微課模式在急性冠脈綜合征教學(xué)中的作用

張亞江 武榮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟疾病，稱冠心病。本病多發(fā)于40 歲以上成人，發(fā)病時間男性早于女性，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高，且近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，成為威脅人類健康的主要疾病之一。我國每年約350 萬人死于心血管疾病，約半數(shù)患者首次發(fā)病即為心肌梗死或猝死[1-2]。目前冠心病分為：急性冠脈綜合征和慢性冠脈疾病。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上常見的急危重癥，同時也是醫(yī)學(xué)生必修的重點和難點，其知識點復(fù)雜、相應(yīng)的解剖、病理、生理知識繁多，讓學(xué)生快速、準(zhǔn)確掌握這種疾病至關(guān)重要。急性冠脈綜合征的臨床教學(xué)分兩個重要部分，即理論授課與臨床實踐，兩者順序為一前一后，作用是相輔相成。當(dāng)今的理論授課多以填鴨式傳統(tǒng)教學(xué)方法（即講授法）為主，學(xué)生的課外教學(xué)內(nèi)容和反饋的問題往往得不到教師足夠的重視，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生對課堂教授的知識點比較容易遺忘，不能更近一步地理解并學(xué)以致用到實踐中。此外，臨床實踐階段也多是以教師為主，進(jìn)行課堂理論知識的重復(fù)授課，學(xué)生自愿提前復(fù)習(xí)和探索新的知識點的積極性不高，教師與學(xué)生的互動性較差，導(dǎo)致臨床實踐效果成績不理想[3]，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前的教學(xué)目的和要求。伴隨著計算機(jī)等多媒體技術(shù)的迅速發(fā)展，各行各業(yè)正朝著信息化時代邁進(jìn)。多媒體技術(shù)是一種隨時隨地可以學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，方便快捷，極大地符合了當(dāng)代社會的發(fā)展。例如，2020 年居家隔離給傳統(tǒng)教學(xué)模式和廣大教師授課提出了挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)亦是機(jī)遇，基于微課模式授課于足不出戶的學(xué)生們，解決了教學(xué)中的空間和時間的限制，為醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了雙贏的嘗試[4]。

1 微課的特點

微課堂是多媒體技術(shù)的一種教學(xué)模式，通過短視頻、音頻、圖像等方式對一個內(nèi)容或知識點進(jìn)行教學(xué)。微課做為一種新型教學(xué)方法，沒有明確的定義和統(tǒng)一的設(shè)計方案。其主要特點體現(xiàn)在微課教學(xué)過程中以視頻動畫為主體，視頻時間一般在15 min 以內(nèi)；其次，每個微課堂只講述一個知識點或者一個問題，且視頻大小不超過15 M，便于傳輸；最重要的是微課設(shè)計者需根據(jù)學(xué)習(xí)者的需求制定適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)內(nèi)容，視頻和動畫材料的選擇必須貼近課程內(nèi)容本身，這樣才能為學(xué)習(xí)者建立一個合適的學(xué)習(xí)平臺。

研究發(fā)現(xiàn)，微課的使用中存在一些問題，例如每個人有不同的學(xué)習(xí)需求和習(xí)慣，不同學(xué)習(xí)者之間有不同的學(xué)習(xí)經(jīng)驗、學(xué)習(xí)問題、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)環(huán)境等，這些因素很大程度上影響了微課學(xué)習(xí)的進(jìn)度[5]。對此，微課堂的設(shè)計者在設(shè)計過程中應(yīng)該以學(xué)生為主體，不同于以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，全面了解學(xué)生的學(xué)習(xí)特點和遠(yuǎn)程教學(xué)的實際情況，要緊跟課程的目標(biāo)和內(nèi)容設(shè)計學(xué)習(xí)內(nèi)容。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中提出的問題要及時解答，以便于順利進(jìn)行課程學(xué)習(xí)。此外，在微課堂的教學(xué)結(jié)構(gòu)中，教師應(yīng)利用感性的經(jīng)驗、理性的知識和自己的實踐能力為學(xué)生創(chuàng)造不同的學(xué)習(xí)氛圍。

