計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)展

徐博學(xué)，談優(yōu)，徐波

1. 宜興市中醫(yī)醫(yī)院病案室，江蘇宜興 214200；2. 宜興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇宜興 214200

病案首頁(yè)是病案主要內(nèi)容的摘要和綜合反映，是醫(yī)院醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。通過(guò)利用符號(hào)、文字、代碼、數(shù)字等方式體現(xiàn)患者住院期間的相關(guān)內(nèi)容，以此形成數(shù)據(jù)病例摘要[1]。其中包括了患者的基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息。在病案形成的過(guò)程中需要嚴(yán)格依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016 年版）要求進(jìn)行表格的填寫(xiě)。其產(chǎn)生過(guò)程主要包括3 個(gè)部分。①數(shù)據(jù)錄入和采集，病案首頁(yè)的信息在采集過(guò)程中可以包括醫(yī)務(wù)部、門診部、財(cái)務(wù)部等部門工作內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。②病案首頁(yè)信息完成采集填寫(xiě)后，科室病案首頁(yè)質(zhì)控人員需要進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控。③院級(jí)質(zhì)控病案管理人員、編碼人員需要編寫(xiě)疾病的分類與手術(shù)操作代碼，并結(jié)合病案的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)首頁(yè)信息進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控，確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性以及準(zhǔn)確性[2]。

1 計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)的重要性分析

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的逐漸深入發(fā)展，使人們的保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)院接診患者數(shù)量有所增加，因此需要積極加強(qiáng)關(guān)于病案管理的高質(zhì)量研究，通過(guò)相應(yīng)的實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的手工方式病案管理存在諸多弊端，無(wú)法滿足現(xiàn)階段醫(yī)院高質(zhì)量管理水平需求，因此在病案管理過(guò)程中需要積極加強(qiáng)關(guān)于計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院動(dòng)態(tài)化信息調(diào)整，確保數(shù)據(jù)收集以及存儲(chǔ)的有效性，同時(shí)還可以通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策[3]。病案首頁(yè)作為醫(yī)療護(hù)理文件，詳細(xì)記錄患者就醫(yī)的整個(gè)診斷、診療及護(hù)理的全過(guò)程，不僅是疾病檔案更是臨床實(shí)踐的重要記錄。

1.1 計(jì)算機(jī)病案管理具有迫切性

醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中通常包括臨床、教學(xué)、科研等內(nèi)容，利用傳統(tǒng)的人工操作實(shí)現(xiàn)病案管理，在一定程度上增加了工作量，而工作量的增加會(huì)在一定程度上對(duì)工作效率產(chǎn)生影響[4-5]。隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增多，病案量逐漸增多，病案室在建設(shè)過(guò)程中通?？臻g較小，無(wú)法對(duì)所有紙質(zhì)病案進(jìn)行存儲(chǔ)，管理人員更加無(wú)法及時(shí)將相關(guān)的醫(yī)療信息提供給領(lǐng)導(dǎo)以及臨床科室，因此在信息傳遞過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，使信息準(zhǔn)確性受到影響，這種情況下需要重視計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案首頁(yè)信息管理中的應(yīng)用，以此提高病案管理質(zhì)量以及病案管理效率。

1.2 計(jì)算機(jī)病案管理的優(yōu)越性

病案信息隨著患者就醫(yī)數(shù)量的增多逐漸累積增多，這種情況下造成病案信息使用效率受到影響。而且紙質(zhì)的病案資料經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)，極易受到多重因素影響，如潮濕、摩擦等因素造成字跡不清晰使其無(wú)法觀看，影響病案管理的安全性與持續(xù)性。這種情況利用計(jì)算機(jī)管理，能夠通過(guò)數(shù)據(jù)信息化手段實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)管理，例如微縮以及光盤等，這樣既能夠?qū)崿F(xiàn)空間的節(jié)約，同時(shí)還會(huì)避免病案信息出現(xiàn)損毀[6-7]。與此同時(shí)，利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)管理，具有高效檢索的特點(diǎn)，能夠起到資源長(zhǎng)時(shí)間共享的作用。對(duì)以往的患者進(jìn)行查詢，常規(guī)的病案管理模式花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，需要通過(guò)住院號(hào)、姓名以及其他編碼進(jìn)行查閱，利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)管理后能夠通過(guò)多種途徑進(jìn)行查詢，而且其查詢內(nèi)容更加準(zhǔn)確，查詢方式更加方便，節(jié)約大量的時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員在相同的時(shí)間內(nèi)可以調(diào)閱不同的檔案，從整體上提高醫(yī)療資源的科研利用率。

