后腹腔鏡腎部分切除術在小腎癌患者中的應用價值*

羅涵云 王元林, 徐述雄 儲鑄鋼 王曉東 姜浩 王強 宋賞

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽, 550002;2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽, 550002)

腎癌為腎臟中最常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的3%左右，以單側(cè)發(fā)病多見，常有假包膜與周圍正常腎組織相隔[1-2]。復發(fā)和轉(zhuǎn)移是引起腎癌患者死亡最主要原因，在早期可行手術治療能抑制腎癌進展、轉(zhuǎn)移及提高患者生活質(zhì)量[3]。小腎癌為直徑<4 cm的腫瘤，此類患者在早期手術治療干預后，5年生存率可高達90%，因此早期選擇正確的方式進行治療至關重要[4]。在目前臨床中，<4 cm的腎臟腫瘤基本上只進行腎部分切除為主，可保留患者腎單位，臨床效果更接近理想，獲得廣大患者的認可[5-6]。隨著腹腔鏡的發(fā)展，后腹腔鏡腎切除術療逐漸取代開放式手術，但其在臨床中的使用價值還有待商榷，基于此，本研究通過對比分析開放與后腹腔鏡下腎部分切除治療小腎癌的臨床療效，以及對患者生活質(zhì)量、近期療效的影響，探討后腹腔鏡腎部分切除術在小腎癌治療中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月～2021年1月貴州省人民醫(yī)院收治的105例小腎癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為對照組(開放式腎部分切除術)48例和觀察組(后腹腔鏡腎部分切除術)57例。納入標準：①經(jīng)B超、CT等影像學檢查、病理檢查等確診為小腎癌者。②腫瘤直徑<4 cm。③臨床資料完整。④患者知情并同意。⑤對側(cè)腎功能均正常。排除標準：①既往存在腎、輸尿管病史者。②存在精神疾病或全身性疾病者。③術前曾接受生物治療或分子靶向藥物治療。④需雙腎切除、其他器官合并切除者。⑤治療前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。⑥術后病理證實為T3期及以上腎癌。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組患者在全麻滿意后，根據(jù)患者腫瘤位置選擇左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，選擇Trocar穿刺點3個，在髂嵴上方2 cm處、肋緣下腋線、腋后線。同時建立好后腹腔并維持氣腹，在進入腹膜后間隙后，將腎臟、腫瘤組織充分游離，見腎蒂、輸尿管顯示良好。觀察組患者將腎動脈使用阻斷夾阻斷，在腫瘤邊緣1.0 cm～1.5 cm處使用電刀將腎包膜切開，將腫瘤組織鈍性分離，并夾閉縫線，縫合完畢后將阻斷接觸，病理組織則送至病理科進行檢查，術后常規(guī)置留引流管。對照組患者在全麻滿意后，選擇腹膜后入路，在12肋緣下切口，滿足手術視野后逐層分離腎周筋膜、腎周脂肪，將腎臟的同時需要注意保留腎臟腫瘤的周圍脂肪。仔細分離腎蒂，阻斷鉗阻斷腎動脈。在腫瘤的1.0 cm～1.5 cm處使用冷剪刀將腫瘤切除，并將腫瘤表明的脂肪均一同去除。有腎盂破損的患者，需要將患者腎盂進行修補，隨后縫合好創(chuàng)面，并將阻斷夾開發(fā)，在確定無出血后，置留引流管，隨后逐層關閉切口。

1.3 觀察指標 ①對比兩組手術指標(手術時間、術中出血量、引流時間)、住院時間。②對比兩組治療前后腎功能、肌酐水平。腎功能在患者治療后3個月進行檢測，以腎小球濾過率估計值(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)進行評估，eGFR=186×(血清肌酐水平)-1.154×(年齡)0.203×0.742(女性)[7]。在治療后3個月測定患者肌酐水平，使用酶法測定，試劑由上海盈科醫(yī)學生物科技有限公所提供。③對比兩組患者治療前后生活質(zhì)量。癌癥患者生活質(zhì)量測定核心量表(EORTC QLQ-C30)評估[8]，總共包含4個領域，總分各為100分，功能領域、總體健康狀況得分越高越好，癥狀及單項項目分值則越高越差。④對比兩組治療后并發(fā)癥、切緣陽性率、復發(fā)/轉(zhuǎn)移情況。并發(fā)癥包括：后腹膜破裂、肺部感染、皮下氣腫等。治療后6個月患者回院進行復查，了解患者是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移、復發(fā)等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男性28例，女性20例，年齡38～75歲，平均(55.79±5.45)歲，腫瘤部位：左側(cè)36例，右側(cè)12例，腫瘤直徑：2.19～4.00cm，平均(3.21±0.22)cm。觀察組中男性35例，女性22例，年齡37～75歲，平均(55.53±5.23)歲，腫瘤部位：左側(cè)41例，右側(cè)16例，腫瘤直徑：(2.11～4.00)cm，平均(3.17±0.23)cm。入選者在一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組手術指標、住院時間比較 兩組患者在手術時間、術中出血量、引流時間上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組患者住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標、住院時間比較

