海南省三亞市72例新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證候特點及治療策略*

劉海濤 方邦江 韓正貴 劉力 張貴民 褚亞軍 徐湘茹 張文 涂雅丹

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)疫病研究院，陜西 咸陽 712046；5.魯南制藥集團股份有限公司中藥制藥共性技術(shù)國家重點實驗室，山東 臨沂 276005；6.陜西省創(chuàng)新藥物研究中心，陜西 西安 710065；7.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

新型冠狀病毒奧密克戎變異株傳播迅速，席卷全球，至2022年1月已有超過100個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)奧密克戎變異株感染病例[1]，引起各國廣泛重視[2-3]。2022年8月1日海南省三亞市發(fā)現(xiàn)第一例新型冠狀病毒感染(新冠肺炎)者，截至到9月9日24時，累計共確診6592例，無癥狀感染者9049例。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)是新冠病毒奧密克戎變異株BA.5.1.3，其傳播能力更強，具有很強的傳染性和免疫逃逸，迄今仍沒有特效藥物[4]，給疫情防控和臨床救治帶來挑戰(zhàn)，然中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用,且療效得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的認(rèn)可[5-6]。

三亞市中心醫(yī)院是此次新冠肺炎定點救治醫(yī)院，在疫情初期三亞市中醫(yī)院即成立新冠疫情中醫(yī)組進駐參與中西醫(yī)協(xié)同治療。本研究收集三亞市中心醫(yī)院新冠肺炎確診為輕型、普通型、重型患者的臨床資料，分析三亞市此次新冠肺炎中醫(yī)證候特點，并運用方邦江教授 “表里雙解”之截斷扭轉(zhuǎn)法臨床治療效果顯著，以饗同道。

1 資料及方法

1.1一般資料 來自三亞市中心醫(yī)院感染科病區(qū)2022年8月6日—9月5日收治的72例新冠肺炎確診患者。其中男性38例(52.7%)，女性34例(47.2%)；年齡6～80歲，平均年齡(43.2±16.7)歲；輕型58例、普通型9例、重型5例。既往基礎(chǔ)疾病的有14例(包括肺結(jié)節(jié)1例、冠心病2例、肺氣腫2例、高血壓6例、糖尿病3例)。

1.2診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診療方案中輕型、普通型、重型診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；不配合病史采集者。

1.3觀察方法 國家中醫(yī)疫病防治隊(海南)制定的中醫(yī)證候查房表，所有數(shù)據(jù)均在入院24 h內(nèi)由中醫(yī)醫(yī)師采集，并每日查房后填報上傳；患者舌象用感染科病區(qū)手機拍照上傳網(wǎng)盤留存，由2名副主任中醫(yī)師分析確定。脈象由1名經(jīng)驗豐富的主任中醫(yī)師采集并記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進行統(tǒng)計描述,用例(%)表示。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)癥狀分布情況 輕型患者前4位的中醫(yī)癥狀為咳嗽、發(fā)熱、乏力、咽喉痛。普通型患者前4位的中醫(yī)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰/乏力、咽干。重型患者前4位的中醫(yī)癥狀為發(fā)熱，咳嗽、咳痰、納差，胸悶、咽干、乏力，頭痛,見表1。

表1 72例新冠肺炎患者中醫(yī)癥狀分布情況[n(%)]

2.2舌象分布情況 輕型患者中以淡紅舌、白膩苔多見。普通型患者中以紅舌、黃膩苔為主。重型患者中以紅降舌，黃膩苔為主。見表2。

表2 72例新冠肺炎患者舌象分布情況[n(%)]

