迭代式人因工程驗(yàn)證管理

譚 勇，楊云斐，劉 強(qiáng)，袁忠東，劉成剛，徐佳林

（中核核電運(yùn)行管理有限公司，浙江嘉興 314300）

0 引言

安全是核電廠的生命線，有效的安全管理能夠降低重大事件的發(fā)生概率。核電廠人因管理涉及核安全、工業(yè)安全、輻射安全、信息網(wǎng)絡(luò)安全、消防安全、保衛(wèi)安全等領(lǐng)域，是在傳統(tǒng)工程安全分析、風(fēng)險(xiǎn)定量定性評價(jià)的基礎(chǔ)上開展概率安全分析（Probabilistic Safety Assessment，PSA）的，組織專家安全風(fēng)險(xiǎn)決策。核電廠應(yīng)用迭代式人因工程驗(yàn)證的方法于重大系統(tǒng)工程改造和維修高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控，可以大概率降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

1 人因失誤風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)

1.1 人機(jī)接口與環(huán)境的影響

技術(shù)改造涉及到大量的人機(jī)接口變更，可能對人員績效產(chǎn)生不同程度的影響，如重大修改后首次實(shí)施的項(xiàng)目，首次使用新工藝、新方法、新工具的作業(yè)，首次使用物項(xiàng)替代的工作等。人機(jī)接口與環(huán)境變化對風(fēng)險(xiǎn)管控存在較大影響，如環(huán)境衛(wèi)生清潔度對防異物風(fēng)險(xiǎn)，環(huán)境輻照、照明、通風(fēng)對人員工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)或輻射安全風(fēng)險(xiǎn)，核安全文化、人文環(huán)境的缺陷對安全管控的影響等。

1.2 系統(tǒng)設(shè)備設(shè)計(jì)的薄弱環(huán)節(jié)

構(gòu)筑物、系統(tǒng)、設(shè)備的內(nèi)部構(gòu)造的聯(lián)鎖、閉鎖控制，外部的人因工程設(shè)計(jì)有利于防止人因失誤：如果原始設(shè)計(jì)中未充分考慮預(yù)防人因失誤的設(shè)計(jì)，可能造成運(yùn)行和維修操作的人因失誤陷阱；標(biāo)識、標(biāo)志、標(biāo)簽的信息模糊，可以波及工器具、設(shè)施的防人因失誤功能不完善；規(guī)程、程序、方法的有效性不足，可能造成人因失誤陷阱。

1.3 人員安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足

人員的知識、技能、經(jīng)驗(yàn)、行為的不足可能導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)上升的狀況或活動(dòng)。例如，執(zhí)行人員的風(fēng)險(xiǎn)意識、個(gè)人技能、身心狀態(tài)、情緒管理的差異化、情緒化可能帶來執(zhí)行結(jié)果與管理期望之間的偏差；電廠大修期間短時(shí)集中涌入的臨時(shí)用工、首次核電經(jīng)歷的承包商人員對風(fēng)險(xiǎn)識別的認(rèn)知不足；文化背景、知識、技能、經(jīng)驗(yàn)、人員基本功、安全文化等個(gè)體差異，可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)等級被低估或誤認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)可接受帶來的不確定性。

2 人因風(fēng)險(xiǎn)分層分級管理原則

為了提升安全質(zhì)量管理水平，核電廠將人因工程與風(fēng)險(xiǎn)管控相融合，確定“分層、分級、全過程”三項(xiàng)人因風(fēng)險(xiǎn)分層分級管理原則。

（1）分層管理原則。根據(jù)維修或風(fēng)險(xiǎn)特性和重要程度的不同，在決策、管理、執(zhí)行3 個(gè)層級上劃分相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，每個(gè)層級均有對應(yīng)職能部門落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

（2）分級管理原則。根據(jù)具體風(fēng)險(xiǎn)管理需要和維修作業(yè)對象重要、復(fù)雜程度，把不同風(fēng)險(xiǎn)的維修作業(yè)定為不同級別的維修活動(dòng)，根據(jù)不同級別的維修要求形成維修分級要素標(biāo)準(zhǔn)，在維修準(zhǔn)備過程中制訂該維修風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對措施。

