慢性心力衰竭心氣虧虛證證治規(guī)律探討*

高子辰 薛一濤 丁書文 李運(yùn)倫

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是心血管疾病的終末期和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)之一，心氣虧虛作為其基本病機(jī), 可貫穿疾病發(fā)展始終，心氣虧虛證也是該病臨床最常見的證型。近年來中醫(yī)藥的采用補(bǔ)益心氣法治療慢性心力衰竭心氣虧虛證在臨床上取得了一定進(jìn)展，為該病的治療提供了方向。

1 理論溯源

中醫(yī)對心衰的描述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中提出：“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，認(rèn)為心衰的病機(jī)是心氣虛衰，《素問·平人氣象論》提到“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”，認(rèn)為心氣不足為慢性心力衰竭的病理基礎(chǔ)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”,首次提出了“心水”的概念[1]，認(rèn)為慢性心力衰竭水腫屬于“水氣病”范疇?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提到：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，提出心氣虛以致痰飲積聚心下可引起心衰?！督饏T要略·水氣病脈證并治》提出：“血不利則為水”的觀點(diǎn)，認(rèn)為心氣虛則瘀血生，瘀久則成癥瘕，血瘀則水難化,水阻則血難行[2]。唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟門》中首次提出“心衰則伏”, 但與現(xiàn)代所提及的心衰不同[3]。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“無氣即虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣必停留而瘀”，提出了“氣虛則瘀”的觀點(diǎn)?！堆C論》指出了氣虛、血瘀、水飲三者的關(guān)系，認(rèn)為“水與血相為倚伏”“血積既久, 其水乃成” “水病則累血, 血病則累氣”“水病而不離血”“血病而不離乎水”[4]。

現(xiàn)代醫(yī)家積極探索慢性心力衰竭的臨床證治規(guī)律，認(rèn)為此病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，心氣虛證為此病最多見、最早出現(xiàn)的病理改變；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁；病位在心，并與肺密切相關(guān)[5，6]。

2 慢性心力衰竭氣虛證的現(xiàn)代研究

慢性心力衰竭最主要、最基本的病機(jī)是心氣虧虛，常見于該病早期，可貫穿疾病發(fā)展始終?，F(xiàn)代研究表明慢性心力衰竭心氣虧虛證可與以下因素有關(guān)。

2.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展和心室重構(gòu)有著密切聯(lián)系[7]，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活可導(dǎo)致心室重構(gòu)，尤以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS)的激活為主[8]。RAAS的過度激活會導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化、癥狀加重, 從而加速心血管疾病的進(jìn)展[9]。實(shí)驗(yàn)證明慢性心力衰竭心氣虛越重RAAS系統(tǒng)激活越加明顯,去甲腎上腺素、腎素、AngⅡ等均可加重心氣虛的程度[8]。

2.2 腫瘤壞死因子-α異?，F(xiàn)代研究表明腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)可引起血管內(nèi)皮損傷,從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展，心衰則是在長期心肌缺血下形成的，故TNF-α與心衰的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[10]。有研究證明，TNF-α可使心肌收縮力減弱，從而產(chǎn)生舒張功能障礙性心力衰竭，TNF-α增高可促使心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[11]。何就明等[10]觀察臨床46名慢性心力衰竭患者，證實(shí)TNF-α與心衰呈正相關(guān)性(P<0.05)。張艷[12]認(rèn)為，慢性心力衰竭早期多以心氣虛為主，血清TNF-α的顯著升高，說明了TNF-α對于慢性心力衰竭氣虛證的發(fā)生起到了作用[13]。

2.3 腦鈉肽(BNP)與N端B型腦鈉肽(NT-proBNP)異常腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)又稱B型利鈉肽(B-type Natriuretic Peptide，BNP)，大量臨床研究證實(shí)BNP與慢性心力衰竭密切相關(guān)，是心室功能障礙的特異敏感指標(biāo)，對慢性心力衰竭的診斷具有重要臨床意義。趙金龍等[14]觀察臨床217例慢性心力衰竭患者，證實(shí)了中醫(yī)證型分級與BNP水平間存在正相關(guān)性,r=0.819 (P=0.000<0.05)，心肺氣虛組BNP為(198.76±56.53)pg/ml。劉德秀等[15]觀察臨床63例慢性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型的BNP比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，心肺氣虛組BNP為(266±127)pg/ml，并表明慢性心力衰竭早期以氣虛證為主。崔萍[16]觀察臨床102例慢性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)心肺氣虛證患者中以心功能II級占比最高，且NT-proBNP水平按心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證順序升高, 呈正相關(guān),P<0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心肺氣虛組NT-proBNP為(1822.59±1336.75)pg/ml。

2.4 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)，是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，是反映心臟功能的重要指標(biāo)，正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為≥50%。趙金龍等[17]觀察臨床發(fā)現(xiàn)LVEF水平與中醫(yī)證型分級間存在負(fù)相關(guān)性(r=-0.679,P<0.001)，LVEF按照心肺氣虛、心氣陰虛兼血瘀、氣虛血瘀、心脾陽虛兼血瘀水停、心脾腎陽虛水泛兼血瘀逐級遞減，心氣虛證LVEF為(55.0±4.9)%。司錕[18]臨床觀察慢性心力衰竭患者共106例，同樣發(fā)現(xiàn)LVEF與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，心肺氣虛組的左室射血分?jǐn)?shù)最高, 氣虛血瘀組、心腎陽虛組、陽虛水泛組所測得的LVEF值與心肺氣虛組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，心肺氣虛證LVEF為(65.62±7.96)%。

