超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理與二期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合提高急性化膿性膽囊炎的效果研究

郭俊俊，李 力

（1通遼市醫(yī)院超聲醫(yī)學科 內(nèi)蒙古 通遼 028000）

（2通遼市疾病預(yù)防控制中心綜合門診 內(nèi)蒙古 通遼 028000）

急性膽囊炎是普外科較為常見的一種急腹癥，大多數(shù)的患者因結(jié)石嵌頓致膽囊管梗阻或細菌感染致膽汁引流不暢所致。在所有的急性膽囊炎患者中，大約有95%及以上的患者膽囊內(nèi)有膽囊結(jié)石，僅5%的患者無膽囊結(jié)石，且女性的發(fā)病率較男性更高。急性化膿性膽囊炎病情較為危重，且發(fā)展十分迅速，對其干預(yù)不及時，極易導致膽囊的壞疽、穿孔，最終威脅患者生命[1]。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛癥狀輕、患者康復速度快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢被廣泛運用到急性膽囊炎中；但由于化膿性的急性膽囊炎無論是炎癥，還是水腫均是最嚴重的時期，強行切除膽囊的難度較大，且易損傷到重要膽管、周圍組織損傷[2]。超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流是臨床處理急性期疾病所采取的姑息性療法，能夠最大限度減輕急性期患者的臨床癥狀和病死率，從而為擇期手術(shù)提供機會，促進患者的康復[3]。本文主要研究通遼市醫(yī)院急診行LC術(shù)和超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后二期行LC術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的效果，并將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取通遼市醫(yī)院2020年1月—2021年12月期間收治的80例急性化膿性膽囊炎患者，根據(jù)不同治療方法分為研究組（43例）與對照組（37例）。對照組急診行腹腔鏡膽囊切除（LC），其中男性17例，女性20例；年齡33～81歲，均齡（55.26±6.34）歲；本次發(fā)病到就診時間為67～75 h，平均（70.16±2.02）h。另行超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后二期行LC為研究組，其中男性20例，女性23例；年齡34～80歲，均齡（55.96±5.27）歲；本次發(fā)病到就診時間為66～76 h，平均（70.95±2.73）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①研究對象均符合“急性膽囊炎”診斷標準，即：伴有右上腹部疼痛、右上腹包塊、壓痛和肌緊張等炎癥局部體征，體溫在38℃以上且白細胞計數(shù)在10×109/L以上；②研究對象經(jīng)超聲、CT等影像學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：膽囊體積增大、膽囊壁異常增厚、膽囊呈“雙邊征”等；③急性膽囊炎嚴重程度符合“化膿性”分級標準；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①有重大腹部手術(shù)史者；②伴有嚴重心肝腦腎等重要臟器病變者；③伴有嚴重凝血功能異常者；④依從性欠佳、無法全程配合研究者；⑤伴有彌漫性腹膜炎或感染性休克者；⑥合并膽總管結(jié)石或需行膽總管探查術(shù)者；⑦伴有其他膽道惡性腫瘤患者。

1.2 方法

對照組：術(shù)前，給予患者抗感染或?qū)ΠY處理；并在此基礎(chǔ)上，取患者頭高腳低、右側(cè)偏高仰臥位，行氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，常規(guī)三孔法行LC手術(shù)，首先，在患者臍下緣行一個1.0 cm的切口，并建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg之間；置入1 cm戳卡1支，置入腹腔鏡；并在腹腔鏡的直視下在劍突下的三橫指處置入1 cm的戳卡1支，并于右側(cè)的鎖骨中線和肋緣交點下三橫指處置入0.5 cm的戳卡1支，探查整個腹腔后電刀分離粘連，充分顯露膽囊三角區(qū)域，對于無法辨認或三角區(qū)粘連，可采取逆行膽囊切除；切除膽囊后再膽囊床處嚴密止血，并將膽囊連同標本袋從臍下戳孔取出；查看手術(shù)創(chuàng)面有無活動性出血、膽漏等情況，若無則從文氏孔處置入引流管，清點器械、紗布后逐層關(guān)閉切口，待患者生命體征平穩(wěn)以后送入病房。

研究組：給予本組患者超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流，具體操作如下：對術(shù)區(qū)進行消毒，局部麻醉成功后取患者仰臥位，并在超聲引導下選右側(cè)腋前線第7、8肋間進針，再經(jīng)肝實質(zhì)，將穿刺針從膽囊床引導豬尾巴引流管置入膽囊，并向前行4～6 cm，收緊導線后固定引流管進行引流。術(shù)后密切監(jiān)測患者引流情況，14日后，若引流量減少至200 mL，可逐步關(guān)閉引流管，并擇期行LC術(shù)（同對照組）。

1.3 觀察指標

①臨床指標：記錄兩組LC手術(shù)時長、術(shù)中出血量、體溫和白細胞恢復正常的時間、住院時間等；②記錄兩組膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹情況；③血清肝功能生化指標：于手術(shù)前后抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心分離后取上層血清，用血液檢測儀檢測患者血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項臨床指標結(jié)果比較

研究組LC手術(shù)時長、體溫和白細胞恢復正常時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項臨床指標結(jié)果比較（ ± s）

表1 兩組各項臨床指標結(jié)果比較（ ± s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

43例研究組發(fā)生膽汁性腹膜炎1例、腹腔內(nèi)出血0 例、膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%；37例對照組發(fā)生2 例膽汁性腹膜炎、2例腹腔內(nèi)出血、3例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.054，P=0.044）。

