縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應用演進與推進策略研究

張 研 李 濤 魏 然

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

近年來，互聯(lián)網(wǎng)技術已融入到諸多社會服務場景，如手機購物、移動通訊、物流等全服務鏈，因其具有信息集成與散發(fā)、跨時空、人機交互等特性，能夠精準適配供需、消除服務的時空限制。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)療服務領域的新應用，是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、信息技術為手段開展醫(yī)療服務、服務協(xié)作和醫(yī)療輔助業(yè)務的新型產(chǎn)業(yè)，包括線上醫(yī)療平臺、移動醫(yī)療APP、健康管理平臺和遠程醫(yī)療等，其核心在于優(yōu)化醫(yī)療服務流程、重塑醫(yī)療服務場景，進而降低醫(yī)療服務的組織成本。[1]但同時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目也面臨投入規(guī)模大、周期長，政策社群與地方政府銜接度低、利益再分配不確定以及技術支撐不足等推廣風險?，F(xiàn)階段城市地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設較為成熟，線上問診、預約掛號、藥品配送和遠程醫(yī)療協(xié)作已形成服務常態(tài)，在提升醫(yī)療服務可及性、改善醫(yī)患人際連續(xù)和信息協(xié)同方面取得了顯著成效。[2]縣域健康服務供給是我國醫(yī)改關注的重點與難點，縣域內(nèi)優(yōu)質衛(wèi)生資源配置不均引發(fā)了供給不足與供給過剩、看病難等一系列健康不平等問題。[3]互聯(lián)網(wǎng)技術的跨時空和便宜屬性決定了其在縣域內(nèi)有良好的應用前景。但縣域居民信息素養(yǎng)低，基層醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務中的滲透性不足，導致其在縣鄉(xiāng)間推進并不理想，城市地區(qū)成熟的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式難以在縣域內(nèi)直接復制。部分區(qū)縣開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐表明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式技術有效，但由于缺乏系統(tǒng)的建設路徑，對需方的特異性關注不夠，導致其使用效率低下，如何構建并推進縣域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為亟待解決的問題?；诖?，本文梳理國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關文獻、政策文本以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在縣域的服務實踐，推演互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式在縣域的應用場景以及互聯(lián)網(wǎng)革新縣域三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的作用機理，并基于傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展桎梏，進一步提出適宜縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的建設邏輯和生態(tài)鏈的構建策略。

1 縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應用場景辨析

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的內(nèi)涵在于借助信息技術提供醫(yī)療服務并延展健康服務場景。[4]隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”與健康領域的深度融合，其應用領域由最初的線上醫(yī)學知識共享、文獻查閱等簡單功能，演化為覆蓋在線問診、線上費用結算、檢查結果查詢、藥品配送、遠程服務協(xié)作等項目的全流程服務鏈。本研究從服務內(nèi)容角度出發(fā)，結合縣域三級衛(wèi)生機構的服務職能和信息化程度，分別提出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在縣域的幾種應用場景，包括：以便捷詢診為核心的縣醫(yī)院在線醫(yī)療平臺、以預約掛號為核心的縣醫(yī)院掛號程序、以全域健康治理為核心的縣域健康管理平臺和以便捷服務協(xié)作為核心的縣鄉(xiāng)村遠程醫(yī)療平臺。本研究基于互聯(lián)網(wǎng)在全流程診療環(huán)節(jié)中解決不同醫(yī)療服務訴求患者就醫(yī)問題的作用點、提供的服務、所需的條件基礎、產(chǎn)出效益以及可能存在建設難點，對四種縣域互聯(lián)醫(yī)療應用場景進行辨析(表1)。

表1 縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應用場景對比

1.1 以基本醫(yī)療為目標的縣醫(yī)院線上醫(yī)療服務平臺

縣醫(yī)院線上醫(yī)療平臺是以實體醫(yī)院為基礎，集聚縣醫(yī)院醫(yī)生人力資源，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺提供線上問診服務(hospital+internet)的模式，包括遠程問診、輔助決策、藥品配送等便捷式醫(yī)療服務。[9]借助線上醫(yī)療服務平臺，輕癥詢診患者和疑難雜癥患者能夠獲得基本的醫(yī)學知識與就診指導，就醫(yī)困難者能夠即時連接熟悉醫(yī)生問診。其特點在于實現(xiàn)了縣域醫(yī)療資源橫向整合，即線上全科式“初診斷”與線下進一步診斷治療共融的服務模式，在方便居民就醫(yī)之外，也發(fā)揮了縣級醫(yī)生零散時間的知識價值，并減輕縣醫(yī)院線下就診壓力。

