認(rèn)知-奧塔戈運(yùn)動(dòng)控制雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人認(rèn)知功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響

秦 琴，田丹英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430040

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)，血液經(jīng)動(dòng)脈瘤破裂后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，即形成動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)[1]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在我國(guó)腦血管意外事件中具有較高發(fā)病率，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，居第3位[2]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有起病急、病情重等特點(diǎn)，且王娜等[3]研究顯示，病人預(yù)后普遍不理想，多數(shù)存在記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行、注意力等方面的認(rèn)知障礙；同時(shí)，40～60歲是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病高峰，而該年齡段是人們肩負(fù)家庭和社會(huì)責(zé)任的重要時(shí)期。由此可見(jiàn)，能否恢復(fù)病人常態(tài)生活，緩解其家庭和社會(huì)壓力對(duì)病人及其家庭至關(guān)重要。因此，能否改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常活動(dòng)能力成了康復(fù)過(guò)程的關(guān)鍵。認(rèn)知訓(xùn)練和奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是近年來(lái)提出的新型護(hù)理理念，在臨床已獲得廣泛認(rèn)可。王昳麗等[4-5]研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年輕度認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量。劉娟等[6]在2018年—2019年通過(guò)對(duì)73例腦卒中病人行奧塔戈運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有效提升了病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能。胡昔權(quán)[7]研究也顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可抑制腦損傷后促炎因子表達(dá)，增加抗炎因子表達(dá)，還能促進(jìn)腦梗死大鼠側(cè)腦室室管膜下區(qū)(subventricular zone，SVZ)內(nèi)源性脊髓神經(jīng)干細(xì)胞(NSCs)的增殖、遷移和分化，有利于腦損傷的修復(fù)。綜上所述，2種護(hù)理模式均有利于腦損傷修復(fù)，對(duì)提升病人認(rèn)知、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能具有顯著效果，符合動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后要求，但臨床缺乏相應(yīng)研究結(jié)果支持。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人行不同護(hù)理方式，以分析認(rèn)知-奧塔戈運(yùn)動(dòng)控制雙重任務(wù)訓(xùn)練在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年6月—2021年5月收治的106例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人作為本研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查，均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)于2016年制定的我國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)明顯智能、精神障礙；③病人或家屬對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；②不具溝通能力；③臨床脫落病人；④照顧者存在配合程度低下。兩組年齡、性別、受教育年限等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予90 d的常規(guī)基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組

行健康宣教、注意事項(xiàng)告知、體位護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥護(hù)理、遵醫(yī)囑給藥等神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 研究組

行認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)控制雙重任務(wù)訓(xùn)練。由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，由5名護(hù)理人員(具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)或主管護(hù)師以上職稱)及1名主治醫(yī)生組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后為病人護(hù)理。護(hù)理前，調(diào)查病人疾病情況、受教育程度等基線資料，評(píng)估病人認(rèn)知功能、活動(dòng)能力和接受能力，以此為依據(jù)設(shè)計(jì)具有針對(duì)性且不失大眾性的訓(xùn)練項(xiàng)目大綱，訓(xùn)練過(guò)程中每周對(duì)病人認(rèn)知能力進(jìn)行再評(píng)估，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練項(xiàng)目。奧塔戈訓(xùn)練順序?yàn)椋簾嵘磉\(yùn)動(dòng)-平衡力練習(xí)-肌肉力量訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中，將病人訓(xùn)練量、難度進(jìn)行分級(jí)，指導(dǎo)其由少量到多量遞增、由簡(jiǎn)易到困難逐步完成練習(xí)，并由小組成員定期評(píng)估、記錄病人訓(xùn)練效果，從而進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。詳見(jiàn)表2。

表2 認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)控制雙重任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)措施

(續(xù)表)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能情況

護(hù)理人員于護(hù)理前和護(hù)理后90 d采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估兩組認(rèn)知功能情況，該量表包含視空間與執(zhí)行功能、命名能力、記憶力、注意力、語(yǔ)言能力、抽象思維、延遲回憶、定向力8個(gè)項(xiàng)目，總分為30分，≥26分為正常，受試者受教育年限≤12年時(shí)總分加1分，得分越高，表示認(rèn)知功能越好[9]。