2 微課在急性冠脈綜合征教學(xué)中的應(yīng)用

微課模式在急性冠脈綜合征教學(xué)中的應(yīng)用包括2 部分：（1）微課在急性冠脈綜合征概述中的應(yīng)用，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷（包括相關(guān)檢查、化驗、心電圖）幾個方面；（2）微課在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用。以學(xué)生為主體的急性冠脈綜合征的病例分析，通過病例分析強(qiáng)化學(xué)生對急性冠脈綜合征概念、診斷、治療的理解及應(yīng)用，同時，所有教學(xué)內(nèi)容課下可以隨時反復(fù)觀看，設(shè)置相關(guān)知識點學(xué)習(xí)打卡及課后測試。

2.1 微課在急性冠脈綜合征概述中的應(yīng)用

2.1.1 急性冠脈綜合征的概念及分類

微課教學(xué)不受時間和地點的限制，授課開始前大家一起在線簽到即可開始，微課授課時間較常規(guī)線下授課時間短，因此微課內(nèi)容需短小精悍，設(shè)計生動有趣。為了讓學(xué)生理解急性冠脈綜合征發(fā)病過程，筆者可以從冠狀動脈粥樣硬化的概念出發(fā)，通過動脈粥樣斑塊的動態(tài)演變過程來展示冠心病的發(fā)病及進(jìn)展過程，讓學(xué)生深刻理解在急性冠脈綜合征中，發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣斑塊破裂形成血栓誘發(fā)心肌缺血缺氧，心臟的氧需要量超過狹窄的冠狀動脈供氧及營養(yǎng)物質(zhì)的能力時，可發(fā)生急性冠脈綜合征。在動畫展示中，將冠狀動脈粥樣硬化設(shè)置為概念1，在狹窄加重并且大于50%的基礎(chǔ)上考慮為冠心病，設(shè)置為概念2，將急性冠脈綜合征設(shè)置為概念3，理解為概念2+血栓。動畫過程會將這一系列概念通俗易懂、深入淺出、按照邏輯思維逐一講解清楚。冠心病-急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其中UA 與NSTEMI 合稱非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）[6]。在這一分類中需要給學(xué)生們講清楚心電圖中ST 段抬高的概念。

2.1.2 急性ST 段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征的患者的早期心電圖表現(xiàn)為ST 段出現(xiàn)抬高，分為3 種不同形態(tài)，分別為上弧型（弓背向上）、上斜型（斜直向上）、下弧型（弓背向下）[7]。授課教師結(jié)合多媒體展示不同形態(tài)的ST 段變化，讓學(xué)生直觀認(rèn)識到正常ST 段與抬高ST 段之間的差異。可以從急性冠脈綜合征以后心電圖的動態(tài)演變動畫開始展示。ST 段抬高性心肌梗死：（1）超急性期心電圖改變：起病數(shù)小時內(nèi)無異?；虺霈F(xiàn)高大且不對稱的異常T 波；（2）起病幾小時后，出現(xiàn)ST 段明顯抬高，并與直立的T 波連接，弓背向上，形成單相曲線。幾小時至2 d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q 波，R 波減低，是急性期改變。Q 波一般在3～4 d 期間相對穩(wěn)定，70%～80%后期會永久存在；（3）亞急性期表現(xiàn)：不對患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，ST 段持續(xù)抬髙數(shù)日至2 周左右，逐漸恢復(fù)到基線水平，T 波平坦或倒置；（4）數(shù)周至數(shù)個月，T 波則呈兩肢對稱的V 形倒置，波谷尖銳，是慢性期改變。需要知道的是T 波倒置可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)，也可永久存在。對于急性ST 段抬高的心電圖表現(xiàn)要重點關(guān)注，教會學(xué)生如何通過心電圖判斷心肌病變的部位及可能血管位置，該部分內(nèi)容晦澀難懂，可以將心電圖、心電圖的向量學(xué)、心臟冠脈解剖圖形結(jié)合起來。

2.1.3 急性非ST 段抬高型心肌梗死

在學(xué)生能夠充分掌握冠心病-ST 段抬高型心肌梗死后，授課教師接著進(jìn)行非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE—ACS）的詳細(xì)講解，該概念包含不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死，兩者之間主要通過患者胸痛發(fā)病時間、動態(tài)心電圖改變、心梗3 項來區(qū)分。鑒別診斷授課可以通過含以上3 點的2 個典型的病例來講解。待學(xué)生概念明確區(qū)分后，教師需要對該疾病的臨床表現(xiàn)及診斷做進(jìn)一步講解，以鞏固學(xué)生對急性冠脈綜合征的深刻理解和掌握。急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)及診斷如下。

