三級醫(yī)院護(hù)士頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管拔除知信行現(xiàn)狀及影響因素分析

劉賽賽，陳靜儒，楊 慧，李 媛，趙文利

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)是經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入上下腔靜脈并保留，其中頸內(nèi)CVC應(yīng)用廣泛，常見于臨床抗腫瘤治療、圍術(shù)期營養(yǎng)治療等[1]病人中。頸內(nèi)CVC穿刺部位位于頸動(dòng)脈竇后上方，因其置管位置特殊性，拔除導(dǎo)管時(shí)穿刺部位按壓力度、時(shí)間及呼吸配合不當(dāng)均可刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)疼痛、血壓及心率下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、心搏驟停[2-4]。Kim等[5-7]提出CVC拔管窘迫綜合征概念，指出因CVC拔除出現(xiàn)的并發(fā)癥可累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病死率高達(dá)57%。部分研究指出預(yù)防CVC拔管窘迫綜合征重于治療，護(hù)士作為住院病人的主要照顧者，其CVC拔除知信行水平是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵[8]。已有相關(guān)報(bào)道進(jìn)行CVC臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查[9]，《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》也相繼出臺(tái)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化CVC拔除操作技術(shù)；但目前我省三級醫(yī)院臨床護(hù)士CVC拔除知信行水平尚未可知。本研究通過調(diào)查河南省三級醫(yī)院臨床護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行現(xiàn)狀，為今后臨床制訂改進(jìn)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2021年6月—2021年11月抽取河南省8所三級醫(yī)院610名護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，其中鄭州市4所，南陽市、新鄉(xiāng)市、洛陽市、濮陽市各1所。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)且接受靜脈治療專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士[11]；工作時(shí)間≥1年；且規(guī)范執(zhí)行CVC拔除操作至少≥10次；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)連續(xù)休假、進(jìn)修或出國時(shí)間≥3個(gè)月；進(jìn)修或?qū)嵙?xí)人員；正在參與類似培訓(xùn)或研究。根據(jù)多因素分析樣本量估算原則，樣本量應(yīng)為變量數(shù)目的5～10倍，本研究分析變量共49項(xiàng)，考慮20%的失訪率，因此樣本量應(yīng)≥294人，根據(jù)實(shí)際調(diào)查情況，最終選取河南省8所三級醫(yī)院的610名護(hù)士作為調(diào)查對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、工作時(shí)間、文化程度、職稱、醫(yī)院種類、科室種類、是否開展CVC拔除培訓(xùn)等。

1.2.1.2 頸內(nèi)CVC拔除知信行問卷 本研究通過文獻(xiàn)回顧，在《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[10]、《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[11]及相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提取頸內(nèi)CVC拔除最佳證據(jù)，形成頸內(nèi)CVC拔除知信行問卷并進(jìn)行專家咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事靜脈治療相關(guān)護(hù)理、教育、管理工作10年及以上；②本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱；③自愿且能夠完整參與2輪專家咨詢。本問卷研制階段共邀請10名靜脈治療領(lǐng)域的專家進(jìn)行2輪專家咨詢，每個(gè)條目重要程度評分為1～4分，條目相關(guān)性評分為1～4分，專家權(quán)威系數(shù)為0.82(≥0.80)，專家積極系數(shù)均為100%，整合專家意見：共合并4個(gè)條目，增加7個(gè)條目，刪除2個(gè)條目，最終形成41個(gè)條目的問卷終版。該問卷3個(gè)維度，共41個(gè)條目；其中知識(shí)維度29個(gè)條目，題目類型為選擇題(單選題、多選題、判斷題)，答對為1分，答錯(cuò)為0分，總分0～29分；態(tài)度維度5個(gè)條目，采用Likert 5級計(jì)分法，各條目得分為1～5分，總分5～25分；行為維度7個(gè)條目，采用Likert 5級計(jì)分法，各條目得分為1～5分，總分7～35分；問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.738，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.813，問卷具有良好的信效度，得分越高說明知信行水平越高。本研究將知信行問卷得分進(jìn)行百分制標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算各維度得分方式：得分=平均得分/理論最大值×100。分為高、中、低3個(gè)水平，>85分為高水平，60～85分為中水平，<60分為低水平。

