基層醫(yī)院病案管理工作中存在的問題與對策

高倩，張成智，閆冬

1. 北京市順義區(qū)楊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（北京市順義區(qū)第二醫(yī)院）病案科，北京 101309；2. 北京市順義區(qū)醫(yī)院病案科，北京 101300

基層醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要職責(zé)。病案是醫(yī)院診療時的病歷檔案，是臨床醫(yī)師在疾病診治時詳細記錄。病案管理是基層醫(yī)院運行中不可或缺的一環(huán)，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益具有重要意義。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，檔案管理也朝向信息化發(fā)展，這也對基層醫(yī)院病案管理工作帶來極大影響。在實際工作中，基層醫(yī)院病案管理存在一些問題，如住院病案首頁信息不完整、病案借閱、復(fù)印手續(xù)混亂、病案管理流程不規(guī)范、基層設(shè)施配備存在問題、主要診斷的選擇錯誤率高、病案保管方式落后等[1]。這些問題嚴(yán)重影響了病案管理的效率和質(zhì)量，亟需采取相應(yīng)的對策來解決。新時代大背景下，怎樣優(yōu)化基層醫(yī)院病案工作，展現(xiàn)其原有作用，也成為每個醫(yī)務(wù)工作者值得深入探究的問題。

1 基層醫(yī)院病案管理工作范疇

基層醫(yī)院病案室負責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目和利用。它是醫(yī)院管理的重要組成部分，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益、支持醫(yī)療決策和科學(xué)研究具有重要意義[2]。基層醫(yī)院病案管理工作范疇包括以下幾個方面。

病案收集：每天由專職人員到病房回收3 日前出院的病歷、死亡病歷7 日回收。包括患者的病案首頁信息、病史、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑情況等。

病案整理：對回收的病案按照標(biāo)準(zhǔn)順序進行整理，裝訂成冊并做好病案索引登記工作。確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，以便后續(xù)的管理和利用。

病案編目：按照疾病和有關(guān)健康問題的國際流行統(tǒng)計分類進行疾病編碼及手術(shù)操作編碼。

病案利用：接待并及時提供院內(nèi)各部門及外單位和個人對病案的利用需求，包括借閱和復(fù)印。

總體來說，基層醫(yī)院病案管理工作是一個涉及多個環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程，需要多部門的共同努力和科學(xué)管理。通過規(guī)范病案管理流程、加強病案質(zhì)量評估和提高數(shù)據(jù)安全保護，可以進一步提高基層醫(yī)院病案管理的水平和效果[3]。

2 基層醫(yī)院病案管理工作存在的問題

2.1 住院病案首頁信息不完整

住院病案首頁是整冊病案中最重要內(nèi)容的濃縮，記錄了患者的基本信息、診療信息、住院過程信息和費用信息，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和決策的重要依據(jù)。目前，基層醫(yī)院仍存在住院病案首頁信息不完整的情況，具體表現(xiàn)為因醫(yī)務(wù)工作者填寫不規(guī)范，遺漏重要信息，或者未能及時審核病案首頁信息。這將對醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量評估產(chǎn)生負面影響[4]。

2.2 病案借閱、復(fù)印手續(xù)混亂

病案的借閱和復(fù)印是醫(yī)院病案管理中常見的操作，部分基層醫(yī)院存在病案借閱、復(fù)印手續(xù)混亂問題，主要原因是缺少規(guī)范統(tǒng)一的借閱制度與復(fù)印流程，導(dǎo)致病案信息未能得到有效保護，增加病案信息泄露的風(fēng)險。這種情況需要引起重視，醫(yī)院應(yīng)該建立規(guī)范的病案管理制度，明確借閱和復(fù)印的流程和權(quán)限，加強對病案信息的保護和安全控制，以保護患者的隱私和權(quán)益。同時，相關(guān)部門也應(yīng)加強監(jiān)管和指導(dǎo)，確保病案管理的規(guī)范和安全。同時，由于手續(xù)不規(guī)范，也容易導(dǎo)致病案的遺失或混淆，給醫(yī)院管理和醫(yī)療糾紛處理帶來困擾[5]。

2.3 病案管理流程不規(guī)范

基層醫(yī)院病案管理流程不規(guī)范可能涉及病案的收集、整理、歸檔和保管等環(huán)節(jié)。在這些環(huán)節(jié)中，如果存在混亂或缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，可能會導(dǎo)致病案的混亂和丟失，給醫(yī)院的管理和患者的隨訪帶來困難。例如，少數(shù)基層醫(yī)院的病案收集機制不完善，主要包括患者就診時的病案登記、病案首頁的填寫和患者基本信息的收集等，導(dǎo)致病案信息存在不完整或遺漏問題。此外，對收集到的病案進行整理和歸類也是重要的環(huán)節(jié)，包括對病案資料的整理、病案首頁的核對和病案編號的分配等。如果這些環(huán)節(jié)不規(guī)范，就可能導(dǎo)致病案的混亂和無法及時找到需要的病案資料。因此，基層醫(yī)院應(yīng)該建立規(guī)范的病案管理流程，確保病案的收集、整理、歸檔和保管等環(huán)節(jié)都能夠按照標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程進行，以提高病案管理的效率和質(zhì)量[6]。