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較

研究組中轉(zhuǎn)開腹4例（9.30%）；對照組中轉(zhuǎn)開腹11例（29.73%）；研究組中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.447，P=0.019）。

2.4 兩組血清肝功能生化指標比較

兩組術(shù)前TBIL、ALP水平差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后兩組TBIL、ALP水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后TBIL、ALP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清肝功能生化指標比較（ ± s）

表2 兩組血清肝功能生化指標比較（ ± s）

3 討論

急性化膿性膽囊炎在臨床外科較為常見，多因細菌入侵、膽囊管梗阻等所致，該病的病理發(fā)展迅速，且膽囊內(nèi)充盈著大量由白細胞、組織碎片、細菌等組成的膿性膽汁，如不能及時有效地解除，不僅會加劇病情，甚至還可能危及患者生命安全。臨床上，治療急性膽囊炎的金標準為“腹腔鏡膽囊切除（LC）”，但對于急性化膿性膽囊炎來說，發(fā)病時間在72 h以內(nèi)，選擇LC術(shù)的成功率顯著，且術(shù)后并發(fā)癥相對較少，安全性較高[4-5]。但對于發(fā)病超過72 h的急性化膿性膽囊炎患者，因其膽囊內(nèi)的炎癥、水腫較為嚴重，膽囊三角處的粘連十分嚴重，手術(shù)視野不明晰，直接行LC手術(shù)的難度較大，若強行進行膽囊的切除，極易造成膽總管損傷，甚至還可能誤傷十二指腸，造成肝床活動性出血，不得不進行中轉(zhuǎn)開腹擴大術(shù)，加劇對患者的創(chuàng)傷，造成極為嚴重的后果[6]。

按照以往臨床經(jīng)驗和教科書建議，急性化膿性膽囊炎病程超過72 h者，應(yīng)首先進行非手術(shù)療法（即：保守療法），待后期再行擇期手術(shù)治療。臨床研究結(jié)果也充分表明，對于發(fā)病時間超過72 h且癥狀相對較輕的急性化膿性膽囊炎患者，在術(shù)前給予其保守的針對性治療，能夠?qū)⑶额D結(jié)石排出，緩解梗阻處黏膜炎癥、水腫，緩解患者感染、絞痛癥狀；但另有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)病時間超過72 h、癥狀較重的急性化膿性膽囊炎患者，保守療法的有效率會明顯降低[7]。近年來，隨著B超技術(shù)的發(fā)展，B超引導膽囊穿刺引流術(shù)治療急性化膿性膽囊炎的病例越來越多，并得出：此種療法能夠有效緩解膽囊壓力和炎癥狀態(tài)，從而加速膽囊內(nèi)膽汁、膿液的排出；加之，此種療法耗時較短，且B超取用相對方便，創(chuàng)傷較小。但B超引導下行膽囊穿刺術(shù)的并發(fā)癥相對較多，手術(shù)適應(yīng)證較少[8]。

“損傷控制性手術(shù)”這一概念的提示源于二十世紀四五十年代，最初主要用于創(chuàng)傷領(lǐng)域，后期才被運用到普外科急診手術(shù)中，其核心是通過應(yīng)急手術(shù)來降低創(chuàng)傷對患者機體的打擊，進而提升患者遠期生活質(zhì)量和存活率[9-10]。超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理作為一種新興、微創(chuàng)且有效的損傷控制性手術(shù)，其用于急性化膿性膽囊炎患者中，能夠快速引流出膽囊感染病灶，從而緩解和控制病情，待患者局部水腫、炎癥消退以后再行LC手術(shù)，從而最大限度降低圍手術(shù)期風險。相關(guān)學者調(diào)查研究顯示[11]，相較于急診后即時行LC手術(shù)，在超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后再行LC手術(shù)，有利于降低術(shù)中出血量，縮減手術(shù)時間，并最大限度降低中轉(zhuǎn)開腹概率。本次研究結(jié)果也表明，超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理聯(lián)合二期行LC手術(shù)的研究組，其研究組LC手術(shù)時長、體溫恢復正常時間、白細胞恢復正常時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；由此說明，在行LC手術(shù)前，先行超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理，能夠有效控制急性化膿性膽囊炎患者機體感染癥狀，改善病情，進而為二期行LC手術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率分別為18.92%、29.73%，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進一步證實，在行LC手術(shù)前，先行給予患者超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理，更有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，減少中轉(zhuǎn)開腹病例，減少創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后的康復速度。此外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后TBIL、ALP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示，超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理+LC手術(shù)，能夠最大限度改善患者肝功能?？梢哉f，超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后，能夠有效緩解患者癥狀，為后期行LC手術(shù)營造良好的條件，但對于超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理后何時行LC手術(shù)的時機選擇仍無明確的標準，且在操作中還應(yīng)注意：①超聲引導下盡可能選擇最短的穿刺路徑，并保證一次性成果，以免因多次穿刺而引發(fā)膽管損傷、肝內(nèi)血管損傷等并發(fā)癥；②二期LC手術(shù)中，若出現(xiàn)出血控制難度大、膽囊三角處解剖不易等，因果斷行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)；③行超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流期間，要密切監(jiān)測患者各項生命體征，并觀察引流膽汁性質(zhì)、量等等，以便選擇最佳手術(shù)時機。

綜上所述，超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流處理與二期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合運用，能夠最大限度改善急性化膿性膽囊炎患者圍術(shù)期各項臨床指標，最大限度降低中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進患者的康復，值得推廣。