（1）臨床癥狀：急性冠脈綜合征患者的癥狀多數(shù)表現(xiàn)為胸悶、胸痛并伴隨的一系列癥狀，但值得注意的是個體存在差異性，部分患者可出現(xiàn)不典型癥狀情況，如老年人、糖尿病、女性患者等，以牙痛、暈厥、心衰等癥狀就診，并無胸痛、胸悶等表現(xiàn)，極容易發(fā)生誤、漏診。而癥狀的持續(xù)時間可用來鑒別穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征，穩(wěn)定型心絞痛癥狀持續(xù)時間短，多數(shù)在2～10 min，休息或者口服硝酸甘油可緩解；而急性冠脈綜合征癥狀持續(xù)時間較長，通常大于10 min，休息不一定能緩解；急性心肌梗死的癥狀持續(xù)時間最長，多大于30 min。

（2）實驗室檢查：①心肌損傷標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶是急診臨床較常用的實驗室指標(biāo)。其中，肌鈣蛋白是最具敏感性和特異性指標(biāo)，是指南推薦的診斷金指標(biāo)[8]。②心功能監(jiān)測指標(biāo)：B 型腦鈉肽反映心臟功能，作為臨床癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)監(jiān)測心力衰竭。③心電圖：在急性冠脈綜合征的診斷中位居重要地位。UA 的心電圖表現(xiàn)：一過性T 波倒置、ST 段抬高/壓低；多數(shù)情況下NSTEMI 心電圖表現(xiàn)與UA 相似，當(dāng)ST 段幅度≥0.2 mV 或壓低導(dǎo)聯(lián)至少3 個以上時，NSTEMI 診斷效能成倍增加；STEMI 心電圖表現(xiàn)：≥2 個相鄰導(dǎo)聯(lián)J 點后新出現(xiàn)弓背向上抬高ST段、伴或不伴病理性Q 波和R 波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；T 波的超急性期改變。

（3）影像學(xué)檢查：超聲心動圖顯示短暫、節(jié)段性室壁運動減弱或消失輔助診斷；心臟核磁共振成像在診斷和排除ACS 方面具有一定的價值；CT 冠脈血管顯像可用于排除ACS 或明確其他原因的胸痛；冠脈造影是診斷冠脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。該部分內(nèi)容包括急性冠脈綜合征的概念、臨床表現(xiàn)及各種輔助檢查的判讀[9]，內(nèi)容枯燥、繁多，單純的教科書教學(xué)，干巴巴地念讀文字，學(xué)生死記硬背，不僅記憶難度大，即使花費大量時間記住知識點，也不能很好地理解亦難以應(yīng)用到實踐中，還會迫使學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)心理。因此，教師的教學(xué)方法十分重要，首先，教師總結(jié)一下本節(jié)課內(nèi)容即該疾病癥狀+心電圖+心梗三項，多可明確診斷。臨床表現(xiàn)可以采取ACS 就診患者實時的小視頻或圖片進(jìn)行動態(tài)演示，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下就病例進(jìn)行臨床癥狀剖析，強(qiáng)化學(xué)生記憶。其次，總結(jié)、強(qiáng)化心電圖、心梗三項相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。輔助檢查的判讀重點在心電圖的動態(tài)演變及心梗三項的變化過程，并詳細(xì)闡述陽性征象（如心電圖異常）出現(xiàn)的意義[10]。每個知識點都以短小的視頻進(jìn)行演示，便于回放和學(xué)習(xí)。同時教師要強(qiáng)調(diào)心梗三項是診斷急性冠脈綜合征一個聯(lián)合的較為理想的檢測項目，肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白和肌紅蛋白是心肌損傷聯(lián)合檢測的重要標(biāo)志物[11]。早期診斷疾病過程中，肌磷酸激酶同工酶和肌紅蛋白敏感性高，特異性低，而心肌肌鈣蛋白特異性高、敏感性低[12]。微課多媒體的性質(zhì)可以完美的將上述3 個疑難的知識點有機(jī)、形象、生動地結(jié)合起來。