2.3 兩組治療前后腎功能、肌酐水平 兩組患者治療前腎功能、肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3個月對照組eGFR水平低于術前和對照組(P<0.05)，觀察組手術前后eGFR水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后3個月肌酐水平均上升，但觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腎功能、肌酐水平

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前兩組患者生活質(zhì)量4個領域評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療后觀察組功能領域、總體健康狀況評分比對照組高，癥狀領域、單項項目低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組治療后并發(fā)癥及復發(fā)/轉(zhuǎn)移情況比較 治療后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)切緣陽性和轉(zhuǎn)移/復發(fā)現(xiàn)象(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥及復發(fā)/轉(zhuǎn)移情況比較[n，n(×10-2)]

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，在泌尿外科中也得到廣泛的使用[9]。開放性手術治療對患者造成創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，影響患者后期康復[10]。腹膜后腹腔鏡手術經(jīng)過建立氣腹，降低重要臟器損傷，無需切開后腹膜，在保護腸腔基礎上可對組織進行剝離[11]。

腎根治性切除一度被認為是治療腎癌的金標準，但使用過程中發(fā)現(xiàn)，根治性手術對患者腎功能影響大，術后并發(fā)癥較多。隨著體積小、高分化以及原發(fā)性腎癌的檢出率逐漸增加，如果一味的選擇根治性手術難以獲得更為理想的治療效果[12-13]。部分腎單位切除可為患者保留更多的腎單位，減少了患者早期及晚期腎功能衰竭的發(fā)生[14]。隨著手術技術的進步，腫瘤大小已不再是腎部分切除術的禁忌，有研究發(fā)現(xiàn)，對T1b期腎癌患者行腎部分切除術可獲得良好的腫瘤控制[15]。過往也有研究指出，腹腔鏡腎部分切除手術可在最大程度上保留患者的單位，且治療效果較為理想。張少杰等[16]研究中發(fā)現(xiàn)，與開放性腎部分切除比較，行后腹腔鏡部分腎組織切除的患者其5～10年生存率并無顯著差異，兩者5年內(nèi)腫瘤特異生存率高，死亡率及轉(zhuǎn)移率則降低[17-18]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組在手術指標中比較并無明顯差異，但觀察組住院時間短于對照組，可能因為后腹腔鏡腎部分切除對患者機體創(chuàng)傷較小，從而有利于患者術后恢復[19-20]。在腎功能及肌酐水平比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組手術前后eGFR水平無差異，而對照組低于治療前；兩組肌酐水平治療后均升高，但觀察組低于對照組，提示兩種手術均可造成腎功能損傷，但觀察組術中機械刺激少，對周圍組織影響小，因此對患者腎功能影響也較小。有研究發(fā)現(xiàn)，開放性手術患者在治療后由于手術創(chuàng)傷影響，可對患者生活質(zhì)量造成影響[21-23]。在本研究中觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果相符。在循證醫(yī)學中表明，對于早期小腎癌患者行后腹腔鏡部分切除治療可達到與開放行腎部分切除同樣的效果，且可降低術后升不良事件的發(fā)生機率[24]。在本研究中均未有腹腔手術者轉(zhuǎn)為開腹手術，而治療后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組均未出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，說明后腹腔鏡腎部分切除術治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加短期腫瘤復發(fā)/轉(zhuǎn)移率，對患者術后恢復有積極意義[25]。本研究兩組患者切緣與腫瘤距離1.0～1.5 cm，術后經(jīng)免疫組織化學檢查及病理檢查，標本切緣無腫瘤組織，且術后隨訪時未見復發(fā)，故認為中切緣與腫瘤距離至少1.0 cm即可完整切除腫瘤，創(chuàng)面既無腫瘤殘留，又最大程度保護正常腎組織。本研究中不足之處在于隨訪時間較短，無法評估兩種方法對患者遠期預后影響，在后期需增大樣本量進行更長時間的隨訪進行論證與支持。

4 結(jié)論

綜上所述，后腹腔鏡腎部分切除術在小腎癌治療中可行性高，對促進患者恢復，提高生活質(zhì)量均有積極影響。