1.2.2 資料收集方法 研究者以問卷星形式線上收集資料。調(diào)查前，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查人員與被調(diào)查科室護(hù)理管理者取得聯(lián)系，解釋研究目的、意義及調(diào)查內(nèi)容，征求其同意后以問卷星形式發(fā)放。電子問卷填寫前有知情同意條目為必答題，保證填寫者知情同意本調(diào)查，問卷采取匿名填寫方法，規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫完整方可提交。問卷回收后由2人進(jìn)行問卷真實(shí)性檢查，未簽訂知情同意、問卷明顯錯(cuò)誤、問卷填寫時(shí)間<120 s均予以剔除。共發(fā)放問卷616份，最終回收有效問卷610份，有效回收率為99.03%。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分 610名護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行總分為(62.04±8.18)分，最高為85分，最低為27分，各維度具體情況見表1。

表1 頸內(nèi)CVC拔除知信行情況(n=610)

2.2 不同特征護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較 不同性別、文化程度、醫(yī)院種類、科室種類的護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、工作時(shí)間、職稱及是否參加培訓(xùn)的護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行得分比較 單位：分

2.3 護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行情況的多元線性回歸分析 以頸內(nèi)CVC拔除知信行總分為因變量，將單因素方差分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行情況的主要影響因素為年齡、是否參加過相關(guān)培訓(xùn)(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行情況影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行現(xiàn)狀分析 本研究中護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知識(shí)維度得分(19.00±3.28)分，低水平占30.3%，與相關(guān)研究[12-14]結(jié)果類似。說明護(hù)士對CVC拔除風(fēng)險(xiǎn)評估及處置的知識(shí)掌握不牢，亟需從護(hù)理管理者及科室層面開展規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對CVC拔除相關(guān)知識(shí)熟練掌握的重要性[15-16]。護(hù)士對CVC拔除操作要點(diǎn)相關(guān)知識(shí)、態(tài)度直接影響其臨床實(shí)踐，只有掌握相關(guān)知識(shí)并樹立正確的態(tài)度，才能切實(shí)開展臨床工作。但本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)66.1%的護(hù)士僅掌握CVC拔除的一般知識(shí)，雖然多數(shù)護(hù)士知道CVC拔除后需進(jìn)行呼吸配合，但具體配合指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)掌握程度不深，且對最新內(nèi)容把控不佳，2019年頒布的《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》[11]中明確指出CVC拔除時(shí)的呼吸配合要點(diǎn)。提示科室不僅需要加強(qiáng)CVC拔除操作技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，護(hù)理管理者更應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情境進(jìn)行針對性知識(shí)培訓(xùn)。相關(guān)指南及專家共識(shí)對CVC拔除操作知識(shí)要求明確，出于護(hù)理安全與質(zhì)量的考慮，護(hù)士掌握CVC拔除并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)對減少護(hù)理差錯(cuò)具有積極作用。因此，參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[10]定期培訓(xùn)且不斷更新，保證臨床操作者操作知識(shí)及技能同質(zhì)化至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除態(tài)度維度得分(18.57±2.46)分，中等水平占84.4%；雖然護(hù)士的知識(shí)水平不容樂觀，但對CVC拔除操作的態(tài)度較為積極。也有研究證實(shí)，護(hù)士態(tài)度積極可影響行為及護(hù)理結(jié)局[17-19]。本研究表明，護(hù)士對于頸內(nèi)CVC拔除的態(tài)度較為積極，自我學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)烈，但學(xué)習(xí)效率及行動(dòng)力較差；究其原因?yàn)樽o(hù)士對于CVC拔除的知識(shí)結(jié)構(gòu)仍停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣，缺乏科學(xué)的操作依據(jù)，對于CVC拔除相關(guān)專家共識(shí)的認(rèn)知程度低。

