原發(fā)性高血壓藥物治療進(jìn)展與并發(fā)癥篩查詳解（下）

文 卞茸文

“卞”說邊療（八）

卞茸文，江蘇省老年醫(yī)院慢病與健康管理研究中心主任、主任醫(yī)師。長期從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床及基礎(chǔ)研究，曾任或現(xiàn)任中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)胰島代謝學(xué)術(shù)工作委員會(huì)副主任委員，江蘇省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員、常委，老年醫(yī)學(xué)雜志評(píng)審委員等。主管江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)“江蘇健康助手”慢病管理平臺(tái)。

目前，原發(fā)性高血壓的患病率越來越高，不僅如此，年輕人群高血壓患者也越來越多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國，高血壓的絕對(duì)患病人群已達(dá)到2.45 億人。本期來談一談高血壓并發(fā)癥與合并癥的篩查及預(yù)防的問題。

臨床治療過程中所存在的一些問題或誤區(qū)

高血壓病本身是一個(gè)可防可控的疾病，有研究表明，收縮壓每下降10mmHg 就可以減少死亡、腦卒中、冠心病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。盡管理論上非常清楚，但是在臨床治療過程中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)碰到以下幾種情況：

1.不重視血壓的控制

很多患者并不重視血壓的控制，因?yàn)樗麄冊(cè)谂R床上沒有太多不舒服的表現(xiàn)，完全以自身的感覺作為一個(gè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，而不是以降血壓的標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)。所以當(dāng)他們出現(xiàn)高血壓所帶來的并發(fā)癥或合并癥時(shí)，為時(shí)已晚。

2.恐懼服用降壓藥

很多患者在診斷出高血壓病后拒絕服藥，認(rèn)為藥物有副作用，一味強(qiáng)調(diào)通過飲食運(yùn)動(dòng)來降壓。于是有部分患者就此開啟了跑步、走路之旅，直至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷，血壓倒不一定降得很好。首先要明確，飲食運(yùn)動(dòng)、限鹽戒酒是高血壓治療的基礎(chǔ)，給自己3 個(gè)月的時(shí)間來調(diào)整是可取的，但是時(shí)間太長就不好了。其實(shí)，目前治療高血壓的藥物雖然有副作用，但副作用很小且可控。而血壓總是處在高位，對(duì)臟器的損害是不可控的。有些患者在血壓用藥物控制后，急著減藥，更有甚者會(huì)自行停藥，待血壓再次升高后再控制，這樣反反復(fù)復(fù)，反而會(huì)增加降壓藥的劑量和種類。

3.高血壓也會(huì)有很多的并發(fā)癥與合并癥

很多患者不知道高血壓也有并發(fā)癥，很少有患者自覺地到醫(yī)院去篩查高血壓的并發(fā)癥。高血壓到底會(huì)引起哪些臟器的問題呢？①首當(dāng)其沖的是心臟，高血壓可以導(dǎo)致左心室的肥厚和擴(kuò)大，產(chǎn)生高血壓性心臟病；還可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心臟微血管病變，最終出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，甚至猝死。②影響腦部，長時(shí)間的高血壓會(huì)導(dǎo)致腦卒中、慢性腦缺血、腦血管發(fā)生缺血和變性，出現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、腦出血。③腎臟是最易受損的臟器，持續(xù)的高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力增加，腎小球纖維化，腎臟變小，腎動(dòng)脈狹窄，腎功能損傷。早期有的患者會(huì)出現(xiàn)白蛋白尿，再發(fā)展會(huì)有大量蛋白尿，高血壓會(huì)變得不容易控制，腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高，腎功能衰竭。④眼動(dòng)脈硬化、出血，輕者視力下降，如果出血的部位是感光部分，則會(huì)導(dǎo)致失明。

