驗室的布局建議手工加樣，及全自動標(biāo)本分析處理系統(tǒng)同步進(jìn)行。為保障加樣準(zhǔn)確、快速及降低污染率，手工加樣采取單或雙人配合，復(fù)核組必須是雙人配合。嚴(yán)格執(zhí)行試劑說明書操作，點樣自動系統(tǒng)按操作規(guī)程操作。重點充分震蕩標(biāo)本，規(guī)范手工加樣、點樣手法。協(xié)調(diào)人員準(zhǔn)備提取板和洗脫板時，要做到“三統(tǒng)一”( “三陰一弱陽”位置標(biāo)注要一致；批次標(biāo)識、板的正面要一致；回收批次，洗脫板與盒子要一致)。加樣要“兩振蕩”(標(biāo)本加樣前要振蕩；弱陽性質(zhì)控加樣前要振蕩)。(3)擴增區(qū)。有效的判讀和及時反饋(ORF1ab/N基因，內(nèi)標(biāo)Ct值情況，室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量，復(fù)檢編號，孔位等信息)；對翹尾，在灰區(qū)，異常的擴增曲線圖，及時反饋給組長和現(xiàn)場質(zhì)量控制專家組做決策，如有陽性標(biāo)本，通過復(fù)檢程序證實為陽性結(jié)果，并及時上報。完善上報流程，2 h按時上報檢測數(shù)據(jù)情況[16-17]。

6 質(zhì)量同質(zhì)化管理

質(zhì)量同質(zhì)化采用同一弱陽性質(zhì)控品，檢測和控制參與大規(guī)模核酸篩查各實驗室的精密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，從而實現(xiàn)對各個實驗室的檢測水平進(jìn)行監(jiān)控與評估，實現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控的室間化。既要防止假陰性，也要防止假陽性，同時設(shè)立省級質(zhì)量管理督察專家組和移動實驗室質(zhì)量管理員(實驗室領(lǐng)隊兼任)，對現(xiàn)場技術(shù)、質(zhì)量等情況進(jìn)行定點督查指導(dǎo)，及時了解和解決現(xiàn)場技術(shù)和質(zhì)量問題，指導(dǎo)操作規(guī)范。督促實驗室并指導(dǎo)落實整改，杜絕假陽性或假陰性出現(xiàn)[18-20]。各實驗室的室內(nèi)質(zhì)控統(tǒng)一使用同一批號配置弱陽性質(zhì)控品(檢出限1.5～3倍，檢測Ct值在34～36)，利用Excel制作Levey-Jennings質(zhì)控圖，隨時監(jiān)測到各批次的室內(nèi)質(zhì)控情況。

7 復(fù)檢與上報規(guī)則

按照試劑盒說明書進(jìn)行判定檢測結(jié)果，首先確認(rèn)“三陰一弱陽”及環(huán)境空氣靜態(tài)監(jiān)測是否符合實驗要求。若有標(biāo)本內(nèi)參未檢出，立即原管重新提取復(fù)查； 復(fù)檢內(nèi)參仍未檢出則需排除實驗因素后重新采樣復(fù)檢，并做好記錄。雙靶區(qū)陽性(ORF1ab及N基因)：典型“S”型擴增曲線，同時Ct值在試劑盒說明書結(jié)果為判定為陽性的范疇內(nèi)，如果是混管，可判斷為陽性結(jié)果，在經(jīng)技術(shù)組專家鑒定后，可直接、立即上報。如為單管，則用另外用一到兩種(不同生產(chǎn)廠家)或更靈敏且擴增不同靶區(qū)域的試劑復(fù)檢后，同時給另外實驗室同步復(fù)核，結(jié)果一致為陽性，則上報，如果是可疑，重新采樣檢測。單靶區(qū)陽性：無論是典型“S”型擴增曲線，還是Ct值在判讀結(jié)果為灰區(qū)的范疇內(nèi)，均立即啟動實驗室內(nèi)部復(fù)核程序雙提核酸，原試劑和另外一種更靈敏且擴增不同靶區(qū)域的試劑對原標(biāo)本平行測定。

以上在大規(guī)模核酸篩查中，對出現(xiàn)陽性結(jié)果，需要遵循一項基本原則，“真陽”是指檢測實驗室經(jīng)過完整的報告程序，用一到兩種(不同產(chǎn)家)或更為靈敏并擴增不同靶區(qū)域的試劑進(jìn)行復(fù)檢，證實陽性結(jié)果。是由另外一個實驗室將首次檢測實驗室所報告的陽性的標(biāo)本(單管或混管)重新采樣和復(fù)核，并核實檢測結(jié)果呈陽性后，才能報陽性結(jié)果并及時上報指揮部。

8 醫(yī)療廢物處理

一切醫(yī)療廢物必須按照統(tǒng)一規(guī)格化的容器和標(biāo)識進(jìn)行處理。提取板、銳器盒和其他與接觸標(biāo)本的東西以及更換后的個人防護(hù)品采用鵝頸式雙層打包。對已出具結(jié)果為陰性的標(biāo)本可以及時進(jìn)行處理。對于陽性標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行三層鵝頸式包裝，每一層噴灑乙醇后保存至大規(guī)模篩查結(jié)束，方可處理。定期對周圍環(huán)境及外表進(jìn)行消殺，以避免環(huán)境污染和人員感染[21-24]。在大規(guī)模篩查結(jié)束后需要撤離前應(yīng)先徹底終末消毒處理，并于指定時間后行徹底環(huán)境監(jiān)測，結(jié)果全部陰性方可全部撤離。

9 討 論

在大規(guī)模核酸篩查和疫情大數(shù)據(jù)追蹤等技術(shù)的支撐和運用下，投放移動實驗室并參與特定地區(qū)人群大范圍核酸篩查可以快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒，從而給區(qū)域性疫情防控能力帶來了質(zhì)的提升。核酸應(yīng)急檢測體系要想能夠暢通、穩(wěn)定、高質(zhì)和高效地運行，必須依靠人才隊伍的建設(shè)與技術(shù)的儲備，同時還必須依靠一系列標(biāo)準(zhǔn)化的管理運行流程[25-26]。本文在總結(jié)多地實戰(zhàn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對移動實驗室收到指令至完成核酸檢測任務(wù)后的撤離進(jìn)行了詳盡、系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)要點闡述，為新冠病毒應(yīng)急移動檢測工作提供了理論與科學(xué)依據(jù)，具有較強的實際意義。