（3）全過程管理原則。維修部門通過危險(xiǎn)源辨識、維修質(zhì)量高風(fēng)險(xiǎn)辨識、維修安全高風(fēng)險(xiǎn)辨識形成風(fēng)險(xiǎn)管控清單，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)措施以及監(jiān)督管控，實(shí)現(xiàn)維修風(fēng)險(xiǎn)全過程管理。

3 人因管理組織體系

以“分層、分級、全過程”三項(xiàng)基本原則為基礎(chǔ)，搭建人因管理組織體系，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同運(yùn)行。

（1）安全委員會是風(fēng)險(xiǎn)管理最高決策機(jī)構(gòu)，其職責(zé)是確保風(fēng)險(xiǎn)管控資源投入，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的工作部署。

（2）領(lǐng)域主管批準(zhǔn)維修高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控程序文件，指導(dǎo)維修風(fēng)險(xiǎn)管理工作，提出維修風(fēng)險(xiǎn)管理期望和目標(biāo)。

（3）核安全、輻射安全、工業(yè)安全、質(zhì)保監(jiān)察等安全監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)工作許可相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的見證監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)管控措施方案的審核。

（4）維修部門組織風(fēng)險(xiǎn)分析、評估、管控，根據(jù)維修活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)程度和重要程度將作業(yè)活動(dòng)分為M1、M2、M3、M4 級，通過計(jì)劃工程師梳理、安全質(zhì)量專員組織人因風(fēng)險(xiǎn)分析和應(yīng)對措施，最后由安全監(jiān)督人員落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

4 人因風(fēng)險(xiǎn)類型

（1）主要的人因風(fēng)險(xiǎn)類型為程序以及生產(chǎn)現(xiàn)場的人因失誤陷阱。例如，員工對人因失誤陷阱的標(biāo)準(zhǔn)不一致，人因失誤陷阱的識別依靠個(gè)人本身的知識技能水平；人因失誤陷阱查找不全面，員工根據(jù)自身實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)并提出程序、生產(chǎn)現(xiàn)場的某一個(gè)人因失誤陷阱。涉及規(guī)程完整性、設(shè)備編碼準(zhǔn)確性、設(shè)備狀態(tài)準(zhǔn)確性、關(guān)鍵步驟獨(dú)立性、單位標(biāo)準(zhǔn)一致性、數(shù)據(jù)記錄要求等方面。如規(guī)程頁面上的編碼、版本、頁數(shù)、當(dāng)前頁碼等，規(guī)程內(nèi)容完整，沒有出現(xiàn)缺頁、內(nèi)容缺失等情況，涉及其他規(guī)程編碼或文字描述不夠準(zhǔn)確，未列出完整的設(shè)備編碼和設(shè)備名稱，且編碼和設(shè)備名稱與圖紙顯示未保持一致，規(guī)程中設(shè)備未提供設(shè)備房間位置信息，規(guī)程對“警告”“注意”“說明”等信息未明顯標(biāo)識。對于需與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比對的操作標(biāo)準(zhǔn)/完成狀態(tài)，記錄表格中未提出歷史數(shù)據(jù)的記錄要求

（2）生產(chǎn)現(xiàn)場的人因失誤陷阱。例如，廠房環(huán)境照明異常、噪聲超標(biāo)、通信信號異常等，廠房標(biāo)牌、設(shè)備標(biāo)牌被遮擋、缺失、模糊等情況，設(shè)備標(biāo)牌未對應(yīng)的設(shè)備存在標(biāo)牌與實(shí)體設(shè)備的對應(yīng)關(guān)系會被誤解的情況；閥位指示、閥門操作提示、電源開關(guān)指示信息不明確，存在被遮擋、缺失、模糊等影響狀態(tài)判斷的情況；安全距離警示線完整缺失，設(shè)備誤碰風(fēng)險(xiǎn)儀控操作屏、盤柜開關(guān)、閥門等設(shè)備的誤碰風(fēng)險(xiǎn)，易走錯(cuò)間隔風(fēng)險(xiǎn)，易走錯(cuò)間隔設(shè)備上沒有相應(yīng)的提示或屏障。

