中西醫(yī)結合治療外展神經(jīng)麻痹的臨床觀察

杜福生，李永芝，朱玉蓮，楊樺，彭華

外展神經(jīng)麻痹(Abducens nerve palsy)，主要是由 于支配眼外直肌的運動神經(jīng)核、神經(jīng)或外直肌本身器質(zhì)性病變，導致眼外直肌運動受限，眼球向外運動障礙而出現(xiàn)的內(nèi)斜視、復視、眩暈等癥狀，多單側發(fā)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和容貌，病因多與糖尿病、高血壓、炎癥、腦血管病、腫瘤、外傷和先天遺傳有關[1]。中醫(yī)稱為“風牽偏視”、“目偏視”“視歧兩物”等，多與肝腎經(jīng)血虧虛及脾胃中氣不足有關[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療采用神經(jīng)營養(yǎng)劑、B族維生素,能量合劑,糖皮質(zhì)激素等藥物治療,如藥物治療效果不理想或者無效則采用手術的方法治療，但存在副作用大、治療緩慢且療效差等問題。筆者在跟隨彭華主任醫(yī)師臨床治療當中，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合的治療方法療效顯著，現(xiàn)總結報導如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2017年11月1日在云南省第二人民醫(yī)院眼科住院治療的外展神經(jīng)麻痹患者32例納入臨床觀察，其中男性18例，女性14例，年齡 5～70 歲，病程 5～120 d。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準:依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學》關于外展神經(jīng)麻痹的診斷，患眼發(fā)生內(nèi)斜視，外展運動受限或不能，伴有復視[3]。

中醫(yī)診斷標準：依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于“目偏視”的診斷標準 ①眼位偏斜，患眼向外直肌作用的相反方向(內(nèi)側)偏斜；②眼球活動障礙，患眼向外直肌作用方向活動受限；③復視、雙眼視一為二；④代償頭位，頭向患側外直肌方向偏斜；⑤第二斜視角大于第一斜視角；⑥頭暈目眩或有惡心嘔吐[4]。 以上6個診斷要點，其中具備①～③即可診斷本病。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②發(fā)病在6個月內(nèi)者；③年齡，性別不限；④因糖尿病、腦卒中、外傷、不明原因致病者；⑤了解本臨床試驗目的及相關情況并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①先天性外展神經(jīng)麻痹或由于顱內(nèi)或眶內(nèi)占位性病變或血管病變引起外展神經(jīng)麻痹者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等重要臟器嚴重衰竭性疾病；④精神病患者；⑤患凝血機制障礙或出血性疾病的患者；⑥病程超過6個月的患者。

1.5 剔除、脫落、中止標準

①剔除標準:納入后患者沒有接受試驗方案所規(guī)定的措施治療者。②脫落標準:納入后患者未按照試驗方案所規(guī)定的措施完成治療，影響療效判定者。③中止標準:試驗過程中，由于不可抗力因素，或患者產(chǎn)生不良反應者，試驗過程或設計方案出現(xiàn)重大問題者。

1.6 治療方法

共有32例患者采用中西醫(yī)結合的方法。

西醫(yī)方法：患側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿2 ml，每日1次，10次為1個療程；口服甲鈷胺膠囊0.5 mg，口服，每日3次，10 d為1個療程。

中醫(yī)方法：針刺推拿、辨證內(nèi)服中藥、穴位注射（丹參注射液）。針刺穴位：患側睛明、上明、瞳子髎、太陽、水溝、球后、風池、合谷、外直肌肌腹；配穴風邪中絡加風門、合谷；風痰入絡型加豐隆、肺俞；脈絡阻塞證加肺俞、血海；肝陽上亢證加太沖、太溪；氣血瘀阻證加氣海、膈俞，每日1次，每次30 min，平補平瀉手法。眼周推拿，每日1次，每次20 min。辨證內(nèi)服中藥，即風邪中絡證：羌活勝風湯合牽正散加減，風痰阻絡證：正容湯加減；脈絡阻塞證：補陽還五湯合牽正散加減；肝陽上亢證：天麻鉤藤飲合牽正散加減；氣血瘀阻證：血府逐瘀湯合牽正散加減，每日1劑，每次150 ml，每日3次，10次為1個療程。丹參注射液，曲池（雙）、足三里（雙），2組交替使用，隔日1次，每次每穴1 ml。最短1個療程，最長3個療程，每個療程間隔休息3 d，治療結束后對治療前后進行療效評定。