2 計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)質(zhì)量控制中的缺陷

計(jì)算機(jī)管理在病案首頁(yè)質(zhì)量控制中占有重要地位，盡管現(xiàn)階段醫(yī)院在開(kāi)展信息化建設(shè)過(guò)程中建設(shè)了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并且將其用于病案的管理過(guò)程中，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，保證了患者臨床數(shù)據(jù)資料的準(zhǔn)確性[8]。但是在計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)質(zhì)量控制中依然存在著諸多問(wèn)題，主要內(nèi)容如下。

2.1 首頁(yè)項(xiàng)目錄入不完整、不準(zhǔn)確

病案首頁(yè)中錄入不完整以及準(zhǔn)確的情況，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量控制產(chǎn)生影響，常見(jiàn)首頁(yè)信息錄入不完整、不準(zhǔn)確，包括：疾病診斷、手術(shù)情況、診斷日期、診斷符合情況、輸液情況、治療結(jié)果、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士、等級(jí)護(hù)理、發(fā)生壓力性損傷次數(shù)等信息[9]。上述均是目前電子病案首頁(yè)在管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，需要重視這部分問(wèn)題并積極采取有效的應(yīng)對(duì)措施。

2.2 疾病診斷編碼不規(guī)范、主要診斷不完整、主要診斷選擇錯(cuò)誤

①病案系統(tǒng)在要求過(guò)程中通常需要明確手術(shù)的名稱以及診斷的名稱，并且嚴(yán)格按照ICD-10 三卷書(shū)執(zhí)行。但是部分情況下病案首頁(yè)關(guān)于疾病診斷名稱書(shū)寫(xiě)中存在缺陷，主要體現(xiàn)在相關(guān)診斷分解書(shū)寫(xiě)。ICD-10 規(guī)定當(dāng)兩個(gè)疾病或者一個(gè)疾病伴隨相關(guān)并發(fā)癥，這種情況下需要選擇合并編碼而不能分開(kāi)。如2 型糖尿病性視網(wǎng)膜病，診斷書(shū)寫(xiě)不能分解為2 型糖尿病以及視網(wǎng)膜疾??；肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，不能分解為消化道出血、食管靜脈曲張破裂和肝炎后肝硬化。臨床醫(yī)師沿于診斷書(shū)寫(xiě)的習(xí)慣，往往把急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎（K35.0）分別書(shū)寫(xiě)為急性闌尾炎（K35.9）、伴彌漫性腹膜炎（K65.0）這種情況往往會(huì)導(dǎo)致編碼歸類出現(xiàn)誤差，影響病案的檢索。②主要診斷不完整是病案首頁(yè)常見(jiàn)情況，例如患者為心肌梗死，缺乏診斷的具體部位；心律失常的診斷沒(méi)有細(xì)分心房纖顫、房室傳導(dǎo)郭阻滯、室性期前收縮情況。顱腦損傷的診斷不寫(xiě)皮外傷以及顱骨骨折，是開(kāi)放性傷還是閉合性傷等詳細(xì)信息，消化道出血原因不具體寫(xiě)明十二指腸潰瘍出血，只寫(xiě)消化道出血，目的不明確。③主要診斷選擇錯(cuò)誤同樣較為常見(jiàn)，對(duì)健康危害最為嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為主要診斷。部分醫(yī)師在病案首頁(yè)將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病選擇為主要診斷急性后壁心肌梗死作為次要診斷，這種情況影響病案首頁(yè)管理質(zhì)量。