5 迭代式人因工程驗(yàn)證管理的應(yīng)用

5.1 技術(shù)改造

在技術(shù)改造設(shè)計(jì)之初與技術(shù)人員同步開展人因工程管理活動(dòng)，組織人因工程計(jì)劃和分析，設(shè)計(jì)、驗(yàn)證、確認(rèn)、實(shí)施和運(yùn)行。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)可能性、嚴(yán)重性評價(jià)原則，將技術(shù)改造子項(xiàng)分為“無影響”“有較小影響”和“有較大影響”3 個(gè)層次。不同的人因工程要素或活動(dòng)對應(yīng)不同的人機(jī)接口范圍，以實(shí)現(xiàn)不同的目標(biāo)。對3 個(gè)層次人因工程活動(dòng)的最終效果進(jìn)行確認(rèn)，確保投運(yùn)設(shè)備和電廠啟動(dòng)時(shí)的實(shí)際人員效能與經(jīng)過人因工程驗(yàn)證和確認(rèn)的人員效能一致。

為減少技術(shù)改造工程返工和降低人因偏差項(xiàng)的解決成本，人因工程驗(yàn)證活動(dòng)在技術(shù)改造初期作業(yè)人員就介入項(xiàng)目，并與改造項(xiàng)目形成了迭代式人因工程驗(yàn)證。例如：在主控室盤臺全面更新改造項(xiàng)目采用較簡單和靈活的方式（如虛擬盤）構(gòu)建驗(yàn)證模型，對頂層需求進(jìn)行驗(yàn)證；在項(xiàng)目后期，需采用更復(fù)雜和更精確的方式（如模擬機(jī)）構(gòu)建驗(yàn)證模型。

以主控制室技術(shù)改造為例，作業(yè)人員、運(yùn)行人員和技術(shù)人員共同對所有變更項(xiàng)開展“規(guī)程影響分析”“知識和技能影響分析”以及“任務(wù)支持驗(yàn)證”等紙面分析工作；基于模擬機(jī)的人因試驗(yàn)則針對人機(jī)交互有較大影響的變更項(xiàng)開展?；诖_定的情境，驗(yàn)證人員利用設(shè)計(jì)文件和模擬機(jī)開展任務(wù)走查，評價(jià)人機(jī)接口是否能有效支持任務(wù)的執(zhí)行，以及改造前后人機(jī)接口對任務(wù)支持的差異，對差異項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)。

5.2 安全質(zhì)量人因管理

為了更好地發(fā)現(xiàn)安全、質(zhì)量、人因差異項(xiàng)，將迭代式人因工程設(shè)計(jì)驗(yàn)證的方法帶入人因管理和績效管理中相互融合形成系統(tǒng)。人、機(jī)、環(huán)境的差異項(xiàng)來源于狀態(tài)報(bào)告系統(tǒng)的維修導(dǎo)致的相關(guān)事件、工業(yè)安全系統(tǒng)中的隱患偏差、質(zhì)量管理系統(tǒng)中的質(zhì)量事實(shí)（含不符合項(xiàng)、待改進(jìn)項(xiàng)）。維修安全質(zhì)量人因管理以周報(bào)、月報(bào)、季度報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)形式持續(xù)分析各類差異項(xiàng)的來源（人、機(jī)、環(huán)境）以及所屬責(zé)任主體（專業(yè)、科室、班組、人員），分階段形成安全質(zhì)量、經(jīng)反人因、狀態(tài)報(bào)告負(fù)面清單，對負(fù)面清單TOP10差異項(xiàng)制定定期或不定期的持續(xù)改進(jìn)措施。不同的人因工程差異項(xiàng)，應(yīng)采取不同的改進(jìn)策略。

對于人的差異項(xiàng)主要通過培訓(xùn)（知識培訓(xùn)和實(shí)操演練）和管理溝通持續(xù)提升人員知識、技能、經(jīng)驗(yàn)。維修各專業(yè)（機(jī)、電、儀、管理等）相關(guān)專業(yè)科隊(duì)、班組、個(gè)人積極參與改進(jìn)培訓(xùn)課件、實(shí)操培訓(xùn)及考核評價(jià)。結(jié)合組織機(jī)構(gòu)相關(guān)崗位職責(zé)和核電廠安全生產(chǎn)一崗一清單的管理要求，開展針對性培訓(xùn)，采用PDCA 管理和跟蹤，分解責(zé)任目標(biāo)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)考核驗(yàn)證。管理溝通是管理人員與負(fù)面清單責(zé)任人面對面管理溝通活動(dòng)，通過溝通交流了解到工作人員的知識、技能、態(tài)度、工作環(huán)境和人文環(huán)境的不足以及管理期望與執(zhí)行有效性的不足；向員工傳遞負(fù)面事實(shí)和人因工程差異項(xiàng)的影響、宣貫管理期望與目標(biāo)，向員工展示領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的核安全文化的實(shí)踐，提升員工認(rèn)知水平。

