醫(yī)療公正為什么重要？

尹 潔

在談及“醫(yī)療公正”這樣較為復(fù)合、概念層次意蘊較多的話題之時，我們需要對一些預(yù)設(shè)做前期的說明，比如，在“醫(yī)療公正”這樣的概念當(dāng)中有多少不同層次的思考在起相互作用。不同的學(xué)科切近健康資源分配問題之時所使用的術(shù)語不同，也可以揭示出各個進(jìn)路不同的側(cè)重，比如公共衛(wèi)生著重處理健康差距(health disparity)，社會學(xué)科諸如政策分析當(dāng)中常見的術(shù)語是健康不平等(health inequality)(1)在丹尼爾斯看來，“健康公平”(health equity)才是合適的術(shù)語，而使用“健康差距”(health disparity)是一種委婉語(euphemism)。(See N.Daniels, “Reducing Health Disparities: No Simple Matters”, Inequalities in Health: Concepts, Measures, and Ethics, eds.by Nir Eyal, Samia A.Hurst, Ole F.Norheim, Daniel Wikler, New York: Oxford University, 2013, p.178.)，唯有在哲學(xué)倫理學(xué)進(jìn)路里面才集中出現(xiàn)醫(yī)療公正(health justice)(2)Health justice按照直譯并不是“醫(yī)療公正”而是“健康正義”，但后者的表述不符合中文的思維，而且與長久以來國內(nèi)學(xué)界的用語不一致。本文沿用國內(nèi)術(shù)語，但需說明的是，所謂“醫(yī)療公正”的討論不僅限于衛(wèi)生保健資源的獲取(access)或分配(distribution)，而是主要與丹尼爾斯的擴展一致，即將更為廣義的“健康”作為核心。。正義或公正一詞的使用意味著背后有一系列復(fù)雜的哲學(xué)概念考察和主張，而不像其他學(xué)科一樣注重于揭示現(xiàn)象層面的不平等、分析背后的經(jīng)驗性要素以便于找到實際的對策。除了這種學(xué)科間基本概念的內(nèi)涵區(qū)分之外，更為重要的是探索在何種意義上公共衛(wèi)生、社會科學(xué)等進(jìn)路的研究能與一種哲學(xué)倫理學(xué)的框架相鏈接。這一工作需要由哲學(xué)倫理學(xué)自身的證成來開啟，即為什么醫(yī)療公正這一概念和理論框架是重要的，或者說，為什么不能滿足于借由其他學(xué)科展現(xiàn)和分析的與現(xiàn)象層面的健康資源分配相關(guān)的不平等來完成這一任務(wù)。

一、為什么健康具有特殊的道德重要性？

先想象這樣的一個例子，如果你即將有一個孩子出生，你希望她或他擁有如下哪種資質(zhì)(注意這三個選項是排他的)：a.天賦，b.健康，c.財富。(3)有意思的是，在筆者演講現(xiàn)場所做的調(diào)研中，不同聽眾群體的投票傾向不一致。在國際、私立性質(zhì)的高等院校，選擇“天賦”和“健康”的人雖然未至旗鼓相當(dāng)，也有相當(dāng)數(shù)量的人選擇了“天賦”而不是“健康”，而在國內(nèi)公立性質(zhì)的高等院校，絕大多數(shù)聽眾選擇了“健康”。這一差異現(xiàn)象也許可以更專業(yè)的方式得到進(jìn)一步的探索，比如這一點是否能揭示一種在優(yōu)績主義(meritocracy)社會常見的信念，但這不是本文的重點。那么，在這個單選題中，人們選擇“健康”選項的原因是什么？也許只是簡單地認(rèn)同這樣一個常識：沒有健康，其他一切都是無意義的，哪怕?lián)碛胸敻灰搽y以得到利用、擁有天賦也難以得到發(fā)揮。但這只是在一種消極層面給出了健康的意義，即便我們當(dāng)中沒有人不認(rèn)同健康的道德重要性，這一常識化或者直覺式的反應(yīng)依然沒有從正面道出健康的重要性到底意指什么。關(guān)心醫(yī)療公正的哲學(xué)家則進(jìn)一步追問：健康在什么意義上具備特殊的“道德重要性”(moral importance/significance)？進(jìn)而，與醫(yī)療公正這個問題更為相關(guān)的是，為什么健康的這一特殊道德重要性與社會公正或正義相關(guān)？換言之，健康為什么是一種應(yīng)該在分配正義中被處理的對象或內(nèi)容，為什么不能是來自于慈善或者人道主義的考慮？退一步，醫(yī)療公正即便被單純地作為分配正義(4)在濟貧法出臺之前，富人對于窮人的援助被看作是出于善意的，而非作為義務(wù)，借由此種闡釋帶出的是在人道主義的義務(wù)和正義的義務(wù)之間的區(qū)分。(See S.Fleishacker, A Short History of Distributive Justice, Cambridge: Harvard University Press, 2004, p.25.)的話題，也需要與醫(yī)療(或更為廣義的健康)做一個合理的鏈接，即需要處理醫(yī)療保健資源或者健康是如何能夠成為分配“通貨”的。