1.7 觀察指標

①復視像檢查:紅鏡片法復視像分析，一般用紅鏡片置于右眼前，注視1 m距離之燭光，詢問患者是否有水平復視；9個注視方向何方分離最大；周邊物像屬何眼。根據(jù)分離最大的周邊物像在哪個注視方向，屬于哪一只眼，即可知哪一條眼外肌麻痹。再測量分離最大的方向所見真像與復像之間的距離。②斜視度測量:釆用遮蓋加三棱鏡法，使用三棱鏡中和眼球的運動來測量斜視度。

所有患者治療前均需檢查最佳矯正視力和眼底情況等，觀察1個療程，2個療程，3個療程時患者的復視情況，每次復查視力和眼底情況。

1.8 療效判定標準

依據(jù) 2012年版《中醫(yī)(眼科 )病證診斷療效標準》[5]。治愈：眼位正，眼球運動自如，復視消失；好轉(zhuǎn)：患眼偏斜度減輕，復視像距離縮小，復視癥狀減輕；未愈：眼位仍偏斜，程度無好轉(zhuǎn)，癥狀無減輕?？傆行?%)=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))／總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以率或構成比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；差別以P值＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入外展神經(jīng)麻痹患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡最大者65歲，最小者25歲，平均年齡 39.84±11.38 歲；病程：＜30 d共 5 例，30～60 d共20例，≥60 d共計7人，平均病程為45.27±7.89 d。

2.2 中西醫(yī)結合治療外展神經(jīng)麻痹的療效分析

5型外展神經(jīng)麻痹病人的療效比較：比較經(jīng)過3個療程治療后的療效，采用秩和檢驗，差別有統(tǒng)計學意義(P=0.000，＜0.05)（見表 1）。

表1 中西醫(yī)結合治療5型外展神經(jīng)麻痹病人的療效比較

經(jīng)過中西醫(yī)結合治療后，第1療程，治愈2例，好轉(zhuǎn)24例，未愈6例；第2療程后，治愈6例，好轉(zhuǎn)21例；未愈3例；第3療程后，治愈2例；好轉(zhuǎn)20例；未愈2例；采用卡方檢驗，有統(tǒng)計學意義 (P=0.001，＜0.05)。

表2 中西醫(yī)結合治療外展神經(jīng)麻痹的療效分析[例數(shù)(%)]