對于機(jī)、環(huán)境的差異項(xiàng)，應(yīng)分層次采取應(yīng)對措施：對于第一層次的機(jī)、環(huán)境的差異項(xiàng)，通過維修處理、外觀設(shè)置實(shí)體屏障的方式進(jìn)行處理；對于第二層次的機(jī)、環(huán)境的差異項(xiàng)通過一般技術(shù)改造進(jìn)行人因工程設(shè)計(jì)與實(shí)施、驗(yàn)證與確認(rèn)實(shí)現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)；對于第三層次的機(jī)、環(huán)境的差異項(xiàng)組織重特大技術(shù)改造，開展人因工程的設(shè)計(jì)與改進(jìn)實(shí)現(xiàn)人機(jī)接口、機(jī)與環(huán)境系統(tǒng)的修改，以消除重特大差異項(xiàng)帶來的人因失誤陷阱。

5.3 安全生產(chǎn)活動(dòng)

對構(gòu)筑物、系統(tǒng)、設(shè)備的維修或變更技術(shù)改造全過程中作業(yè)活動(dòng)可能造成核安全、輻射安全、消防安全、信息網(wǎng)絡(luò)安全、停機(jī)停堆安全、危險(xiǎn)化學(xué)品使用安全可能被突破的一切活動(dòng)進(jìn)行迭代式人因工程驗(yàn)證辨識。辨識出的維修高風(fēng)險(xiǎn)主要有9 類，按風(fēng)險(xiǎn)程度從高到低分為4 個(gè)級別，在維修管理系統(tǒng)中以紅、橙、黃、藍(lán)底色分類標(biāo)色，不同類別建立不同安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案和防控措施。針對驗(yàn)證出的偏差，構(gòu)建作業(yè)人員分級授權(quán)管理機(jī)制，不同授權(quán)工作準(zhǔn)備人、工作負(fù)責(zé)人名單錄入EAM（Enter prise Asset Management，企業(yè)資產(chǎn)管理）信息系統(tǒng)，與對應(yīng)級別的工單掛鉤，即工作準(zhǔn)備人、工作負(fù)責(zé)人只能操作已授權(quán)范圍內(nèi)的工單。優(yōu)化維修分級管控機(jī)制，對電站核安全、工業(yè)安全、輻射安全、可靠性及發(fā)電的影響，不同維修分級對象由對應(yīng)等級的維修準(zhǔn)備人員和維修工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行對等授權(quán)管控，有利于防止人因失誤的風(fēng)險(xiǎn)。

通過管理巡視和觀察指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建與實(shí)施，對作業(yè)活動(dòng)中的人員行為進(jìn)行迭代式人因工程驗(yàn)證，推進(jìn)作業(yè)人員使用防人因失誤工具去發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場設(shè)備、工作環(huán)境的安全隱患和現(xiàn)場管理的人因工程的陷阱。通過狀態(tài)報(bào)告反映問題，開展經(jīng)驗(yàn)反饋，開發(fā)糾正行動(dòng)計(jì)劃，組織實(shí)施整改措施。對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人因工程的陷阱和安全隱患偏差提交狀態(tài)報(bào)告進(jìn)入系統(tǒng)開發(fā)，進(jìn)入周報(bào)、月報(bào)、季度報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)共性趨勢分析和持續(xù)改進(jìn)。

6 實(shí)踐效果

迭代式人因工程驗(yàn)證管理的運(yùn)行，為核電廠培育了健康、積極、成熟的風(fēng)險(xiǎn)意識和風(fēng)險(xiǎn)管理文化，有效防范和應(yīng)對了維修作業(yè)和技術(shù)改造中的各類風(fēng)險(xiǎn)。