1.2 以便捷服務為目標的醫(yī)院預約掛號小程序

縣醫(yī)院預約掛號是基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、移動支付平臺以及患者移動終端構建的服務類APP，屬于實體醫(yī)院的線上服務擴展模式。預約掛號的核心在于將醫(yī)院線下資源、醫(yī)生知識價值和患者就診需求整合到移動醫(yī)療平臺，為患者提供醫(yī)療外延性服務，包括線上繳費和檢查結果查詢等服務。[10]預約掛號APP與線上醫(yī)療服務平臺都是通過信息流通替代患者的實地移動，從而構建新的醫(yī)療服務場景，不同的是線上醫(yī)療平臺提供具體的醫(yī)療服務，而預約掛號則是提供流程優(yōu)化服務，實際就診場景仍主要發(fā)生在線下。

1.3 以健康治理為核心的縣域健康管理平臺

縣域健康管理平臺是借助智能可穿戴設備開展居民生理監(jiān)測、健康行為干預和健康教育的平臺，其核心在于借助信息技術連接健康管理的供方與需方，并通過健康數(shù)據(jù)收集與應用驅動，進一步干預居民的日常健康行為。[11]居民利用泛在化的健康管理APP和智能可穿戴設備，連續(xù)、實時獲取并監(jiān)測健康信息，包括但不限于血壓、心率、睡眠、運動、肌張力、體質等。一方面，復雜的健康信息通過數(shù)據(jù)性描述呈現(xiàn)出來，強化了居民對個體健康的了解程度，同時傳向家庭醫(yī)生，接受家庭醫(yī)生一站式、個性化的健康管理服務；另一方面，健康管理平臺能夠實現(xiàn)零散健康數(shù)據(jù)源的整合，實現(xiàn)縣域內(nèi)健康信息可視化，不僅能為家庭醫(yī)生簽約提供數(shù)據(jù)支持，還能預測社會疾病風險，加強疾病防控。

1.4 以縣鄉(xiāng)服務協(xié)作為核心的縣鄉(xiāng)村遠程醫(yī)療服務

縣鄉(xiāng)村遠程會診是借助互聯(lián)網(wǎng)技術連接三級醫(yī)療機構并提供會診服務的“醫(yī)院+醫(yī)院+患者”的服務模式，一般由縣衛(wèi)生行政部門牽頭構建縣域遠程醫(yī)療云平臺，上級醫(yī)療機構向下提供遠程會診、遠程手術指導、遠程診斷和遠程監(jiān)護等服務。具體可分為三個場景：(1)針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重癥患者的遠程會診，主要提供會診、遠程影像和遠程病理等多功能整合的醫(yī)療服務，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者中難以實現(xiàn)轉診需求的重癥患者為主，基層醫(yī)生將檢查結果上傳，縣醫(yī)院出具檢查報告，并由多個學科醫(yī)生診斷，為基層住院患者提供治療建議。(2)針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的遠程輕會診模式，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診中有縣級醫(yī)生會診需求的患者為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生在供給端提出會診需求，縣級醫(yī)生線上實時視頻會診，完成對患者就診選擇的引導。(3)村衛(wèi)生室為主體的遠程醫(yī)療：以村衛(wèi)生室就診的慢病或不確定性疾病患者為主，村醫(yī)完成相應體格檢查后，向上級醫(yī)生提出會診需求，由會診方提出治療和轉診建議。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療革新縣域衛(wèi)生服務體系的作用機制

當前縣域居民醫(yī)療服務利用持續(xù)“趨高”，居民跳過基層衛(wèi)生機構選擇高級別醫(yī)院就診，導致縣域三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡供需矛盾日益突出、服務效率低下。趨高就診是供需雙方共同作用的結果，居民對基層服務認知不足、對基層醫(yī)療機構不信任，產(chǎn)生“小病忍、大病縣”的非理性決策；同時縣鄉(xiāng)服務協(xié)作不足導致縣醫(yī)院出現(xiàn)“虹吸效應”，基層衛(wèi)生機構服務能力趨弱，進一步影響居民對基層衛(wèi)生機構服務能力的判斷。[12]縣域衛(wèi)生服務網(wǎng)絡借助在線問診平臺、預約掛號平臺、健康管理平臺和遠程服務協(xié)作平臺提供覆蓋全診療流程的“線上+線下”醫(yī)療服務，形成連續(xù)化的健康治理體系，能夠同時作用于醫(yī)生、患者及三級衛(wèi)生服務機構，革新縣域衛(wèi)生服務體系，具體機制如圖1所示。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療革新縣域衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的作用機制