明確將健康的道德重要性問題提出來的是諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)，在《正義的健康：公平地滿足健康機會》中(5)See N.Daniels, Just Health: Meeting Health Needs Fairly, Cambridge, MA: Belnap, 2008, pp.29-68.，他用了一整章來處理這一問題，這一章節(jié)在其整套理論論證當(dāng)中的作用也頗為核心。丹尼爾斯的理論來源于一種羅爾斯式的正義論框架，這個理論的核心在于“機會”，但在羅爾斯的“機會”和丹尼爾斯的“機會”之間存在著一種差異，后者談?wù)摰氖谦@得正常生活周期(life span)所需要的機會，而羅爾斯筆下的“機會”則具備更為特定的與社會公職相關(guān)的含義。由此，在借用羅爾斯正義理論框架的同時，丹尼爾斯必須相應(yīng)地擴展羅爾斯的機會概念，擴展社會基本善的清單，但是這樣一來正義的范圍似乎就發(fā)生了變化。丹尼爾斯所認(rèn)同的健康權(quán)(6)我們在這里不預(yù)設(shè)或直接承認(rèn)有一個“健康權(quán)”(the right to health/the right to health care)，畢竟關(guān)于是否存在這樣一種權(quán)利，或者說對于這種權(quán)利的界說是否有意義是存在爭議的。(See B.Brody, “Why the Right to Health Care is not a Useful Concept for Policy Debates”, Rights to Health Care, eds.by Thomas J.Bole and William B.Bondeson, Dordrecht: Kluwer Publishers, pp.113-131.不是單指人們對于衛(wèi)生保健資源公平分配和獲取的訴求，而是人們對于健康的社會決定因子之公平分配的權(quán)利，即當(dāng)健康的社會決定因子被以公正的方式分配之時，才能認(rèn)為這樣的社會安排是道德上可接受的。(7)這種觀點從一開始就避免了一種基于誤解的反對意見。這種誤解認(rèn)為，健康不可能獲得所謂公平公正的分配，因為健康無法取得公平結(jié)果，先天基因稟賦的差異和后天的偶然因素都是影響一個人或者人群健康的重要變量。丹尼爾斯并沒有認(rèn)為健康的健康決定因子會導(dǎo)向一個完全平等的結(jié)果，他事實上也區(qū)分并處理了在最佳結(jié)果和公平程序(best outcome Vs.fair procedure)之間的張力問題。

社會決定因子在最近幾十年的公共衛(wèi)生相關(guān)研究中是較為主流的考察參數(shù)，其中主要的指標(biāo)包括對于經(jīng)濟穩(wěn)定性、鄰里與物理環(huán)境、教育、食物、社區(qū)與社會環(huán)境以及衛(wèi)生保健系統(tǒng)等的評估。關(guān)于這些因素在何種程度上影響了人群的健康水平，我們可以從海量的實證研究獲得證據(jù)。盡管這是一個非常主流的流行病學(xué)考量，但從流行病到倫理學(xué)的跨越仍然很大，需要一個理論上的證成。也就是說，我們可以并且也應(yīng)該從公共政策、流行病學(xué)的角度來研究各種社會決定因子對于人群的健康影響，并基于這些經(jīng)驗研究來倡導(dǎo)對于特定脆弱人群的補足措施，但是這一點并不意味著在理論層面上，尤其是在與醫(yī)療公正主題相關(guān)的理論層面上關(guān)于健康的定義必須要整合社會決定因子。縱觀當(dāng)今各種進(jìn)路的“醫(yī)療公正”理論或主張，會發(fā)現(xiàn)它們無一例外地預(yù)設(shè)了各自關(guān)于“健康”的概念，這是因為每種理論進(jìn)路都將醫(yī)療公正的必要性奠基于自身進(jìn)路對于健康之道德重要性的特定理解之上。下面，我們分別基于當(dāng)今醫(yī)療公正諸理論中的兩個目標(biāo)維度的主張來分析其合理性，并由之定位醫(yī)療公正的重要性所在。這兩個目標(biāo)維度分別是倡導(dǎo)更多“機會”和倡導(dǎo)更多“福祉”，前者以丹尼爾斯為代表，后者以范卡塔普瑞姆(Sridhar Venkatapuram)為代表。