1.3.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能

護(hù)理人員于護(hù)理前和護(hù)理后90 d采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(SFMAS)對(duì)兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。該量表上肢運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為34分，共100分，得分越高，表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[10]。

1.3.3 日常生活自理能力

護(hù)理人員于護(hù)理前和護(hù)理后30 d、60 d、90 d采用改良版Barthel指數(shù)法(MBI)[11]評(píng)價(jià)兩組日常生活自理能力,MBI包括穿衣、進(jìn)食、洗澡、如廁、控制大/小便、修飾、床椅平移、上下樓梯、平地行走，修飾和洗澡各計(jì)5分；控制大/小便、上下樓梯、如廁、進(jìn)食、穿衣各計(jì)10分；平地行走和床椅平移各計(jì)15分?？偡?00分，得分越高，表示日常生活自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后MoCA總分及各維度評(píng)分比較 單位：分

2.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能(見(jiàn)表4)

表4 兩組護(hù)理前后SFMAS評(píng)分比較 單位：分

2.3 日常生活自理能力(見(jiàn)表5)

表5 兩組干預(yù)前后MBI評(píng)分比較 單位：分

3 討論

動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素，梁贏等[12]研究顯示，由動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血占全部自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人致死率和致殘率較以往有了明顯下降，然而病人由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低、血流下降等因素，易導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引發(fā)全腦彌散性神經(jīng)元壞死、凋亡，最終出現(xiàn)認(rèn)知障礙[13]。因此，部分病人雖可達(dá)到臨床上的康復(fù)，但其記憶力、語(yǔ)言能力等認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能仍然有持續(xù)性傷害。閆婧等[14]研究顯示，2013年—2014年納入研究的62例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中，在入院(14±3) d時(shí)有45例存在認(rèn)知障礙，發(fā)生率達(dá)72.58%；張?chǎng)蝃15]研究也顯示，有近1/3的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血幸存病人遺留明顯的認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)障礙。以上研究均證實(shí)了認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)障礙在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中較為常見(jiàn)。由此可見(jiàn)，改善認(rèn)知功能、促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的迫切需求，對(duì)提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。治療和護(hù)理是疾病康復(fù)的基礎(chǔ)。因此，在同等治療條件下，良好的護(hù)理對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后具有重要意義。

認(rèn)知干預(yù)是通過(guò)特定認(rèn)知指導(dǎo)計(jì)劃和實(shí)踐來(lái)提高認(rèn)知功能，防止或延緩認(rèn)知衰退的一種新型護(hù)理模式，主要內(nèi)容包括認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練和認(rèn)知康復(fù)[16]。奧塔戈運(yùn)動(dòng)由新西蘭Campbell等制訂，具有循序漸進(jìn)和個(gè)體化明顯的特點(diǎn)，對(duì)改善病人平衡能力和行走能力具有顯著效果，是一項(xiàng)對(duì)肌力和平衡能力較為有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組接受認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合奧塔戈運(yùn)動(dòng)控制雙重任務(wù)訓(xùn)練后，其視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、記憶力、語(yǔ)言能力得分及MoCA總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理后研究組MBI評(píng)分及上、下肢SFMAS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示認(rèn)知-奧塔戈運(yùn)動(dòng)控制雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善病人認(rèn)知功能和記憶能力，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提升日常生活活動(dòng)能力。

3.1 認(rèn)知干預(yù)可改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人認(rèn)知功能