2.2 微課在治療急性冠脈綜合征中的應(yīng)用

談到急性冠脈綜合征治療的教學(xué)，教師可以通過急性冠脈綜合征基本發(fā)病機(jī)制來幫助學(xué)習(xí)記憶，了解該疾病主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈狹窄，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞的缺血、缺氧。第一：要解決冠脈狹窄的問題，也就是抗缺血治療，主要通過擴(kuò)張狹窄的冠脈和減少心肌耗氧來治療。在此處，教師可以向?qū)W生提出問題，哪些藥物或者措施可以達(dá)到這樣的效果？然后，引導(dǎo)學(xué)生并給出正確答案，硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管，β受體阻滯劑抑制心肌收縮力、降低心率，配合減少運動或臥床休息達(dá)到減少心肌耗氧的目的。第二，患者在急性冠脈綜合征中主要發(fā)病機(jī)制為在固有斑塊基礎(chǔ)上的斑塊破裂，出血、血栓形成。在此處，教師用一個動畫生動展示急性冠狀動脈綜合征中動脈血栓形成的機(jī)制。動畫可以明確、清晰地顯示血栓形成的血小板介導(dǎo)和造成纖維蛋白沉積的凝血級聯(lián)反應(yīng)的機(jī)制，最終形成繼發(fā)性止血的過程。在動脈粥樣硬化斑塊破裂后，破裂部位暴露出內(nèi)皮下膠原、特異性表面受體、和血管性血友病因子三者之間互相作用，損傷部位迅速被血小板吸附。血小板黏附到細(xì)胞外基質(zhì)，從而啟動血小板活化及聚集反應(yīng)，同時激動劑（血友病因子、膠原蛋白、血栓烷A2、二磷酸腺苷和凝血酶）釋放。血液循環(huán)中組織因子完全暴露，激活因子Xa（factors Xa，F(xiàn)Xa），再通過凝血級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生繼發(fā)性止血。凝血酶被凝血酶原轉(zhuǎn)化，纖維蛋白被催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)化，以此來穩(wěn)定含血小板的止血栓子[13]。知道了疾病的原理及過程，才能對治療有更加深入的體會和理解，即知其然并知其所以然，引導(dǎo)學(xué)生推理出抗栓治療應(yīng)該包括抗血小板治療和抗凝治療，同時，向?qū)W生傳授新知識。文獻(xiàn)研究報道，在治療非ST 段抬高型ACS 患者中，與單用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用明顯降低患者心肌梗死、心血管死亡或腦卒中風(fēng)險（P＜0.001）[14]。一些研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林加安慰劑對比研究，前者顯著降低心肌梗死、卒中和死亡事件，由此奠定了雙聯(lián)長程抗血小板治療的基礎(chǔ)[15]。

授課到這時候并未結(jié)束，通過對急性冠脈綜合征的系統(tǒng)學(xué)習(xí)以后，講者在線上引入一個病例，將學(xué)生設(shè)為“接診醫(yī)生”，根據(jù)主訴和現(xiàn)病史提出初步診斷及待檢查項目，隨后根據(jù)學(xué)生提出的檢查項目給出相應(yīng)結(jié)果，引導(dǎo)并和學(xué)生一起診斷疾病。同時，在學(xué)生回答不完全的情況下，及時補(bǔ)充相關(guān)知識點。以學(xué)生為主體，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的注意力和積極性。同時，每名學(xué)生掌握的醫(yī)學(xué)知識范圍及學(xué)習(xí)知識能力各異，對于每節(jié)課的內(nèi)容掌握程度不一致，對此，微課堂的使用尤為關(guān)鍵。掌握知識慢的學(xué)生可以通過反復(fù)觀看微課內(nèi)容來鞏固他們沒有掌握的知識點。微課模式授課不是短短的十幾分鐘或幾十分鐘，只要學(xué)生需要，微課內(nèi)容可以隨時回放觀看，微課模式是一個長期學(xué)習(xí)積累的過程。

綜上所述，隨著時代的快速發(fā)展，惠及師生的微課模式得到人們越來越多的開展和應(yīng)用。不論是本科生、研究生、住培生還是進(jìn)修生，理論知識的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長過程中的重要環(huán)節(jié)，是“醫(yī)學(xué)生”成長為“醫(yī)生”的奠基石。醫(yī)學(xué)生可以通過微課隨時隨地反復(fù)地學(xué)習(xí)他們還沒有掌握的知識點。與傳統(tǒng)的書本教學(xué)相比較，這種授課模式很大程度上改善了學(xué)習(xí)的枯燥性，提高了學(xué)生的積極性和主動性。隨著微課短視頻的發(fā)展，授課者又增加了一個傳授知識的途徑，同時，制作微課短視頻也是授課者一種能力提高的方法。醫(yī)學(xué)教育工作者可以通過更多的教育渠道培養(yǎng)社會所需的醫(yī)學(xué)人才。