二、基于機會公平平等的醫(yī)療公正框架

簡單來說，我們可以將丹尼爾斯的理論框架理解為下圖所示：

借用羅爾斯在《正義論》中給出的正義兩原則，丹尼爾斯認(rèn)為，如果我們可以通過在社會制度的設(shè)計中融入作為兩原則中的“機會平等原則”，那么我們就有可能使健康的社會決定因子達(dá)到公正的分配，從而產(chǎn)生促進(jìn)人群健康的結(jié)果。但我們需要區(qū)分社會正義與健康在兩個層次上的關(guān)系：一是按照上圖簡化的丹尼爾斯的理論邏輯來理解社會正義和健康較為間接的關(guān)系，即社會正義所導(dǎo)向的機會公平平等能使得所有人有獲得健康的可能，雖然這并不必然意味著從結(jié)果上而言人人都能獲得健康，鑒于我們各自有著不同的先天條件和后天的偶然因素，這顯然是不現(xiàn)實的；二是認(rèn)為社會正義能對健康有一種直接的促進(jìn)關(guān)系，社會正義的環(huán)境相較于其他而言本身具有促進(jìn)人群健康的作用，即如果我們能盡可能地達(dá)成一個較為公正的社會環(huán)境，那么環(huán)境本身在一種經(jīng)驗的意義上有利于人群健康水平的提升。這兩個層次的側(cè)重點有所不同，我們無法在純粹理論層面來揣測是否社會正義的環(huán)境更有助于提升人群健康水平，正如李普特-拉什木森(K.Lippert-Rusmussen)注意到的，斷然假設(shè)這一點結(jié)論的人還需要面臨組間差異和組內(nèi)差異的區(qū)分問題。(8)See K.Lippert-Rusmussen, “When Group Measure of Health Should Matter”, Inequalities in Health: Concept, Measures, and Ethics, eds.by Nir Eyal, Samia A.Hurst, Ole F.Norheim, Daniel Wikler, New York: Oxford University Press, 2013, pp.52-65.

丹尼爾斯的健康正義理論是一個處理健康不平等問題的一個頗為系統(tǒng)性的嘗試，相較于其他從哲學(xué)訓(xùn)練的基底開始反思健康差異問題的嘗試而言，丹尼爾斯不僅能夠從哲學(xué)出發(fā)，還能以哲學(xué)分析的方式給真正的衛(wèi)生政策實踐提供倫理評估依據(jù)。我們甚至可以將丹尼爾斯的這一體系看作是實踐倫理學(xué)的一個經(jīng)典案例，這個案例提供了一個軌跡清晰的方法論路線，借此，我們知曉從倫理學(xué)的概念和理論構(gòu)建與反思怎樣逐步進(jìn)展到將其嵌入真正的實踐問題，使得哲學(xué)倫理學(xué)真正提供指導(dǎo)實踐的核心理論與工具。因此，無論學(xué)界是否能接受一種基于機會公平平等原則之上的醫(yī)療公正原則，都不影響丹尼爾斯這么多年來嘗試建立的這個醫(yī)療公正理論框架的示范性意義。