6.1 形成突出重點(diǎn)、分級管理、立體防控的人因風(fēng)險(xiǎn)管理體系

確立了迭代式人因工程驗(yàn)證管理人因風(fēng)險(xiǎn)管理體系，由公司安全委員會、維修領(lǐng)域、各主要職能部門、維修各處室、科隊(duì)、班組風(fēng)險(xiǎn)管理工作決策組織和風(fēng)險(xiǎn)管理崗位相互協(xié)作的風(fēng)險(xiǎn)管理組織職能體系，做到維修風(fēng)險(xiǎn)管控分層、分級、全過程管理各類風(fēng)險(xiǎn)，分級授權(quán)與對應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分級工作一一對應(yīng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在維修風(fēng)險(xiǎn)管理方面實(shí)現(xiàn)了立體管控，為核電廠全面風(fēng)險(xiǎn)管理的開展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

6.2 培育了健康、成熟的人因風(fēng)險(xiǎn)意識和安全文化

通過在維修風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理過程中應(yīng)用迭代式人因工程驗(yàn)證管理原理、方法、工具、建立完善實(shí)體屏障、個(gè)人屏障、管理屏障、組織屏障，減少和避免了人因失誤發(fā)生概率。在預(yù)防性維修、糾正性維修和技術(shù)改造過程中同步開展人因工程活動(dòng)，開展人因工程計(jì)劃和分析，設(shè)計(jì)、驗(yàn)證和確認(rèn)、實(shí)施和運(yùn)行，主要作用有：促使維修協(xié)調(diào)工程師、維修準(zhǔn)備人、工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)督人、班組長、科隊(duì)長、處長、科室安全員、安全質(zhì)量專員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識持續(xù)提升；通過維修高風(fēng)險(xiǎn)管控清單的發(fā)布和應(yīng)用，培育了健康、成熟的風(fēng)險(xiǎn)意識和管理文化，促進(jìn)安全質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，為機(jī)組安全穩(wěn)定運(yùn)行保駕護(hù)航。

6.3 有效防范維修人員操作及技術(shù)改造過程中的人因失誤風(fēng)險(xiǎn)

迭代式人因工程驗(yàn)證管理推進(jìn)了重大風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)督常態(tài)化，從靜態(tài)地發(fā)現(xiàn)物的不安全因素、人的不安全行為和管理缺陷到動(dòng)態(tài)地開展可視化管理、防人因失誤屏障管理，提高了維修風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。通過人因工程、風(fēng)險(xiǎn)管理的有效融合，使核電廠維修領(lǐng)域抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。核電廠從未發(fā)生維修相關(guān)重大風(fēng)險(xiǎn)失控事件，全面風(fēng)險(xiǎn)處于受控狀態(tài)，維修安全績效指標(biāo)持續(xù)提升，有效防范維修人員操作及技術(shù)改造過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)。文明作業(yè)隱患同比下降56%，物項(xiàng)存放隱患同比下降63%，隱患總數(shù)下降25%，質(zhì)量FACT 同比下降65%；保持工業(yè)安全輕傷、紅藥水和未遂事件低數(shù)量，安全隱患數(shù)量明顯降低，違章數(shù)量同比下降28.6%，偏差數(shù)量同比下降10%，隱患總數(shù)同比下降25.19%，質(zhì)量FACT 同比下降65.5%；在維修人員執(zhí)行上，促進(jìn)全員、全過程、全方位人因管理，質(zhì)量FACT降幅為69%；異物相關(guān)狀態(tài)報(bào)告數(shù)量降幅18.7%，基于人因工程的核電維修風(fēng)險(xiǎn)管理提升效果顯著。在核電質(zhì)量保證領(lǐng)域，F(xiàn)ACT 就是指“沒有加工過的原始的事件描述”。

7 結(jié)束語

核電廠迭代式人因工程驗(yàn)證是對未知的安全風(fēng)險(xiǎn)永不停止的探索，在安全管理中的實(shí)踐表明，對重大工程技改和高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)活動(dòng)的迭代式驗(yàn)證進(jìn)一步深植了追求卓越的核安全文化，既培育了健康、積極、成熟的安全文化，又有效防范了各類安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了核電廠安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。