基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

劉 念，劉 甜，劉艷紅，武 霜，楊麗娜

疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[1]，是多種疾病共有的癥狀，甚至是病人就診時(shí)的唯一表現(xiàn)[2]。疼痛控制效果不佳可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、日常生活活動(dòng)受限等障礙[3]。護(hù)士作為住院病人疼痛管理的主要責(zé)任人，疼痛護(hù)理質(zhì)量直接影響疼痛管理的質(zhì)量。目前，我國疼痛護(hù)理質(zhì)量研究主要集中于癌痛、術(shù)后疼痛等領(lǐng)域[4-5]，對普適性住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)注較少，且住院病人疼痛發(fā)生率為26%～80%[2]，所以構(gòu)建住院病人的疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系至關(guān)重要。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式是Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式，被廣泛用于構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[6-8]。本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，構(gòu)建住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為評(píng)價(jià)住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 本課題組共7名成員，包括1名護(hù)理部主任、2名科護(hù)士長、2名護(hù)士、2名在讀護(hù)理研究生；主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師3人，護(hù)師1人。研究小組負(fù)責(zé)擬訂住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的初稿，編制專家函詢問卷，確定專家，進(jìn)行專家函詢，整理、分析結(jié)果，最終確定住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 擬訂專家函詢問卷

1.2.1 初擬住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究小組成員檢索中英文數(shù)據(jù)庫，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及網(wǎng)站，對關(guān)于“疼痛”“疼痛護(hù)理”“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”“疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型”“pain”“nursing quality”“quality evaluation”“evaluation of pain nursing quality”“three-dimensional quality structure model”等文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理、分析?；谌S質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，擬訂住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3個(gè)部分。①問卷說明，向?qū)＜医榻B本研究的國內(nèi)外現(xiàn)狀、意義、目的及填表說明。②指標(biāo)的重要性判定表，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對各級(jí)指標(biāo)的重要程度評(píng)分，從“非常不重要”至“非常重要”分別賦值 1～5分，并設(shè)增、刪及修改意見欄。③專家基本情況調(diào)查表， 包括專家的一般資料(性別、年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷、工作領(lǐng)域)、判斷依據(jù)、熟悉程度。判斷依據(jù)包含理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外資料和直覺判斷4個(gè)部分；熟悉程度從“很熟悉”至“不熟悉”依次賦值1.0,0.8,0.6,0.4,0.2[9]。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選專家 本研究選取來自北京市、杭州市、成都市、銀川市的15名專家。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①從事護(hù)理管理、護(hù)理教育或臨床醫(yī)學(xué)工作10年以上；②正高級(jí)/副高級(jí)職稱，若工作時(shí)間大于20年，可為中級(jí)職稱；③本科及以上學(xué)歷。專家均同意參加2輪問卷咨詢。

1.3.2 實(shí)施專家咨詢 兩輪專家咨詢均通過電子郵件發(fā)送問卷進(jìn)行，每輪咨詢的等待時(shí)間為1周。提醒專家在截止日期前1 d通過電子郵件返回問卷。專家問卷返回后，研究組成員及時(shí)檢查問卷填寫是否完整，若有漏項(xiàng)，及時(shí)電話聯(lián)系專家。每輪專家咨詢結(jié)束后，研究組討論專家提出的修改意見，完成指標(biāo)的修改，刪除重要性賦值均值<3.5分、變異系數(shù)>0.25或滿分率<20%的指標(biāo)[10]。進(jìn)行第2輪專家咨詢時(shí)，向?qū)＜姨峁┑?輪咨詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理情況，請專家評(píng)價(jià)整理后的指標(biāo)?；厥盏?輪專家咨詢問卷，整理、統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究選取15名非課題組成員的專家完成2輪咨詢。其中女14人，男1人；年齡31～40歲1人，41～50歲8人，51～60歲4人，60歲及以上2人；工作時(shí)間15～20年2人，21～30年8人，30年以上5人；中級(jí)職稱3人，高級(jí)職稱12人；本科6人，碩士研究生8人，博士研究生1人；從事護(hù)理管理8人，臨床護(hù)理3人，護(hù)理教育3人，其他1人。

2.2 專家的積極性與權(quán)威性 2輪函詢中問卷回收率均為100%，提出具有參考意見的專家分別為12人、6人，說明專家積極性高且重視本研究。專家權(quán)威系數(shù)均數(shù)為0.90，熟悉程度系數(shù)為0.92，判斷依據(jù)系數(shù)為0.88，表明專家權(quán)威程度較高[11]。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究結(jié)果顯示專家的協(xié)調(diào)程度較高。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 最終構(gòu)建的住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、41個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見表2。

表2 住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，采用文獻(xiàn)分析、小組討論及德爾菲法構(gòu)建住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。德爾菲法是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選的首選方法[12]。函詢專家的代表性、權(quán)威程度、積極性及協(xié)調(diào)程度影響指標(biāo)體系的可靠性[13]。本研究選取了經(jīng)驗(yàn)豐富且對疼痛護(hù)理較熟悉的15名專家進(jìn)行2輪函詢，專家權(quán)威系數(shù)為0.90，可靠性較高[11]。2次專家問卷均有效回收，體現(xiàn)了專家參與本研究的積極性高。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)分別為0.053～0.115、0.000～0.168、0.000～0.212，專家的肯德爾和諧系數(shù)為0.207～0.237(均P<0.05)，表明專家意見協(xié)調(diào)集中。最后，本研究采用算術(shù)平均法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，利于開展住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)踐應(yīng)用。