人體大腦具有潛在認(rèn)知可塑性，正確的學(xué)習(xí)方式是一種有效的認(rèn)知康復(fù)工具[18]?！罢J(rèn)知刺激”通常要求病人以組為單位參與完成一些較為簡(jiǎn)單但帶有一定神經(jīng)刺激的項(xiàng)目，對(duì)病人的認(rèn)知與社會(huì)功能具有較好恢復(fù)效果；“認(rèn)知康復(fù)”的內(nèi)容主要以具有一定難度的練習(xí)項(xiàng)目為主，需根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行項(xiàng)目的制定與選擇，對(duì)促進(jìn)病人注意力、抽象思維等具有較好恢復(fù)效果；“認(rèn)知訓(xùn)練”則更加側(cè)重于病人個(gè)人需求，可聯(lián)合家屬制定訓(xùn)練項(xiàng)目，通過(guò)針對(duì)性知識(shí)宣教和具有較高難度的活動(dòng)反復(fù)對(duì)病人記憶、語(yǔ)言及定向力進(jìn)行訓(xùn)練，規(guī)律的練習(xí)可顯著改善病人認(rèn)知功能。由此可見(jiàn)，認(rèn)知干預(yù)可提高病人自尊水平，游戲、問(wèn)答過(guò)程中可提升病人思考、提問(wèn)能力，有助于病人對(duì)環(huán)境和他人做出反應(yīng)；同時(shí)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人通過(guò)上述學(xué)習(xí)、練習(xí)，部分腦功能恢復(fù)并進(jìn)行代償，促使大腦受損的突觸結(jié)構(gòu)和神經(jīng)細(xì)胞形成新的連接，從而獲得認(rèn)知的改善。

3.2 奧塔戈訓(xùn)練可改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人肢體運(yùn)動(dòng)功能

奧塔戈運(yùn)動(dòng)在訓(xùn)練過(guò)程中通過(guò)輕松、簡(jiǎn)單的熱身運(yùn)動(dòng)，可滿足運(yùn)動(dòng)功能極度低下病人的基本活動(dòng)，對(duì)于病人肌肉萎縮、關(guān)節(jié)退化具有較好的預(yù)防作用，有利于活動(dòng)能力恢復(fù)[19]。良好的“熱身運(yùn)動(dòng)”可以幫助病人調(diào)節(jié)肌肉溫度，使肌肉更加松弛、靈活，增加血液流量和血液氧氣，使得“肌肉力量練習(xí)”和“平衡力練習(xí)”更加安全、有效。“肌肉力量練習(xí)”和“平衡力練習(xí)”可充分調(diào)動(dòng)、利用機(jī)體各項(xiàng)反射，影響受損細(xì)胞及無(wú)力肌群，使之出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)與收縮，更好地恢復(fù)最大肌力，增加本體感受器靈敏度，能很好鍛煉病人肢體的控制能力及全身協(xié)調(diào)性，循序漸進(jìn)增強(qiáng)病人平衡能力，使軀體功能得到良好恢復(fù)與提升。

3.3 認(rèn)知干預(yù)與奧塔戈訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

認(rèn)知干預(yù)與奧塔戈訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用可形成多樣化的重復(fù)訓(xùn)練，能刺激機(jī)體運(yùn)動(dòng)通路上的各神經(jīng)，感受器官接收刺激，對(duì)大腦功能可塑性產(chǎn)生積極影響，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知功能、肢體平衡與協(xié)調(diào)能力的最大改善。有研究證實(shí)，在一定時(shí)間范圍內(nèi)執(zhí)行多項(xiàng)任務(wù)的情況下，人的感覺(jué)功能和認(rèn)知功能在大腦皮層及脊髓等運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)控下和獲得較好調(diào)節(jié)[20]。另有研究顯示，在一定時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行多項(xiàng)任務(wù)訓(xùn)練需要較強(qiáng)的注意力和執(zhí)行能力，有助于刺激病人大腦神經(jīng)，修復(fù)受損的神經(jīng)系統(tǒng)，從而提升病人的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)病人日常活動(dòng)能力和自理能力[21]。本研究結(jié)果亦顯示，認(rèn)知干預(yù)與奧塔戈訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用取得了較好的護(hù)理效果。

4 小結(jié)

綜上所述，認(rèn)知干預(yù)與奧塔戈訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，可有效改善病人認(rèn)知狀態(tài)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而提高日常生活自理能力，有助于提高病人家庭生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。