2.1 提升醫(yī)療服務可及性，促使健康服務需要到需求的轉化

首先，互聯(lián)網(wǎng)推動了健康知識的信息化和普及度，催生了居民衛(wèi)生服務的需要。例如抖音、在線醫(yī)療平臺和健康管理APP通過集成、散發(fā)各類健康科普，使居民了解疾病基礎知識和健康政策，釋放部分衛(wèi)生服務需要；智能可穿戴設備收集并反饋健康數(shù)據(jù)使患者增強對自身健康認知，進而使原本未認知到的衛(wèi)生服務需要轉化為逐步認知到的需要。其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)造了諸多服務場景，提升了居民衛(wèi)生服務利用的可及性，居民利用在線醫(yī)療平臺進行遠程問診，規(guī)避了到線下就醫(yī)的時間、食宿和交通損耗，提升了經(jīng)濟可及性。隨后，借助在線問診平臺與縣級醫(yī)生互動，使邊遠地區(qū)居民能夠享受優(yōu)質的醫(yī)療服務，提升了地理可及性。再次，線上“非接觸性”的醫(yī)患溝通模式為患者提供了隱私性較高的就醫(yī)環(huán)境，減少了皮膚病、性病和傳染病患者醫(yī)療服務利用的心理障礙，借助在線醫(yī)療平臺也能夠獲得醫(yī)生的連續(xù)性隨訪診療，隨著交流頻次的提升逐步將醫(yī)患治療責任關系轉化為“熟人關系”，提升了患者情感可及性。[13]最后，智能可穿戴設備通過識別患者健康信息并發(fā)出預警，間接縮減了就診的時間損耗，降低了“小病拖大”的風險，提高了醫(yī)療服務的即時性。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對居民醫(yī)療服務的經(jīng)濟性、便捷性、情感性、即時性需要的不斷改善，居民可以享受到更高質量、方便快捷的醫(yī)療服務，促進了居民衛(wèi)生服務需要到需求的轉變。

2.2 信息集成與散發(fā)，提升醫(yī)療資源的配置效率

當前縣域呈現(xiàn)縣級醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生機構服務供給不足的低效局面，互聯(lián)網(wǎng)通過整合線下、線上資源，以信息流通替代人力流動，能夠有效提升醫(yī)療資源的供給效能。具體作用路徑如下：(1)借助線上醫(yī)療服務平臺激活縣級醫(yī)生的閑置時間，門診醫(yī)生隨時隨地開展“輕”問診服務，檢驗醫(yī)師通過遠程影像提高其服務供給量，基層醫(yī)生在患者不飽和時借助互聯(lián)網(wǎng)提供簽約服務，實現(xiàn)既定工作時間下的服務量提升；同時，遠程會診將縣醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉至基層，實現(xiàn)了基層衛(wèi)生服務機構在人力、物力和技術設備上的相對增量，全面提升存量資源的供給效率。(2)醫(yī)患精準適配降低服務組織成本，如醫(yī)生借助在線問診平臺為患者提供就診輔助決策，一定程度上承擔起了疾病甄別功能，引導患者選擇適配的醫(yī)療機構和醫(yī)生，患者基于線上問診避免了重復就診和轉診，實現(xiàn)了醫(yī)患資源的雙向篩選和信息匹配的內(nèi)容協(xié)同；預約掛號借助排隊系統(tǒng)優(yōu)化醫(yī)生門診調(diào)度，以降低“醫(yī)患互等(即人多時是患者等醫(yī)生、人少時醫(yī)生等患者的雙耗情景)”的情況，保障醫(yī)患信息匹配的時間協(xié)同，減少排隊的資源消耗。[14](3)智慧服務替代低價值服務。以往的掛號、檢查結果告知以及費用結算等輔助服務通過信息化完成，解放了部分醫(yī)務人員，轉而提供更具價值的醫(yī)療服務，從而改善供給效能。