2.3 損傷或中毒外部原因（E 編碼）錄入不具體、遺漏、錯(cuò)誤

ICD-10 疾病編碼在填寫(xiě)過(guò)程中必須填寫(xiě)損傷或中毒外部原因（E 編碼），但是在計(jì)算機(jī)管理過(guò)程中通常存在損傷或中毒外部原因和現(xiàn)病史記載不一致情況[10-12]。將損傷史以及手損傷作為損傷或中毒外部原因。與此同時(shí)，無(wú)論是車禍機(jī)器傷還是摔傷，首頁(yè)中利用意外損傷進(jìn)行統(tǒng)一概括。

3 計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)存在問(wèn)題

3.1 信息暴露過(guò)多

除了病案首頁(yè)管理存在缺陷之外，計(jì)算機(jī)管理過(guò)程中同樣會(huì)存在一定的不足之處，如信息暴露過(guò)多，很容易影響病案資源的秘密性，這種情況在一定程度上導(dǎo)致電子病案的使用受到影響。

3.2 病案管理存在復(fù)制情況

計(jì)算機(jī)電子病案在管理中同樣存在不足，這種不足之處主要體現(xiàn)在存在病案復(fù)制情況，或者存在模板套用情況，這種情況會(huì)影響病案首頁(yè)的獨(dú)立性以及特殊性，極易降低病案首頁(yè)管理質(zhì)量。

3.3 質(zhì)量控制管理工作不足

電子病案首頁(yè)在填寫(xiě)過(guò)程中多以醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理人員進(jìn)行填報(bào)為主，在利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程中，很容易導(dǎo)致病案首頁(yè)規(guī)范性以及科學(xué)性產(chǎn)生影響，如缺乏對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、演變轉(zhuǎn)化的系統(tǒng)性、邏輯性記載，這種情況下導(dǎo)致病案首頁(yè)質(zhì)量降低。

3.4 書(shū)寫(xiě)提交審核不及時(shí)

《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中針對(duì)病案的產(chǎn)生具有一定的要求，需要其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，但是在臨床的實(shí)際工作過(guò)程中，極易受到多種因素影響，導(dǎo)致病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程中提交審核延誤，影響病案管理質(zhì)量。

4 提升病案首頁(yè)質(zhì)量的措施

4.1 電子病案首頁(yè)正確錄入

①計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)錄入過(guò)程中需要確保錄入信息的正確性，針對(duì)手術(shù)患者病案需要確保其信息填寫(xiě)的完整性以及完善性。完成相關(guān)的信息錄入后為保證信息的完整性需要相關(guān)工作人員定期進(jìn)行檢查，防止電子病案首頁(yè)信息出現(xiàn)缺陷的情況出現(xiàn)[13]。②針對(duì)疾病診斷名稱以及編碼的填寫(xiě)。疾病診斷名稱包括較多，需要保證內(nèi)容的完整性與科學(xué)性，這樣才能保證病案首頁(yè)質(zhì)量。在利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案首頁(yè)管理中，需要重視其診斷名稱的規(guī)范性，未查到疾病診斷名稱，可以利用其規(guī)范名稱進(jìn)行查詢。門診診斷能利用患者疾病的體征癥狀替代診斷結(jié)果，如果患者存在多種疾病，在計(jì)算機(jī)病案填寫(xiě)過(guò)程中主要填寫(xiě)本次住院的診斷以及相應(yīng)的診療過(guò)程。同時(shí)在利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案首頁(yè)管理中如果患者存在多個(gè)出院診斷名稱，需要按照數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄[14]。③病案首頁(yè)的日期必須填寫(xiě)主要疾病確診的日期，而不能是患者出院的日期。而且在填寫(xiě)過(guò)程中，相應(yīng)的天數(shù)填寫(xiě)中不能超過(guò)住院總天數(shù)。而且醫(yī)囑中需要對(duì)特級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理的天數(shù)進(jìn)行填寫(xiě)。④針對(duì)治療結(jié)果病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理，過(guò)程中需要嚴(yán)格依據(jù)ICD-10 進(jìn)行執(zhí)行。⑤電子病案首頁(yè)填寫(xiě)過(guò)程中門診診斷以及出院診斷和入院診斷均需要填寫(xiě)，而且必須保證其符合性，針對(duì)術(shù)前術(shù)后的診斷以及放射和術(shù)后的診斷[15]。⑥針對(duì)疾病的診斷名稱以及手術(shù)的名稱，在病案填寫(xiě)過(guò)程中需要重視其填寫(xiě)的內(nèi)容，并且注意校對(duì)錯(cuò)別字。