3 慢性心力衰竭氣虛證的證候表現(xiàn)及治法方藥

慢性心力衰竭病位在心，病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，正常情況下，心氣充沛，推動(dòng)和調(diào)控著心臟的搏動(dòng)和脈的舒縮，使脈道通利，血流暢通，若心氣不足，不能推動(dòng)血液運(yùn)行于全身，導(dǎo)致血瘀，瘀血致使水飲停于心下，出現(xiàn)喘咳、心悸、水腫等癥狀[19,20]，故發(fā)為心衰。該病病機(jī)以氣虛為本，早期多以心氣虧虛證為主，隨病程發(fā)展，可出現(xiàn)陰虛、陽虛的證候，標(biāo)實(shí)可見血瘀、痰飲。氣虛者臨床表現(xiàn)為氣短，乏力，心悸，活動(dòng)易勞累，自汗，懶言或語聲低微，面白少華，舌質(zhì)淡或淡紅，脈弱[5]；兼陰虛者，癥見口渴欲飲，手足心熱，盜汗，心煩，喜冷飲，顴紅，尿黃或便秘，舌質(zhì)紅或紅絳, 舌體偏瘦, 少苔或無苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；兼陽虛者，癥見畏寒肢冷，困倦嗜睡，喜熱飲，面色白，小便不利，浮腫，舌質(zhì)淡, 舌體胖或有齒痕, 苔白或白滑，脈沉細(xì)或遲、結(jié)、代；兼血瘀者，癥見面部、口唇色暗或青，口干不欲飲，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，脈澀或結(jié)、代；兼痰飲者，癥見咳嗽咳痰，嘔吐痰涎，喘促不得臥，口干不欲飲，胸悶，舌淡胖大有齒痕，苔滑膩，脈沉或弦、滑。

根據(jù)其病理特點(diǎn)，當(dāng)以補(bǔ)益心氣為治療原則。氣虛者，用黃芪、人參、黨參、白術(shù)之類，方選保元湯加減；兼陰虛者，當(dāng)佐滋陰之品，可用生地黃、麥冬、百合、沙參、玉竹等，或可用生脈散益氣養(yǎng)陰；兼陽虛者，當(dāng)佐溫補(bǔ)心陽之品，可用桂枝甘草湯和人參湯，既能補(bǔ)心氣，又可溫心陽；兼血瘀者，當(dāng)佐活血化瘀之品，可用三七、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，或可用保元湯和血府逐瘀湯益氣活血通絡(luò)；兼痰飲者，當(dāng)佐利水化痰之品，可用茯苓、豬苓、陳皮、法半夏之類。

4 補(bǔ)益心氣法的臨床應(yīng)用

心氣虧虛是慢性心力衰竭發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，在該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中具有重要意義。充分認(rèn)識心氣虧虛與慢性心力衰竭的相關(guān)性，對于進(jìn)一步掌握慢性心力衰竭的發(fā)病規(guī)律、疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律、臨床辨證用藥和康復(fù)都具有指導(dǎo)意義。現(xiàn)代醫(yī)家在用益氣法治療慢性心力衰竭方面做了積極的探索，取得了顯著的療效。李雨真等[21]以補(bǔ)中益氣湯加減(生曬參20 g，黃芪50 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，升麻15 g，枳殼15 g，桂枝15 g，干姜10 g，葶藶子15 g，大棗15 g)治療慢性心力衰竭患者39例，治療后對患者癥狀及炎癥因子水平均有顯著的改善效。張松[22]以補(bǔ)中益氣五苓湯加減(黃芪60 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，白術(shù)15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，黨參10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，陳皮5 g，升麻5 g)聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭患者45例，顯效33例，有效14例，總有效率97.78%，治療后患者心功能指標(biāo)均高于西藥對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。龔升玄[23]以益氣強(qiáng)心湯加減(黨參、丹參、黃芪各30 g，澤瀉、豬苓各20 g，葶藶子、白術(shù)各15 g，麥冬10 g，肉桂6 g)聯(lián)合西藥強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療慢性心力衰竭患者41例，顯效25例，有效14例，總有效率95.12%，對NT-pro BNP水平及心功能均有顯著改善。王存虎等[24]以保元湯合桃紅四物湯加減(黃芪、熟地黃、當(dāng)歸各15 g, 白芍10 g, 桃仁9 g, 川芎8 g, 炙甘草、紅花各6 g, 肉桂5 g, 人參3 g)治療慢性心力衰竭患者43例，顯效25例，有效17例，總有效率97.7%。上述醫(yī)家用中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療氣虛型慢性心力衰竭均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。除中藥湯劑外，部分中藥制劑在治療氣虛型慢性心力衰竭上亦取得了顯著療效。芪參益氣滴丸主要成分為黃芪、丹參、三七、降香油，以益氣通脈、活血止痛為主要功效，現(xiàn)代研究認(rèn)為，芪參益氣滴丸有延緩心室重構(gòu)、抗血小板聚集、改善心肌缺血和損傷的作用[25-27]。葉文鋒等[28]用芪參益氣滴丸聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭患者32例，治療總有效率為96.88%，且并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。大量臨床研究均顯示，用益氣法治療慢性心力衰竭在改善心臟功能、緩解患者癥狀、改善相應(yīng)指標(biāo)等方面有確切證據(jù)，為益氣法治療慢性心力衰竭提供了理論依據(jù)。