自制透明工作通道輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室鑄型血腫*

葉靜 廖長品 李廷陽 李忠華 楊海燕

(1.百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000)

腦室鑄型血腫(Ventricular cast hematoma,VCH)的形成常見于原發(fā)性腦室出血或繼發(fā)性腦室出血后血腫聚集于腦室系統(tǒng)，是極易導(dǎo)致急性梗阻性腦積水的腦出血性疾病，具有極高的致死率和致殘率[1-2]。基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室是最常見的繼發(fā)性腦室出血。腦室鑄型血腫一旦形成首選手術(shù)治療，其手術(shù)方式主要有側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)兩種[3]。本文主要探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)在治療腦室鑄型血腫過程中的療效，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以百色市人民醫(yī)院2017年9月～2019年12月收治的根據(jù)《2015自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南-美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)專業(yè)醫(yī)學(xué)指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦室鑄型血腫的患者，根據(jù)起手術(shù)方式分為觀察組(經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組)和對(duì)照組(側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)組)，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦室鑄型血腫患者發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)。②由頭顱CT明確診斷為原發(fā)性腦室出血或基底節(jié)區(qū)、丘腦腦出血破入腦室導(dǎo)致腦室鑄型血腫形成，并且血腫量<30 mL。③所有患者術(shù)前均行頭頸部CTA排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，肝腎功能及凝血功能檢查正常。④納入患者均為成人，既往無嚴(yán)重心肺等器官器質(zhì)性病變，能夠耐受全身麻醉。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定。②術(shù)前腦疝或腦室內(nèi)疝形成，有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大快速靜滴甘露醇和靜注呋塞米等治療后瞳孔仍不能回納者。③基底節(jié)區(qū)病灶存在活動(dòng)性出血和血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者，導(dǎo)致術(shù)中改變手術(shù)方式或治療過程中放棄治療者。④存在誤吸性肺炎導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征等。⑤腎功能衰竭等原因?qū)е履δ墚惓Ｕ摺＂薨橛袊?yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病，合并有腦腫瘤卒中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腦室穿刺外引流術(shù) 以冠狀縫和中線的交點(diǎn)為參照點(diǎn)，向前2.5 cm，(左側(cè)或者右側(cè))旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，縱行切開頭皮，長約4 cm，顱鉆鉆孔，骨窗直徑約2 cm，雙極電凝燒灼腦膜止血后十字切開，穿刺針垂直進(jìn)針時(shí)要始終保持平行中線、并垂直兩側(cè)外耳道連線。如引出血性腦脊液，證明穿刺置管成功，經(jīng)穿刺點(diǎn)做一長約5.0 cm的皮下隧道，引流管自皮下隧道引出，引流管置入深度以5～6 cm為最佳。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT證實(shí)引流管位于腦室內(nèi)，并血腫無進(jìn)行性擴(kuò)大后，可予血腫腔內(nèi)灌注尿激酶。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室血腫清除術(shù) 參照側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的定位方法，取一個(gè)直徑2.0 cm的骨窗，雙極電凝燒灼腦膜止血后十字切開，使用內(nèi)鏡進(jìn)入血腫側(cè)的腦室，打開沖洗通道以達(dá)到擴(kuò)張腦室的目的，使用大量生理鹽水沖洗腦室內(nèi)血腫，沖洗壓力不能太高，以10～15 cmH2O為最佳，對(duì)于腦室壁的血凝塊不能強(qiáng)行牽拉清除，防止損傷腦室壁及加重二次損傷，若發(fā)現(xiàn)有小血管滲血或進(jìn)行性活動(dòng)性出血，可在內(nèi)鏡直視下使用雙極電凝燒灼止血。清除腦室血腫的過程中，要盡可能的降低二次損害，可分多次少量清除血腫，以達(dá)到降低顱內(nèi)高壓、解除梗阻性腦積水為目的。整個(gè)手術(shù)過程中要特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡需進(jìn)入第三腦室清除該腦室的部分血腫，并可進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室清除對(duì)側(cè)腦室血腫。術(shù)后常需留置引流管，并復(fù)查頭顱 CT，如仍有較大血腫殘留(血腫量≥10 mL)，有誘發(fā)梗阻性腦積水可能的，可予血腫腔內(nèi)灌注尿激酶。見圖1。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除腦室血腫過程