但丹尼爾斯的理論究竟有沒有就健康在醫(yī)療公正中的重要性做出實質(zhì)的推進(jìn)？有學(xué)者認(rèn)為，丹尼爾斯的做法使得健康僅僅具備工具價值，因為如果丹尼爾斯在一種強意義上堅持羅爾斯的正義論框架，對其而言最重要的就不是健康本身，而更應(yīng)該是“機會的公平平等”，如果是這樣，會有其他多種方式也能夠?qū)崿F(xiàn)機會的公平平等，而不需要單純強調(diào)健康(9)See A.Rid, N.Biller-Andorno,“Justice in Action? Introduction to the Minisymposium on Norman Daniels ‘Just Health’: Meeting Health Needs Fairly”, Journal of Medical Ethics, 35(1), 2009, pp.1-2.。正是借助于羅爾斯的正義論框架，丹尼爾斯似乎僅僅揭示了健康之于社會正義的工具價值而非內(nèi)在價值，健康的內(nèi)在價值沒有被體現(xiàn)出來，這樣他關(guān)于“健康具有特殊的道德重要性”的觀點力度就被減弱了。換句話說，丹尼爾斯僅僅表明了健康需要正義，而不是正義需要健康。既然正義可以通過其他的途徑來達(dá)到，為什么要強調(diào)健康才是最具備道德重要性的呢？為什么教育、住房、交通等不具備類似的道德重要性？如果健康不具備這樣的特殊道德重要性，那么醫(yī)療公正就可以消融在一般性的社會正義當(dāng)中，至少在理論上不具備獨立的地位。

三、基于能力進(jìn)路的健康“元能力”理論

可見，將羅爾斯式的機會作為分配正義當(dāng)中的“通貨”，可能會使得我們難以給出一個不消融在一般性社會正義框架中的醫(yī)療公正理論。由此，我們可以轉(zhuǎn)向主張另一種“通貨”的理論——納斯鮑姆(M.Nussbaum)的能力進(jìn)路。納斯鮑姆的觀點是，為了實現(xiàn)亞里士多德意義上的“繁榮”(flourishing)目標(biāo)，人類必須具備基本的十種能力，包括生命、身體健康、身體完整性、感受與想象力和思維、情感、實踐理性、與他人的關(guān)聯(lián)、與其他物種的關(guān)系、游戲、控制自身環(huán)境。(10)See M.Nussbaum, Creating Capabilities: The Human Capability Approach, Cambridge: Belknap Press, 2013, pp.33-34.但這些要素是不是對于所有人而言都是通用的？納斯鮑姆的清單常被質(zhì)疑帶有身份偏見，比如她一再使用印度貧困婦女作為例證來說明十項基本能力的重要性，這些例子連同其關(guān)于能力清單的闡釋使得納斯鮑姆似乎僅僅從其白人中產(chǎn)階級婦女的身份出發(fā)來看待人類所共有的能力(capability)或功能(functioning)，也使得她的例子被認(rèn)為同樣帶有類似的“偏見”。這一偏見阻礙了納斯鮑姆使其定義的能力成為“通貨”的嘗試。

在納斯鮑姆所定義的這些能力中，與衛(wèi)生保健或者健康最相關(guān)的是“身體健康”(bodily health)，但范卡塔普瑞姆認(rèn)為，如果將身體健康作為人類基本能力或功能的一種，就無法凸顯健康的特殊重要性，即健康之于人類繁榮發(fā)展而言最為獨特的意義。與在丹尼爾斯那里遭遇的反駁類似，如果未能建立健康的特殊重要性，論證其在社會正義中的獨立地位也會遭遇阻礙。正是在這里，健康的定義被明確地引入討論，作為極其核心的理論基礎(chǔ)奠定了后續(xù)一系列關(guān)于健康正義(health justice)話題的探討。對于范卡塔普瑞姆而言，丹尼爾斯對健康的定義沒有能夠給他的醫(yī)療公正理論提供合適的基礎(chǔ)，丹尼爾斯將健康看作是能保證所謂“正常機會范圍”(normal opportunity range)的生理機能，這種偏向自然主義(naturalism)的健康定義忽略了社會語境對于健康的形塑。范卡塔普瑞姆認(rèn)為，最好的定義健康的方式是將納斯鮑姆的能力進(jìn)路與健康的規(guī)范主義(normative)定義整合，尤其是諾登菲爾特(Lennart Nordenfelt)的健康定義。規(guī)范主義強調(diào)生物機體的健康當(dāng)且僅當(dāng)生物機體的能力對其而言是好的，這意味著健康的定義在這里是評價性的(evaluative)，與自然主義堅持認(rèn)為生物機體健康的定義與其能力無關(guān)的觀點正好相反，規(guī)范主義必須借助與價值緊密相關(guān)的能力來定義健康。