3 討論

祖國醫(yī)學稱之為“風牽偏視”，多因風熱外襲、直中經(jīng)絡、痰濕阻絡、氣血虛弱、風傷經(jīng)脈、肝腎陰虛等引起[6-8]。風牽偏視，其論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)靈樞大惑論》曰:“邪中于項，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物?！彪m無準確命名，但描述了該病的主要癥狀為復視，《張氏醫(yī)通》謂“神珠將反者，謂目珠不正”描述該病的主要體征為眼位不正；《目經(jīng)大成》中稱“眼廢”。姚氏認為[9]本病發(fā)病原因主要是眼外肌肉約束失靈所致。脾主肌肉，受制于肝;肝腎同源，所以本病發(fā)生與肝腎脾關系最大。三臟功能失靈，肌膚腠理空疏，風邪乘虛而入，中邪之處血氣渙散，經(jīng)絡凝滯，筋脈失養(yǎng)，致目偏視。針刺選穴意義：(1)睛明，手足太陽、足陽明、陰蹺脈、陽蹺脈五脈交會穴，主治目疾，能調(diào)節(jié)全身陰陽之盛衰，氣血之不足。本穴為膀朧經(jīng)之起始穴，膀眺經(jīng)之氣血由睛明輸送至眼部，然目受血而能視，故睛明穴為治療目疾之要穴，《秘傳眼科龍木論》：風牽歪偏外障，宜令火針出淚，又針晴明穴。(2)上明、球后為經(jīng)外奇穴,為眼科疾病的特效穴[10]。(3)瞳子髎透太陽，透刺法是指將毫針刺入穴位后按一定方向透達另一穴（幾穴）或部位的一種刺法，此法在古代即已倡用，如《玉龍歌》云：“偏正頭風痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！?4)水溝穴為督脈經(jīng)穴，別名人中、鬼宮，為督脈與手足陽明之會，針刺水溝可通調(diào)督脈，振奮陽氣，督脈主司生殖，為“陽脈之海”，《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形”，明代著名的醫(yī)家張景岳認為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！薄夺樉募滓医?jīng)》：“睊目，水溝主之”，因此針刺水溝可加強頭面部陽氣，進而可促進眼肌的運動。(5)合谷屬手陽明大腸經(jīng),《四總穴歌》：“面口合谷收”，《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》：“頭、面、耳、目、鼻，頰、口、齒諸疾”。運動針刺法，是指針刺得氣后，醫(yī)者實施手法的同時，指導患者活動患處或相關部位，調(diào)動患者自身潛能的一種針刺治療方法，本次針刺過程中囑患者活動眼球?qū)儆诖朔?，諸穴配合,調(diào)整臟腑氣血,使疾病盡快得以恢復。針刺主要是眼周局部針刺，配合遠部選穴，根據(jù)其病因病機，臟腑辨證，達到治病求本的原則，針刺過程中結合眼球運動療法，更好的疏經(jīng)通絡，調(diào)理眼部肌肉，同時根據(jù)西醫(yī)現(xiàn)代解剖的知識，對眼外肌肌腹進行針刺，充分借鑒和吸收現(xiàn)代醫(yī)學的理念。眼部按摩具有疏通眼部經(jīng)絡，調(diào)和氣血，平衡陰陽的作用，以達到治療眼部疾病的效果。辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，而臟腑辨證是最常用的辨證方法，它結合八綱、氣血津液辨證等其他辨證方法，用于內(nèi)傷雜病，亦為其他各科辨證的基礎，精準的辨證是治療疾病的關鍵，同時吸取中醫(yī)取象比類的思維，比如伸筋草、絲瓜絡等具有舒展作用的中藥。復方樟柳堿為眼科常用藥，其有效成分為樟柳堿和普魯卡因。動物實驗及臨床研究表明，樟柳堿有較強的中樞作用，可通過調(diào)節(jié)和維持血管張力，達到促進血流動力的效果。而普魯卡因有止痛作用，可增加微動脈的血流量，改善眼外肌組織的供氧[11]。復發(fā)樟柳堿通過中樞調(diào)整血管舒縮功能，緩解血管痙攣，改善眼部血管的微循環(huán)，增加支配眼球運動的神經(jīng)營養(yǎng)，促進神經(jīng)內(nèi)皮細胞生長，最終使眼外肌的生理功能得以緩恢復[12],亦用于治療外展神經(jīng)麻痹。相對于目前西醫(yī)采取手術或肉毒素稀釋液注射的治療方式，采取中西醫(yī)結合療法治療治療眼外肌麻痹效果良好，且隨著療程延長，總有效率增加，而且發(fā)病越早，越應該更早的介入中西醫(yī)治療的方法，以縮短病程，減輕患者的痛苦，值得推廣和臨床應用。

[1] 周歡粉,魏世輝.外展神經(jīng)麻痹住院患者47例的相關因素分析[J.]國際眼科雜志，2008,8(9):1940-1942.

[2] 夏蔚，沈偉，李龍標.眼肌麻痹的病因及治療[J].中國實用眼科雜志，2006，24(1):23.

[3] 賈建平.神經(jīng)病學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2008:36.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷及療效標準[S].南京:南京人學出版社，1994.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)(眼科)病證診斷療效標準(2012版)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2012:44-45．

[6] 陳陽.中西醫(yī)結合治療眼肌麻痹28例臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007,16(2):189-191.

[7] 李官鴻,彭支蓮,儲俐.中藥針刺并用治療外展神經(jīng)麻痹的臨床觀察[J].四川中醫(yī),2012,30(10):111-112.

[8] 林愛惜.中西醫(yī)結合治療外展神經(jīng)麻痹療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學，2015,17(10):1725-1726.

[9] 姚和清.眼科名家姚和清學術經(jīng)驗集[M].上海:上海中醫(yī)藥大學出版社.1998:402.

[10]相永梅,王健,郝長宏,等.以健明3、上明穴為主電針治療外展神經(jīng)麻痹48例[J].中國針灸,2011,31(8):753-754.

[11]王堯.復方樟柳堿對外展神經(jīng)麻痹的臨床價值分析[J].當代醫(yī)學，2016，22(14):118-119.

[12]關娟,王慧霞,盛豫,等.復方樟柳堿治療眼肌麻痹[J].中國實用眼利雜志，1998,16(2);123.