1.2.3 兩種手術(shù)后腦室內(nèi)血腫腔灌注尿激酶的量均為2～4 萬單位/次，2～3次/天，灌注尿激酶之后夾閉引流管2小時(shí)再打開。整個(gè)過程中要注意觀察患者神志、瞳孔及生命征變化情況，注意提防夾管后因急性梗阻性腦積水誘發(fā)的腦疝危象。定期每1～2天復(fù)查頭顱 CT，如腦脊液顏色逐漸清亮，并頭顱CT提示無血塊阻塞腦室系統(tǒng)，可嘗試夾閉引流管1～2天。再次復(fù)查頭顱CT，如腦室無明顯擴(kuò)大者，可將引流管拔除(引流管留置時(shí)間原則上 7天)，如CT提示仍有較大血腫引起梗阻性腦積水者，需及時(shí)更換引流管，以達(dá)到延長引流管留置時(shí)間的目的。且兩組患者術(shù)后治療方案相同。

1.3 收集資料 兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、依賴分流型腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、30 d內(nèi)死亡率、24 h內(nèi)血腫清除率、引流管留置時(shí)間，術(shù)后第1 d、14 d、28 d、6 M的GCS評(píng)分及術(shù)后6M的NIHS評(píng)分。根據(jù)CT掃描計(jì)算結(jié)果，采用3D-slice軟件計(jì)算血腫量；血腫清除率=(術(shù)前腦室內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦室內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后，分為5個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)(0～1)：正?；蚪咏?；Ⅱ級(jí)(1～4)：輕度腦卒中；Ⅲ級(jí)(5～15)：中度腦卒中；Ⅳ級(jí)(15～20)：重度腦卒中；得分超過16分的患者有可能死亡，得分低于6分的患者有可能恢復(fù)良好。神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，NIHSS評(píng)分越高。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 觀察組中男性33例，女性17例，年齡(56.16±9.44)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分(7.80±2.54)分，術(shù)前血腫量(30.96±6.76)mL。對(duì)照組中男性36例，女性14例,年齡(55.06±9.40)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分(7.90±3.27)分，術(shù)前血腫量(33.82±9.08)mL。兩組患者術(shù)前的臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分和術(shù)前血腫量的比較

2.2 兩組患者依賴分流型腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染率和30 d內(nèi)死亡率比較 術(shù)后觀察組依賴分流型腦積水6例(12.0%)、顱內(nèi)感染2例(4.0%)、30 d內(nèi)死亡率6例(12.0%)；對(duì)照組依賴分流型腦積水15例(30.0%)、顱內(nèi)感染9例(18.0%)、30 d內(nèi)死亡率14例(28.0%)。兩組患者依賴分流型腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染率和30d內(nèi)死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 比較兩組分流依賴性腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率和30天死亡率[n(×10-2)]

2.3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)血腫清除率比較 術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT并通過采用3D-slice軟件計(jì)算得出，兩組患者24 h內(nèi)血腫清除率分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=56.223，P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 比較兩組24h內(nèi)血腫清除率[n(×10-2)]

2.4 兩組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后1、14、28 d的GCS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后1、14、28 d的GCS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后1、14、28 d的GCS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組引流管留置時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后1天、14天、28天GCS評(píng)分和術(shù)后6M的NIHSS評(píng)分

2.5 比較兩組患者NIHSS評(píng)分 觀察組神經(jīng)功能缺損程度Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)、優(yōu)良率23例優(yōu)于對(duì)照組的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)、優(yōu)良率。兩組患者術(shù)后6個(gè)月的NIHSS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=40.473，P<0.05)，可以認(rèn)為觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者的神經(jīng)功能缺損程度分級(jí)[n(×10-2)]

3 討論

VCH是神經(jīng)外科臨床上常見急危重癥，具有起病急、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)，是一種致死率及致殘率均極高的腦出血性疾病，每年全世界死于腦出血的患者超過100萬[4-5]，中國每年腦出血發(fā)病率高達(dá)60～80/100000[6]。目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腦室出血及其他原因?qū)е碌哪X出血破入腦室占所有腦出血的比率為40%，腦室內(nèi)鑄型血腫形成的病因由高到低依次為動(dòng)脈瘤破裂 、高血壓腦出血 、自發(fā)性、動(dòng)靜脈畸形、凝血功能低凝狀態(tài)、腦腫瘤卒中，而腦室內(nèi)出血的死亡率高達(dá)50～70%[2,7]。

VCH可誘發(fā)急性梗阻性腦積水、腦血流量明顯減少、顱內(nèi)壓(ICP)突然升高，導(dǎo)致身體機(jī)能的嚴(yán)重?fù)p害或死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。由此可見，早期通過手術(shù)方法清除血腫降低ICP、解除梗阻性腦積水，成為VCH治療過程中最重要的環(huán)節(jié)[9-10]。