2.3脈象分布情況 輕型及普通型患者以滑脈為主，重型患者以滑數(shù)脈為主。見表3。

3 病機分析

新冠肺炎多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病位在肺、脾[7-9]。“溫邪上受，首先犯肺?！盵10]輕型患者溫病初期，感受外邪，先犯于肺，肺衛(wèi)失宣，故多見咳嗽；邪從口鼻而入，侵襲咽喉，故咽干痛; 衛(wèi)陽被束，郁不得發(fā)，故見發(fā)熱; 舌脈診多見淡紅舌、白膩苔、滑脈，多提示溫邪在表、熱勢尚輕，但兼挾濕邪。海南三亞地處熱帶，四周環(huán)海，易產(chǎn)生濕熱之邪，陽旺之軀，邪入中焦尤易熱化，表現(xiàn)以熱重于濕，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。《素問·刺法論》曰:“正氣存內(nèi)，邪不可干?！蹦昀详枤馊跽撸叭胫薪挂讖臐窕?，濕蔽清陽，困阻脾胃，以濕重于熱為主，患者自覺胸痞、食欲減退、疲乏，多見淡紅舌，有齒痕，苔白膩，滑脈或細(xì)脈。結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c，濕熱交灼，病重且速，直趨中道，由膜原入里，終歸于脾胃，故證候多表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱、咽干痛、疲乏、食欲不振等為主。重型患者舌脈診多表現(xiàn)為紅絳舌、黃膩苔、滑數(shù)脈，伴不同程度發(fā)熱、干咳、胸悶、口渴咽干、乏力，此為病情進展，濕熱之邪由表深入里，燔灼營陰，氣陰兩傷之象。不同病情階段均表現(xiàn)為膩苔為主，提示濕毒在疾病過程中占有重要作用[11]。由此可見，輕型、普通型、重型患者的中醫(yī)癥狀及舌脈特征提示了溫病的漸進過程

4 “表里雙解”之截斷扭轉(zhuǎn)法在三亞新冠肺炎中的臨床應(yīng)用

方邦江教授長期致力于治療傳染和感染性疾病臨床研究，針對新冠肺炎其認(rèn)為“疫邪見證千變?nèi)f化，然總不出表里二者”，提出在溫病初起即可表里雙解。溫邪在氣分如不從外解，必致里結(jié)陽明，邪熱蘊結(jié)，最易化燥傷陰，所以應(yīng)及早使用下法，而首次提出“表里雙解”之截斷扭轉(zhuǎn)法治療新冠肺炎的學(xué)術(shù)觀念[12]，并在抗疫期間運用該法能縮短患者核酸轉(zhuǎn)陰時間，阻斷新冠肺炎向重癥方面療效確切。

自 2019年12月新冠肺炎突發(fā)，各地也對其臨床特征和證候分布進行了積極探討[13-20]，說明治療新冠肺炎需因地、因時、因人制宜，海南三亞地處熱帶，四周環(huán)海，易產(chǎn)生濕熱之邪，結(jié)合此次三亞疫情收治病例的中醫(yī)癥狀及舌脈特點，方邦江教授認(rèn)為具有濕、熱、風(fēng)的病理特點，屬于中醫(yī)“疫病”之“濕溫病”范疇，其核心病機為“疫毒挾濕致病”[12，21]。結(jié)合三亞當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c，治療需加大上焦透邪力度，多選用輕浮升散之品，如金銀花、連翹、薄荷等，并提出以清熱利濕、疏風(fēng)泄毒之“表里雙解”為治則[22]，本團隊運用方邦江教授的治療方法于三亞市中心醫(yī)院在改善癥狀和控制病情發(fā)展療效顯著。附驗案兩則：

4.1輕型新冠肺炎驗案 患者梁某，女，32歲，三亞市區(qū)人。2022年8月9日確診為新型冠狀病毒肺炎(輕型)，癥見咳嗽，咳少量黃痰，低熱微惡寒，周身酸痛，乏力，咽干咽痛。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，白膩苔，脈滑。中醫(yī)診斷：濕溫病(疫毒襲肺)，治則：清熱透邪，化濕解毒為主，方選海南省成人新冠協(xié)定方加減，予金銀花15 g，連翹12 g，蜜麻黃 6 g，苦杏仁12g，生石膏20 g，柴胡 9 g，黃芩 9 g，薄荷 6 g(后下)，牛蒡子 9 g，蘆根 15 g，廣藿香 9 g，生薏苡仁 15 g，羌活15 g，大黃 3 g，生甘草8 g。服用3 d后，咳嗽，發(fā)熱，周身酸痛，乏力癥狀明顯減輕，追服3劑不適癥狀基本消失，大便稀軟，2～3次/日,停大黃再服3劑于間隔24小時兩次核酸檢測轉(zhuǎn)陰，于8月20號準(zhǔn)予出院。