3.2 住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)以護(hù)士掌握的疼痛護(hù)理知識(shí)和技術(shù)為主 結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)中的二級(jí)指標(biāo)“護(hù)士所掌握的疼痛知識(shí)與技能”所占權(quán)重居結(jié)構(gòu)指標(biāo)首位，為0.103，說明護(hù)士的疼痛知識(shí)與技能是保證疼痛護(hù)理質(zhì)量的重要條件，這與姜穎等[14]的研究結(jié)果一致。其三級(jí)指標(biāo)“疼痛評(píng)估工具的分類及適用范圍”所占權(quán)重最高，專家一致認(rèn)為選擇合適的疼痛評(píng)估工具，是疼痛護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)；“藥物干預(yù)疼痛的種類、適用范圍、禁忌證、不良反應(yīng)及處置”重要性均值得分較高，表明藥物干預(yù)疼痛的相關(guān)知識(shí)是疼痛護(hù)理質(zhì)量的重要保障。因此，建議在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，以保障護(hù)理人員的疼痛知識(shí)與技能水平的提高，從而對病人的疼痛做出準(zhǔn)確有效的評(píng)估與處理[15-16]。二級(jí)指標(biāo)“疼痛護(hù)理制度”在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中排第二位(0.102)，提示疼痛護(hù)理過程中應(yīng)明確各項(xiàng)規(guī)章制度，確保疼痛護(hù)理行為有規(guī)則可遵循，規(guī)范和監(jiān)督疼痛護(hù)理行為，保障疼痛護(hù)理質(zhì)量。

3.2.2 過程質(zhì)量指標(biāo)以疼痛護(hù)理評(píng)估和疼痛措施為主 根據(jù)護(hù)理程序，將“過程質(zhì)量”下設(shè)5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和13項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)?！斑^程質(zhì)量”所占權(quán)重最大，包含的二級(jí)指標(biāo)最多，說明過程質(zhì)量對疼痛護(hù)理質(zhì)量的影響大于結(jié)構(gòu)質(zhì)量，疼痛護(hù)理的實(shí)施是疼痛護(hù)理質(zhì)量的核心要素，這與任紅艷[17]的研究結(jié)果一致，提示在住院病人疼痛護(hù)理工作中，應(yīng)注重過程質(zhì)量管理，加強(qiáng)疼痛護(hù)理質(zhì)量控制。其二級(jí)指標(biāo)“疼痛護(hù)理評(píng)估”“疼痛護(hù)理措施”滿分率均為100%，表明專家對這2項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)可度高，與蔡立柏等[10]的研究結(jié)果一致。研究表明，疼痛評(píng)估是疼痛護(hù)理的基石，只有主動(dòng)、客觀、持續(xù)、完整地評(píng)估疼痛，才能采取有效的措施，從而控制疼痛[18]。疼痛護(hù)理評(píng)估包括4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，可全面、規(guī)范地評(píng)估住院病人的疼痛，從而使疼痛得到充分的治療?！疤弁醋o(hù)理措施的實(shí)施”中“藥物干預(yù)疼痛的醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范，緩解疼痛的效果及不良反應(yīng)監(jiān)測及時(shí)”權(quán)重最高(0.027)，說明藥物干預(yù)疼痛是緩解疼痛的重要措施。楊雪藍(lán)等[19]的研究證實(shí)，藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)均可緩解病人的疼痛。因此，本研究將“非藥物干預(yù)疼痛的措施選擇合理”納入其中，以滿足住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的要求，增強(qiáng)其實(shí)用性。

3.2.3 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)以病人及家屬對疼痛控制的滿意度為主 “病人及家屬對疼痛控制的滿意度”“ 疼痛護(hù)理措施落實(shí)率”等反映結(jié)局的指標(biāo)屬于住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果質(zhì)量?！敖Y(jié)果指標(biāo)”中的8項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)均可測評(píng)?！安∪思凹覍賹μ弁纯刂频臐M意度”所占權(quán)重最大(0.026)，說明“病人及家屬對疼痛控制的滿意度”是評(píng)價(jià)住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)內(nèi)容，這與譚秋紅等[20]的研究結(jié)果相符。研究表明，滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)[21]。除了納入“病人及家屬對疼痛控制的滿意度”“首次疼痛評(píng)估覆蓋率”“疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估率”“疼痛護(hù)理措施落實(shí)率”外，本研究還將“病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)使用正確率”“病人疼痛自評(píng)方法的正確率”“病人及家屬對疼痛藥物及非藥物知識(shí)的知曉率”作為結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，提示疼痛護(hù)理工作中應(yīng)從多角度對疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以全面提升住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，助推疼痛護(hù)理的科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化，全流程提升疼痛護(hù)理質(zhì)量，為改善住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量提供了一定的參考。本指標(biāo)體系在臨床使用時(shí)間較短，下一步將大力開展臨床應(yīng)用研究，進(jìn)行系統(tǒng)的敏感性檢驗(yàn)，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系內(nèi)容，促進(jìn)住院病人疼痛護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。