知識(shí)是改變行為的基礎(chǔ)，態(tài)度是改變行為的內(nèi)在動(dòng)力[20]。本研究中護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除行為維度得分為(24.47±3.99)分，中等及以上水平為80.2%，說明頸內(nèi)CVC拔除的執(zhí)行率偏低，分析原因可能與知識(shí)及技能水平欠佳有關(guān)。建議醫(yī)院管理者明確靜脈治療?？谱o(hù)士培養(yǎng)條件，因材施教，強(qiáng)化護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)，提高其操作執(zhí)行力度。

3.2 護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行影響因素分析

3.2.1 年齡大、CVC拔除多的護(hù)士CVC拔除知信行水平較高 本調(diào)查結(jié)果顯示，年齡是護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行的主要影響因素(B=1.294，P<0.05)，與國內(nèi)研究[17,20]結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，隨著護(hù)士年齡的增長，護(hù)士的臨床業(yè)務(wù)水平不斷提高，有更高的職業(yè)價(jià)值追求，促使其增強(qiáng)責(zé)任心并不斷學(xué)習(xí)，主動(dòng)參與培訓(xùn)并不斷鞏固知識(shí)，識(shí)別本?？祁I(lǐng)域病人共性和個(gè)性問題的能力越強(qiáng)。但科室內(nèi)CVC置入的住院病人較少、未開展相關(guān)培訓(xùn)等原因均導(dǎo)致護(hù)士知信行水平低。提示醫(yī)院管理者完善靜脈治療培訓(xùn)體系，為臨床骨干護(hù)士提供參加靜脈導(dǎo)管安全培訓(xùn)的機(jī)會(huì)及平臺(tái)；根據(jù)?？菩枨?，從系統(tǒng)層面上增加對靜脈治療專科護(hù)士的培養(yǎng)與支持，使其充分發(fā)揮模范帶頭作用，以點(diǎn)帶面推動(dòng)靜脈治療安全全面發(fā)展。

3.2.2 參加過培訓(xùn)的護(hù)士CVC拔除知信行水平較高 本研究結(jié)果顯示，參加過培訓(xùn)是護(hù)士CVC拔除知信行的主要影響因素(B=-4.410，P<0.001)。分析原因如下。①中心靜脈通路裝置知識(shí)的不斷迭新和互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代，促使護(hù)士需要參加相關(guān)培訓(xùn)來接受理念及技術(shù)上的更新。②專業(yè)培訓(xùn)的臨床護(hù)士能夠應(yīng)對CVC拔除的疑難問題并實(shí)施科學(xué)化、專業(yè)化管理，同時(shí)激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，持續(xù)培訓(xùn)有助于護(hù)士及時(shí)掌握最新知識(shí)及技能，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)又可促進(jìn)知識(shí)的鞏固。③經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士更加重視對自身能力的培養(yǎng)和發(fā)展，拓展交流渠道、擁有更多的平臺(tái)和機(jī)遇又有助于自身專業(yè)水平的發(fā)展。知識(shí)及技能的提高是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，提示護(hù)理管理者定期對護(hù)士開展靜脈治療護(hù)理新理念、新知識(shí)、新技術(shù)的培訓(xùn)，提高知識(shí)及技能的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，滿足臨床操作者需求，保障病人安全。

4 小結(jié)

河南省三級醫(yī)院護(hù)士頸內(nèi)CVC拔除知信行水平總體欠佳。建議護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情境，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)，不斷更新自我知識(shí)體系，規(guī)范其行為，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)。本研究受時(shí)間、人力及經(jīng)費(fèi)限制，前期采取便利抽樣方法，樣本量涵蓋面較窄，僅對三級醫(yī)院開展相關(guān)調(diào)查，尚不能代表省內(nèi)整體現(xiàn)狀；另外，本研究采用自行編制的測評工具，未進(jìn)行大樣本、多中心的普測，工具的穩(wěn)定性可能不足，未來需增加多中心、大樣本的深入研究。