4.2普通型新冠肺炎驗案 患者汪某，男，37歲，三亞港門村人，患者2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，咳嗽，乏力，活動有胸悶、氣促，咽干咽痛，肌肉酸痛，自行口服蓮花清瘟膠囊和阿莫西林膠囊，上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，就診于發(fā)熱門診，經(jīng)新型冠狀病毒核酸咽拭子檢測結(jié)果呈陽性，于8月11日收住三亞市中心醫(yī)院感染科病區(qū)。查胸部CT示：兩肺上葉多發(fā)磨玻璃影，伴周圍少量滲出。癥見：發(fā)熱無惡寒，體溫38.9℃，干咳，乏力，肌肉酸痛，咽干咽痛，口干多飲，活動胸悶，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)，中醫(yī)診斷：濕溫病(濕毒郁肺)。治法：辛涼宣泄，清肺導(dǎo)下。方選宣肺敗毒方加減，予麻黃6 g,苦杏仁15 g,生石膏30 g,大黃10 g,黃芩15 g，霍香12 g，炒蒼術(shù)15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g,連翹15 g，蒲公英20 g,蘆根20 g,北沙參15 g,甘草10 g?；颊叻?劑后體溫下降，干咳、乏力、肌肉酸痛、咽痛減輕，但有咽干口渴，納谷不馨，加炒萊服子15 g，照上方再進3劑，此后未見發(fā)熱，稍干咳，無胸悶，咽干咽痛明顯減輕，大便質(zhì)軟，每日一次，復(fù)查胸部CT示炎癥較前明顯吸收。舌淡紅，苔黃稍膩，祛蘆根，減生石膏至20 g、大黃至6 g，繼續(xù)服用6 d, 患者未見明顯不適，于2022年8月26日出院。

按語：中醫(yī)藥在此次治療新冠肺炎疫情中全程參與，海南三亞地處熱帶，四周環(huán)?？諝鉂穸却?，疫毒侵襲人體極易挾濕邪致病。以上二例驗案，均存在表里同病，方邦江教授對溫邪傳變之迅速深有領(lǐng)悟，在治療上應(yīng)先證而治、扭轉(zhuǎn)病勢、截斷發(fā)展、控制傳變?yōu)樵瓌t[23]，強調(diào)“客邪貴乎早逐”，“邪早退一日，正即早安一日”，溫病初起就應(yīng)在辛涼清泄同時，配合“下法”。此次輕型、普通型新冠肺炎治療中本團隊運用方邦江教授“表里雙解”的學(xué)術(shù)思想，及早應(yīng)用“下法”,以清熱化濕透邪與辛涼宣泄導(dǎo)下之“表里雙解”治療療效顯著。對于具體治療方藥，針對濕熱蘊結(jié)，胡秋紅等[24]認(rèn)為濕熱彌漫三焦,病情復(fù)雜易變，治療方面方邦江教授主張濕熱兼治，使兩邪孤立，不致搏結(jié)為患，勢必孤矣，并配合利小便祛除濕邪，導(dǎo)邪有出路，“治濕不利小便，非其治也”，故臨證多選用杏、樸、苓之品。若疫毒入里化熱，惟以寒涼直折其熱，熱之淺則以石膏、柴胡、黃芩、葛根為主；熱之深者知母、淡竹葉、梔子為主。后期熱勢傷陰者，提出“救陰不在血，而在津與汗”，多選用甘寒生津之品，如麥冬、沙參、蘆根等。

蓋疫邪既有表復(fù)有里，須表里雙解以和之，方邦江教授首推大黃、麻黃治療瘟疫，大黃性寒，走而不守，不在瀉熱通便，意在開門祛邪，使膜原之疫邪從下解，以驅(qū)邪向愈?，F(xiàn)代研究證實[25]大黃不僅具有很好的抗病毒作用,還對胃腸道黏膜屏障有保護作用，從而減少其對內(nèi)毒素的吸收?！夺t(yī)宗金鑒》中稱麻黃為“仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥”，在新冠肺炎患者治療中方邦江教授常用小劑量麻黃(3～6 g),以達發(fā)汗散邪、解表宣肺之功。大黃與麻黃聯(lián)用，使疫邪從表、里而解，邪去則正安，此法在中醫(yī)藥治療新冠肺炎臨床實踐中療效顯著。