2.3 全方位數(shù)據(jù)采集，實現(xiàn)連續(xù)化健康治理

農(nóng)村地區(qū)慢性病發(fā)病率和死亡率居高不下，是縣域健康治理的薄弱環(huán)節(jié)，其桎梏在于未形成全面的數(shù)據(jù)支持體系。一是傳統(tǒng)的健康管理以醫(yī)生上門采集數(shù)據(jù)為主，時間、人力成本高，居民配合度低；二是醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)呈孤島現(xiàn)象，門診、慢病、婦幼保健等信息系統(tǒng)無法互通?？h域健康管理平臺利用智能可穿戴設備的數(shù)據(jù)接口，讓傳統(tǒng)單點健康數(shù)據(jù)采集轉變?yōu)檫B續(xù)型動態(tài)數(shù)據(jù)采集[11]，實現(xiàn)全面、動態(tài)的數(shù)據(jù)分析與支持，為居民提供更合理化、個性化的健康評估。居民也可居家檢測，實時上傳到健康管理平臺的各個端口，家庭醫(yī)生定期觀察健康數(shù)據(jù)，也更有利于家庭醫(yī)生了解簽約居民的詳細健康狀況，提高簽約居民的醫(yī)療服務獲得感，催生“熟人關系”，提高醫(yī)患人際信息連續(xù)性?！笆烊岁P系”的產(chǎn)生能夠將簽約居民的首診留在社區(qū)，推動社區(qū)首診、雙向轉診的分級診療格局的形成，利于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的重構。

2.4 便捷服務協(xié)作，助力整合型醫(yī)療服務體系構建

縣域內(nèi)優(yōu)質醫(yī)療資源集中化，層級間醫(yī)療服務碎片化，加之各級醫(yī)療機構利益不協(xié)調(diào)，導致三級醫(yī)療機構間轉診協(xié)作不到位。建立區(qū)域性遠程醫(yī)療平臺，極大提升機構間協(xié)作的便捷性，有助于提升醫(yī)療服務的連續(xù)性。(1)多點執(zhí)業(yè)與線上服務相結合，促進了縣域內(nèi)衛(wèi)生人員整合，如線上服務平臺通過集聚不同層級和不同專業(yè)的醫(yī)生資源，將線下醫(yī)療“一對一”轉化為“多對多”的服務模式，實現(xiàn)了縣域衛(wèi)生人力資源的集成與扁平化配置。(2)借助區(qū)域性醫(yī)療協(xié)作平臺，實現(xiàn)三級機構間患者信息的上下流通，有效信息交互頻率和效率同步升級，促進了縣域內(nèi)衛(wèi)生信息整合。(3)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過信息共享和流程重塑將診療服務、檢查服務和藥品服務拆分重組，能夠支撐不同機構提供不同種類的服務。例如借助一體化遠程會診平臺開展遠程影像、遠程心電圖診斷，患者在基層衛(wèi)生機構完成檢查后可以申請縣級醫(yī)院專家會診，并通過電商平臺進行藥品配送，實現(xiàn)了“基層檢查、上級診斷、送藥到家”，解決了邊遠地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題，并將碎片化的醫(yī)療服務進行有效整合。[15]

3 縣域已有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣實踐與困境

3.1 忽視需方特異性，基層醫(yī)生滲透不足

縣域內(nèi)線上醫(yī)療服務利用率低，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療示范區(qū)的寧夏四縣/區(qū)調(diào)查顯示，使用過線上醫(yī)療服務的農(nóng)村家庭僅占47.27%[16]，主要有兩方面原因：首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有較高的技術、設備和健康素養(yǎng)門檻，一定程度上過濾掉了縣域內(nèi)低收入、低教育水平的居民，進一步擴大因健康素養(yǎng)和社會經(jīng)濟水平導致的健康不平等問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療難以服務到真正有需求的重癥患者，也導致了線上醫(yī)師的服務獲得感差。其次，基層醫(yī)生對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參與度不足，線上醫(yī)生越過基層醫(yī)生直接面向居民提供服務，導致基層醫(yī)生甄別患者、上傳檢查結果、傳遞病情、隨訪治療的專業(yè)職能缺失，患者獨立進行線上問診時容易出現(xiàn)病情主訴不清晰、醫(yī)生反饋不理解的情況，線上醫(yī)生因缺少與基層醫(yī)生的溝通渠道而無法給出專業(yè)性的治療建議，線上醫(yī)療服務缺少醫(yī)療元素，進而導致三方對該模式的有效性存疑。