4.2 計(jì)算機(jī)管理的優(yōu)化措施

①優(yōu)化計(jì)算機(jī)安全管理制度，病案首頁(yè)管理過(guò)程中需要重視計(jì)算機(jī)安全管理，尤其是網(wǎng)絡(luò)安全，以此保證電子病案首頁(yè)信息存儲(chǔ)的安全性。建立數(shù)據(jù)庫(kù)。在構(gòu)建系統(tǒng)時(shí)需要運(yùn)用加密技術(shù)以及安全技術(shù)，與此同時(shí)需要重視關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的安全知識(shí)培訓(xùn)。盡管計(jì)算機(jī)管理過(guò)程中提高了病案首頁(yè)管理質(zhì)量，但是受到環(huán)境、管理方式等影響，同樣會(huì)對(duì)病案管理效率產(chǎn)生影響。針對(duì)這種情況，病案管理人員需要做好病案的管理工作，避免上述情況的發(fā)生。因此醫(yī)護(hù)人員在利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)病案管理過(guò)程中，需要嚴(yán)格按照相應(yīng)的操作執(zhí)行，設(shè)定醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院管理人員的病案首頁(yè)瀏覽權(quán)限，并且定期進(jìn)行登錄密碼更換，以此保證病案首頁(yè)信息管理的科學(xué)性[16-17]。②加強(qiáng)計(jì)算機(jī)電子病案首頁(yè)內(nèi)容審核，采取獎(jiǎng)懲機(jī)制。利用醫(yī)院周會(huì)通報(bào)病歷質(zhì)量，采取月安全分析會(huì)講評(píng)病案首頁(yè)管理優(yōu)劣，結(jié)合季度考核，舉辦病案首頁(yè)管理質(zhì)量展評(píng)；選出優(yōu)秀病案首頁(yè)與缺陷病案首頁(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)展覽對(duì)比，將其與每月的超勞補(bǔ)貼掛鉤，并納入醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、上學(xué)、立功受獎(jiǎng)、晉職晉級(jí)檔案，重獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)病案管理人員榮譽(yù)感、責(zé)任心和危機(jī)感，進(jìn)一步提升病案首頁(yè)管理質(zhì)量[18-19]。③做好病案的質(zhì)控管理。著眼病歷質(zhì)控，更好地發(fā)揮醫(yī)院-機(jī)關(guān)-病案質(zhì)控-科室主任-質(zhì)控員，五級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系效能；發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)在病案質(zhì)量控制中的獨(dú)特作用，抓好住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的初始環(huán)節(jié)；科主任把控好病案運(yùn)行過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量；質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士把住出科前的終末環(huán)節(jié)；醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)不定期抽查病案質(zhì)量；病案質(zhì)控室逐份審核各科室每月出院的終末歸檔病案、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)科室修改完善，杜絕病案“帶病”歸檔，構(gòu)建病歷質(zhì)控缺陷的“過(guò)濾網(wǎng)”[20]。

綜上所述，病案首頁(yè)管理過(guò)程中融入計(jì)算機(jī)管理模式，能夠在一定程度上保證病案首頁(yè)信息質(zhì)量的科學(xué)性與安全性。在管理過(guò)程中需要積極加強(qiáng)病案首頁(yè)管理質(zhì)量，嚴(yán)格按照ICD-10 進(jìn)行填寫(xiě)，加強(qiáng)關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的優(yōu)化升級(jí)，保證病案首頁(yè)信息管理科學(xué)高效進(jìn)行。