目前臨床上常用得手術(shù)方式包括神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。傳統(tǒng)的側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)是目前基層醫(yī)院臨床治療VCH的主要方法，它在維持腦脊液循環(huán)、降低顱內(nèi)壓方面具有方便、簡單、廣泛等優(yōu)點(diǎn)[10]。但術(shù)后引流管阻塞、腦脊液循環(huán)障礙、血腫清除速度慢等原因，加重了腦積水形成。雖然術(shù)后可通過引流管側(cè)腦室內(nèi)灌注尿激酶溶解血栓，以保持腦脊液循環(huán)和降低顱內(nèi)壓，但顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，療效欠佳[10-11]。因此，臨床上需要一種全新的手術(shù)方法來替代傳統(tǒng)的側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也有了很大的提高。近年來，神經(jīng)內(nèi)窺鏡已成為治療VCH的重要方法。與腦室穿刺外引流術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①腦室內(nèi)積血不易凝結(jié)，可在內(nèi)鏡下進(jìn)行沖洗，清除大部分積血；即使凝結(jié)，因血塊浸泡在腦脊液中，血塊較松動(dòng)，可內(nèi)鏡下輕松清除血腫，并對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，當(dāng)電凝止血較困難時(shí)，可予出血點(diǎn)噴灑立止血或凝血酶進(jìn)行止血[12]。②能夠在內(nèi)鏡的直視下能夠發(fā)現(xiàn)肉眼直觀下難以發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行有效止血，內(nèi)鏡輔助下對(duì)血腫死角進(jìn)行徹底清除血腫,且不易損傷腦室壁[13-14]。③能迅速清除血腫，減輕血腫對(duì)腦室周圍腦組織的壓迫和刺激，有效減少因血腫阻塞腦室系統(tǒng)造成的梗阻性腦積水[1,15]。④內(nèi)鏡下清除血腫時(shí)從血腫中央向血腫壁清除，整個(gè)過程中要求始終在血腫中央進(jìn)行操作，故不易損傷腦室壁，可有效減少神經(jīng)功能損害[13，16]。⑤內(nèi)鏡手術(shù)不僅可以清除單側(cè)腦室血腫，還可通過透明隔造瘺清除對(duì)側(cè)血腫，除此之外還可以通過第三腦室造瘺成功解決梗阻性腦積水和交通性腦積水[17]。⑥能夠在內(nèi)鏡直視下放置引流管，并盡量避開脈絡(luò)叢，降低脈絡(luò)叢包裹引流管頭端導(dǎo)致引流管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)腦室內(nèi)血腫進(jìn)行徹底清除，可縮短引流管留置時(shí)間，有效降低因引流管留置時(shí)間過長導(dǎo)致顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。⑦內(nèi)鏡下使用大量生理鹽水沖洗腦室內(nèi)血性腦脊液，減少血液滯留腦室的時(shí)間，可有效清除出血后的代謝產(chǎn)物(如血紅蛋白、Fe3+、凝血酶等)，減少其對(duì)大腦的刺激及二次損害，最終達(dá)到提高生存率、改善預(yù)后的目的[18]。有研究顯示[19]，相比較側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)而言,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的血腫清除率較高,并且可有效降低術(shù)后顱內(nèi)感染和術(shù)后腦積水的發(fā)生概率,且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后NIHSS分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有學(xué)者通過研究表明，神經(jīng)內(nèi)經(jīng)輔助下治療腦出血是非常安全有效的[20-21]。

本研究在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中采用自制的透明工作通道作為神經(jīng)內(nèi)鏡的工作通道，在很大程度上避免了內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)入腦室操作時(shí)造成的損傷，并且其制作成本低廉，有利于減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適用于廣大基層醫(yī)院。與傳統(tǒng)腦室穿刺外引流術(shù)對(duì)比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后患者依賴分流型腦積水發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、及30天內(nèi)死亡率明顯降低，24 h內(nèi)血腫清除率高、引流管留置時(shí)間短，術(shù)后第1、14、28 d、6 M的GCS評(píng)分、術(shù)后6 M的NIHS評(píng)分及術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度明顯優(yōu)于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)組。本研究表明雖然神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量較多，但是通過早期清除血腫及其代謝產(chǎn)物，以減少神經(jīng)功能損害，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，提高VCH患者預(yù)后。

4 結(jié)論

相較于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術(shù)的術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長，但神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療腦室鑄型血腫可有效縮短引流管留置時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者致死率及致殘率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，以達(dá)到改善預(yù)后的最終目的。