3.2 傳統(tǒng)遠程會診組織成本高昂，服務效率低下

我國于2010年投入并大力建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠程會診項目，依托獨立的遠程會診室和會診設備，嘗試解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者和重癥患者的診療問題。實踐表明，遠程會診技術有效且能夠加強上下級醫(yī)療機構聯(lián)動，但使用率不足30%[17]，原因在于高昂的組織成本和較低的服務效率降低了供需雙方的使用意愿，導致規(guī)模效益難以實現(xiàn)。首先，傳統(tǒng)遠程會診開展依賴于獨立的遠程會診室，需要多部門協(xié)同參與，一方面產(chǎn)生了大量的設備和系統(tǒng)維護費用，增加了相關部門的額外工作量，醫(yī)院產(chǎn)生的成本難以分攤[18]；另一方面，醫(yī)生和患者需要到專門的遠程會診診室開展會診，服務場景的切換和較長的相應時間也導致了遠程會診服務的低效供給，降低了醫(yī)患雙方的使用意愿。其次，傳統(tǒng)遠程會診缺乏具體的應用場景，該模式主要針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者，但近年來基層住院量持續(xù)下降，有會診需求的患者多選擇直接去縣級醫(yī)院就診，導致需要遠程會診的患者數(shù)量急劇下降。[19]最后，傳統(tǒng)遠程會診服務由縣級醫(yī)院獨立提供，縣級醫(yī)療資源橫向整合程度較低，“一對多”的接入端口導致醫(yī)患適配度較低，無法滿足全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科會診需求，遠程會診服務范圍有限，導致邊際成本遞增，生態(tài)機制革新需求迫切。

3.3 國家政策與地方標準銜接不力，頂層設計未細化落實

雖然國家自2009年起陸續(xù)頒布了許多政策性文件，但府際網(wǎng)絡對于頂層政策的把握程度不一，導致政策意志未能有效落地實行。例如國務院辦公廳2018年發(fā)布的《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展指導意見》提出了“醫(yī)療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫(yī)師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫(yī)療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診”，[20]但較少有地方政府對于互聯(lián)網(wǎng)可診療的常見病、慢性病病種做出明確規(guī)定，導致互聯(lián)網(wǎng)診療病種納入標準的缺失[21]；《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》也明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付的具體內(nèi)容，但僅有少數(shù)省市制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付政策。最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定價和收費標準尚未統(tǒng)一，遠程醫(yī)療服務費按照上級醫(yī)院標準還是基層衛(wèi)生機構標準尚未明確，例如湖北省在線問診定價為4.5元/次，遠低于其他省同級別在線問診定價，醫(yī)生在相同服務時長內(nèi)選擇在線問診的收益遠低于門診收益，導致在線問診未能形成穩(wěn)定的盈利模式，醫(yī)院開展在線問診更多出于公益性和政治性。

4 縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推進策略

4.1 整體性視角優(yōu)化縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務利用生態(tài)

當前縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療缺乏各主體深度協(xié)同，未賦予額外資源和構筑良性的服務供給生態(tài)，導致互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療服務的滲入不足，未能發(fā)揮其核心價值。基于此，各主體應遵循其功能定位，深化主體間協(xié)作：(1)政府發(fā)揮領導職能，為縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務提供驅動力，加大對遠程醫(yī)療設備的投入、組織模式調(diào)整，深入落實國家關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診制放開和遠程分診機制的政策文件，協(xié)調(diào)處理好服務與領導主體之間的關系，弱化支配性地位的壓迫力，高效轉變原有職能，并協(xié)調(diào)好各主體之間的關系，為緊密型醫(yī)共體建設發(fā)展創(chuàng)造合理的空間。[22](2)縣醫(yī)院在縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式建設中發(fā)揮資源提供的重要作用。因此，縣醫(yī)院應通過技術、人力下沉將自身品牌效益延伸至基層衛(wèi)生機構，協(xié)助基層衛(wèi)生機構實現(xiàn)技術賦能；同時，縣醫(yī)院應在協(xié)同服務中發(fā)揮奠定工作基調(diào)、把握工作導向的重要作用，確保上下級機構間通過利益共享和利益補償提升醫(yī)共體內(nèi)的協(xié)同效益。(3)居民基層醫(yī)療服務的獲取和提供是良性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務生態(tài)形成的堅實基礎，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室應為遠程醫(yī)療協(xié)作提供充分服務供給?；鶎有l(wèi)生機構應主動參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務中，將信息技術融入到疾病預防、治療、愈后等各個階段，以保障服務與供給的平衡。