4.不測血壓，只靠感覺

目前推薦使用的血壓計(jì)是經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)。

血壓測定的方式有三種：一是診室血壓，即在醫(yī)院測定的血壓，是作為診斷高血壓的主要手段。二是家庭自測血壓，是作為患者自我管理的主要方式，也可以用于輔助診斷，以排除在診室中由于緊張而導(dǎo)致人為的高血壓出現(xiàn)，我們臨床上稱為“白大衣高血壓”。血壓一般監(jiān)測一天中的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，即晨起、下午、睡前。三是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，可以作為輔助診斷和藥物調(diào)整的依據(jù)。

很多患者不測血壓，他們認(rèn)為沒有癥狀就是血壓控制良好，或者只關(guān)注早上的血壓，而不關(guān)注晚間或夜間血壓，其實(shí)夜間的高血壓對(duì)各臟器的損害更嚴(yán)重。各臟器夜間需要休息，心率、血壓和腸道的頻率都會(huì)下降，此時(shí)血壓升高對(duì)機(jī)體傷害就會(huì)很大。

原發(fā)性高血壓并發(fā)癥與合并癥的篩查

從下列表中可以發(fā)現(xiàn)，高血壓的并發(fā)癥有很多項(xiàng)目與糖尿病是相同的，這是因?yàn)檫@兩個(gè)病是“姐妹病”，有非常多的相似之處。但是也有一些區(qū)別，特在此闡述：

原發(fā)性高血壓每年篩查計(jì)劃

眼底檢查ABI（肱踝血壓比）頸動(dòng)脈超聲肝膽胰脾B超心電圖超聲心動(dòng)圖PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓胸部X片1次1次1次1次1次1次各1次1次每年常規(guī)體檢有此項(xiàng)目如有異?？杉幼鲇^察左心室

1.同型半胱氨酸：高血壓伴有同型半胱氨酸升高，臨床稱為“H 型高血壓”，可導(dǎo)致機(jī)體多種靶器官受損，此類患者發(fā)生腦卒中的幾率是非同型半胱氨酸血癥的5倍，所以需要定期檢查這個(gè)項(xiàng)目。臨床治療也很簡單，補(bǔ)充葉酸及維生素B12即可。

2.尿微量白蛋白：與糖尿病一樣，高血糖會(huì)引起腎臟的病變。高血壓與之相比可能更容易使腎臟發(fā)生病變，定期檢查尿微量白蛋白肌酐比值可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟病變，早期藥物干預(yù)，避免或延緩腎功能衰竭的發(fā)生。

3.24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測定：很少有患者會(huì)主動(dòng)要求做24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測定，其實(shí)這個(gè)檢查非常重要。

從診斷的角度說，如果診斷不確定，臨床懷疑“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”的患者是需要做動(dòng)態(tài)血壓測定的。而從治療的角度來說，治療是否有效，血壓波動(dòng)的情況，是不是有夜間高血壓，都是要通過24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測來判斷的。

因此，高血壓治療方案的正確與否是建立在24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量為基礎(chǔ)的評(píng)估之上的，只有這樣才能做到降壓達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)降壓、綜合管理。

4.糖化血紅蛋白：很多人質(zhì)疑自己是高血壓，不是糖尿病，為什么醫(yī)生會(huì)讓自己檢查糖化血紅蛋白？

糖尿病與高血壓相伴而行的幾率是非常高的，有的是先患高血壓再患糖尿病，有的則相反。糖尿病合并高血壓的患者可以高達(dá)45%～50%，而高血壓伴有糖代謝異常的患者可以達(dá)到70%，其中許多患者對(duì)此并不重視，只有當(dāng)血糖非常高時(shí)才去看醫(yī)生。所以高血壓的患者需要經(jīng)常檢查血糖的情況。

高血壓是可控、可防、可治的疾病，在與它伴行的過程中，要“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”，重視血壓的治療達(dá)標(biāo)，也要重視每年高血壓的并發(fā)癥及合并癥的篩查。

下期預(yù)告：高尿酸血癥可以忽視嗎？