2.4 基層設(shè)施配備存在問題

一些基層醫(yī)院在病案管理方面存在設(shè)施配備不足的問題。例如，缺乏專門的病案管理室和病案歸檔柜等設(shè)施，這可能導(dǎo)致病案管理工作無法有效進行。此外，由于缺乏現(xiàn)代化的信息化設(shè)備和軟件系統(tǒng)，病案管理的效率和質(zhì)量也受到限制。這意味著醫(yī)院可能無法進行高效的病案收集、整理和歸檔工作，也無法及時檢索和提供病案資料。因此，基層醫(yī)院需要加強設(shè)施的配備，建立專門的病案管理室和配備相應(yīng)的病案歸檔柜等設(shè)施，同時引入現(xiàn)代化的信息化設(shè)備和軟件系統(tǒng)，以提高病案管理的效率和質(zhì)量。這樣可以確保病案的安全保管和便捷的檢索，為醫(yī)院管理和患者的隨訪提供更好的支持[7]。

2.5 主要診斷的選擇錯誤率高

在基層醫(yī)院，因部分醫(yī)務(wù)工作者對于病案首頁疾病診斷審判不合理，使其在審判病患主要診斷時存在疾病癥狀判斷有誤、檢查結(jié)果解讀有誤、疾病分類有誤、診斷標(biāo)準(zhǔn)理解有誤等實際問題。這將直接影響病案編碼人員的編碼質(zhì)量和效率，從而影響住院病案首頁作為源數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，給醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評估帶來困難[8]。

3 解決基層醫(yī)院病案管理工作問題的對策

3.1 更新管理工作者的管理觀念與管理方法

在病案管理過程中，醫(yī)院管理工作者應(yīng)改變固有的管理意識，全面意識到病案管理工作的必要性，尤其是分管領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)務(wù)處，應(yīng)高度重視檔案管理。為了強化基層醫(yī)院工作者對病案管理工作的認(rèn)知了解程度，醫(yī)院院長與書記還要把病案管理工作納入醫(yī)院管理工作議事當(dāng)中，突出檔案管理的重要地位。在基層醫(yī)院管理中，管理工作者還要根據(jù)相關(guān)的法律制度，優(yōu)化各項管理機制，強化整體病案管理工作效率。①制訂與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的管理制度，且根據(jù)醫(yī)院病案管理工作中的實際問題，提出相應(yīng)的解決措施。②對病案管理工作提供人力、物力、財力支持，強化病案管理工作者的專業(yè)能力，使其能夠勝任新時代病案管理工作，促進醫(yī)院長足發(fā)展[9]。③安排一位主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師、護士長或者主班護士對病案進行質(zhì)量控制，主要負責(zé)科室病案形成的終審、監(jiān)控工作，注重疑難、危重、搶救、死亡、大手術(shù)病例的各項討論記錄、手術(shù)記錄、三級醫(yī)師查房記錄、搶救過程記錄、死亡記錄等病案信息的質(zhì)量監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)問題，第一時間指出，將病案問題消滅于病案形成之中，降低醫(yī)院醫(yī)療糾紛事故發(fā)生概率[10]。④病案室組建質(zhì)量控制小組，對終末病案進行逐一審查，積極展現(xiàn)病案管理委員會的協(xié)同作用，對終末病案質(zhì)量進行定期抽查，嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量、各個科室“三級”查房質(zhì)量，如若發(fā)現(xiàn)問題，及時提出解決方案，反饋存在信息缺陷的病案，提高病案管理透明度，制定完善的獎懲工作機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的工作能動性與責(zé)任意識，保證病案書寫質(zhì)量。

3.2 規(guī)范病案管理流程

在基層醫(yī)院內(nèi)設(shè)立專門的病案管理部門，負責(zé)病案的收集、整理、歸檔和保管等工作。該部門應(yīng)有專職人員負責(zé)病案管理，并與其他科室密切合作，確保病案管理流程的規(guī)范性和高效性。制訂詳細的病案管理操作規(guī)范，明確各個環(huán)節(jié)的職責(zé)和操作流程，包括病案的收集方式、整理標(biāo)準(zhǔn)、歸檔要求和保管措施等。同時，建立病案管理的質(zhì)量控制機制，定期進行內(nèi)部審核和評估，確保病案管理流程的規(guī)范性和質(zhì)量。醫(yī)院管理層應(yīng)制定明確的病案歸檔和保管標(biāo)準(zhǔn)和要求，確保病案的安全性和可追溯性。建立專門的病案歸檔和保管區(qū)域，配備專門的保管人員，確保病案的完整性和機密性[11]。