4.2 系統(tǒng)性評估思維確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設邏輯

縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式還需滿足供需雙方“安全、有效、可及、經(jīng)濟”的醫(yī)療服務訴求，因此政府需要對縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的風險可控性、技術有效性、醫(yī)患可接受性和規(guī)模經(jīng)濟性進行系統(tǒng)性評估，以確定縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的建設邏輯。首先，政府應夯實監(jiān)管作用，明晰各主體權責分配，加強對移動醫(yī)療平臺獲取和保管個人信息及健康數(shù)據(jù)的事前、事中、事后監(jiān)管，對遠程診療過程中的不確定性要做到風險控制，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和患者隱私權。[23]其次，為滿足縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式的技術有效性，政府應牽頭三級衛(wèi)生機構的信息化建設，補足基層衛(wèi)生機構信息化程度較低的短板，并關注服務協(xié)作主體間的層級交互，協(xié)助搭建縣鄉(xiāng)村遠程醫(yī)療協(xié)作平臺；三級醫(yī)療機構則應利用現(xiàn)有的輕量化設備開展遠程會診工作。隨后，縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務應滿足醫(yī)患雙方的可接受性，遠程會診的應用場景應適配臨床工作，減少就診區(qū)域的轉移，構建上下級及時、直接的溝通渠道，使醫(yī)生能夠在診室內(nèi)借助電腦開展在線問診工作；同時要滿足患者的健康素養(yǎng)和就診需求，通過簡便的操作流程和基層醫(yī)生積極參與，降低患者技術門檻。最后，縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的收益存在規(guī)模、時點閾值，居民的服務訴求會隨著健康素養(yǎng)的提升從基本醫(yī)療服務轉向健康管理和疾病預防，逐步實現(xiàn)就診需求飽和。因此需要對居民的健康服務需求進行持續(xù)挖掘，在建立患者好感的基礎上擴展健康相關業(yè)務，以提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的規(guī)模經(jīng)濟性和發(fā)展可持續(xù)性。患者在成本不變的前提下享受到安全有效、便捷易用的醫(yī)療服務，才能促進患者對基層衛(wèi)生機構固有認知的轉變，并逐步釋放健康需求；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一旦滿足了患者安全、有效、可及和經(jīng)濟的衛(wèi)生服務需要并轉化為需求，才能夠成為居民的最優(yōu)選擇，反向促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的發(fā)展，形成穩(wěn)定的收入模式，從而產(chǎn)生良性循環(huán)。

4.3 可持續(xù)性發(fā)展戰(zhàn)略確定縣域互聯(lián)網(wǎng)建設步驟

首先，政府要加快監(jiān)督管理體制改革創(chuàng)新，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)測、評估體系，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)督管理列入法律規(guī)范，避免醫(yī)療信息安全風險的產(chǎn)生。其次，縣區(qū)政府牽頭對全域健康信息進行歸口化管理，統(tǒng)一信息接入點和服務商；同時，政府要促進健康可穿戴設備標準的出臺，規(guī)范健康數(shù)據(jù)采集和維護。隨后，基層衛(wèi)生機構應從患者的門診需求出發(fā)，搭建“縣-鄉(xiāng)-村互聯(lián)網(wǎng)診室”，通過去中心化的遠程醫(yī)療協(xié)作模式，提供遠程輕會診和遠程會診服務，形成上下級轉診、遠程會診以及“基層檢查，上級醫(yī)院診斷”的診療格局，以解決現(xiàn)階段縣域優(yōu)質醫(yī)療服務可及性差的關鍵問題；而縣醫(yī)院則側重發(fā)展以輔助醫(yī)療業(yè)務為核心的預約掛號、在線問診服務，以滿足高健康素養(yǎng)群體日益提升的醫(yī)療服務訴求，實現(xiàn)額外賦能。最后，構建數(shù)據(jù)驅動的網(wǎng)格化健康管理平臺，對接家庭醫(yī)生團隊，提供患者診療后的隨訪、慢病管理和康復指導；同時，擴展電商藥品配送、定制化健康服務和健康教育等業(yè)務，形成“滾雪球”效應，打造縣域“就診—醫(yī)保—健康管理—健康教育—藥品”醫(yī)療服務全流程閉環(huán)，利用有限的衛(wèi)生資源實現(xiàn)更多群體的覆蓋，從而形成服務常態(tài)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。