3.3 改進基層設(shè)施配備

建立專門的病案管理室和病案歸檔柜，提供現(xiàn)代化的信息化設(shè)備和軟件系統(tǒng)，提高病案管理的效率和質(zhì)量。在基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)立專門的病案管理室，負責(zé)病案的收集、整理、歸檔和管理工作；配備足夠的工作人員，包括病案管理員、病案整理員和病案歸檔員等，以確保病案管理工作的順利進行。為了保證病案的安全和便捷管理，應(yīng)在病案管理室內(nèi)設(shè)置專門的病案歸檔柜，具備防火、防潮、防塵等功能，同時應(yīng)有足夠的存儲空間，以滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的病案歸檔需求。為了提高病案管理的效率和質(zhì)量，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)引入現(xiàn)代化的信息化設(shè)備，如電腦、打印機、掃描儀等。這些設(shè)備可以幫助病案管理員更快速、準(zhǔn)確地完成病案的整理、歸檔和查詢工作[12]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可以選擇適合自身需求的病案管理軟件系統(tǒng)，用于病案的電子化管理。這些軟件系統(tǒng)可以幫助病案管理員更好地進行病案的分類、整理、歸檔和查詢工作，提高病案管理的效率和準(zhǔn)確性。為了保證病案管理工作的順利進行，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對病案管理人員的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，提高病案管理員的專業(yè)知識和技能，使其能夠熟練運用現(xiàn)代化信息化設(shè)備和軟件系統(tǒng)，提高病案管理的水平。

3.4 加強醫(yī)務(wù)人員的診斷培訓(xùn)

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供規(guī)范的診斷指南和流程，以幫助醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中選擇準(zhǔn)確的診斷。這些指南和流程可以包括常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病史采集方法、體格檢查要點、輔助檢查的選擇和解讀等內(nèi)容，幫助醫(yī)務(wù)人員進行系統(tǒng)、全面的診斷工作?？梢越M織定期的診斷培訓(xùn)課程，邀請專家學(xué)者或有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行講解。這些培訓(xùn)課程可以涵蓋不同科室的常見疾病診斷、病史采集技巧、體格檢查方法、輔助檢查的選擇和解讀等內(nèi)容，幫助醫(yī)務(wù)人員提升診斷能力。

基層醫(yī)療機構(gòu)可以定期組織學(xué)術(shù)討論，讓醫(yī)務(wù)人員分享和交流自己的臨床經(jīng)驗及診斷思路。通過學(xué)術(shù)討論，醫(yī)務(wù)人員可以互相學(xué)習(xí)、借鑒，提高對疾病的認(rèn)識和診斷能力?？梢园才庞薪?jīng)驗的醫(yī)生對新入職或低年資的醫(yī)務(wù)人員進行臨床實踐的指導(dǎo)。通過實際操作和指導(dǎo)，幫助醫(yī)務(wù)人員熟悉常見疾病的診斷流程和技巧，提高診斷準(zhǔn)確性。鼓勵和支持醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員可以通過參加學(xué)術(shù)會議、研討會、在線課程等方式，不斷更新自己的醫(yī)學(xué)知識和診斷技能。建立健全的診斷質(zhì)量監(jiān)督和評估機制，定期對醫(yī)務(wù)人員的診斷工作進行檢查和評估。通過監(jiān)督和評估，發(fā)現(xiàn)問題并及時進行改進，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷準(zhǔn)確性。

3.5 改善病案保管措施，推進病案信息化建設(shè)

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供安全、可靠的病案保管方式，確保病案的完整性和可追溯性。可以采用數(shù)據(jù)備份、加密存儲等措施，防止病案數(shù)據(jù)的丟失和篡改。加強病案保管環(huán)境的改善，確保病案的安全性和保密性?？梢栽O(shè)置專門的病案保管室，配備安全的存儲設(shè)備和監(jiān)控系統(tǒng)，限制非授權(quán)人員的進入。與上級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等建立病案信息共享機制。通過共享病案信息，可以提高醫(yī)務(wù)人員對患者的了解和診療水平，避免重復(fù)檢查和用藥。基層醫(yī)療機構(gòu)加強病案信息化建設(shè)，將紙質(zhì)病案逐步轉(zhuǎn)化為電子形式。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備安全、可靠的數(shù)據(jù)存儲和管理功能，能夠方便醫(yī)務(wù)人員進行病案的錄入、查詢和修改等操作。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病案信息的安全保護工作，防止病案信息的泄露和濫用?？梢圆捎蒙矸蒡炞C、權(quán)限管理等措施，確保只有授權(quán)人員才能訪問和修改病案信息。

4 結(jié)束語

基層醫(yī)院病案管理工作存在的問題影響了病案信息的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性，給醫(yī)院的管理和患者的隨訪帶來困難。為解決這些問題，需要采取一系列對策，提高病案信息的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為醫(yī)院的管理和決策提供可靠的數(shù)據(jù)支持。未來，基層醫(yī)院可以進一步推進信息化建設(shè)，引入先進的電子病案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的電子化和自動化管理。同時，加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高病案管理意識和能力。