回顧自然主義和規(guī)范主義的區(qū)分會發(fā)現(xiàn)，這是一種涉及健康定義根本傾向上的差異，自然主義認(rèn)為健康的定義與價值無涉，而規(guī)范主義認(rèn)為我們關(guān)于健康的定義一定是價值嵌入的。但自然主義傾向的生物統(tǒng)計健康定義會面臨極大的難題，比如，難以說明當(dāng)群體中的大部分都落入一種慣常的疾病狀態(tài)時，這到底應(yīng)該被當(dāng)作一種常態(tài)還是疾病。(11)由于健康的生物統(tǒng)計定義法將大多數(shù)人的生理狀態(tài)當(dāng)作“正?！保@就會出現(xiàn)一種極端的反例：當(dāng)人群中的大部分生理指標(biāo)變化一致的時候(比如都有高血壓高血脂時)，異常反倒被當(dāng)作正常。范卡塔普瑞姆認(rèn)為，諾登菲爾特的規(guī)范主義健康定義更能夠凸顯健康之于人自身所設(shè)定的目標(biāo)而言是最重要的作用，但諾登菲爾特的理論沒有給予目標(biāo)規(guī)劃或設(shè)定以清晰的描述。為了彌補這個缺陷，范卡塔普瑞姆引入了納斯鮑姆的能力理論，由此，規(guī)范主義的健康定義，合并能力進(jìn)路的那十個清晰的能力就構(gòu)成了范卡塔普瑞姆改造過的健康定義的一個重要部分，即構(gòu)成其目標(biāo)部分。注意范卡塔普瑞姆給出的健康定義也并不單純停留于此，仍然是為了隨后要倡導(dǎo)的醫(yī)療公正理論給出基礎(chǔ)。(12)有趣的是，醫(yī)學(xué)哲學(xué)家史瑞姆(T.Schramme)認(rèn)同并采取了同樣的路徑來給出其關(guān)于醫(yī)療公正的看法，這種邏輯都是先確立健康的定義，再由之引出醫(yī)療公正的理論框架。筆者認(rèn)為，這種進(jìn)路不適用于建構(gòu)醫(yī)療公正理論框架，更傾向于從健康價值出發(fā)來引申出醫(yī)療公正的重要性。(See T.Schramme, Just Enough Health: Theories of Health Justice, London: Rowman & Littlefield, 2019, pp.59-75.)

在筆者看來，范卡塔普瑞姆采取健康的規(guī)范主義定義法顯示出他有一個關(guān)于健康價值的根本看法：健康對于他而言不具備所謂的內(nèi)在價值，而僅僅是當(dāng)驅(qū)動人類各種目的的完成和實現(xiàn)的時候才有價值。換句話說，在這種意義上，他很可能會面臨與丹尼爾斯類似的質(zhì)疑。在丹尼爾斯那里，健康似乎只是實現(xiàn)機會均等的一種手段(13)這里使用“似乎”一詞，是因為這里先不論對丹尼爾斯的可能辯護(hù)(即關(guān)于是否僅僅將健康當(dāng)作是實現(xiàn)機會平等的手段)，丹尼爾斯也許可以有更進(jìn)一步的辯護(hù)。，這使得健康的本質(zhì)性重要地位大打折扣，但凡我們能找到其他同樣使得機會均等成為可能的途徑或方式，健康作為中介而言就不是必要的，這負(fù)面地影響了基于這個維度所確立的健康正義(health justice)。同樣地，如果健康如范卡塔普瑞姆所言是一種元能力，那么它也只是因為其促成了那些重要能力的實現(xiàn)才是重要的，在他看來，健康的獨特價值在于它促成了那些對于保障人類基本尊嚴(yán)而言最為核心的能力群。

不僅如此，范卡塔普瑞姆的健康定義當(dāng)中有一個模糊的概念——人類尊嚴(yán)，這是一個在生命倫理學(xué)文獻(xiàn)當(dāng)中多次被要求澄清甚至被認(rèn)為是“無用的”概念(14)See R.Macklin, “Human Dignity is a Useless Concept”, BMJ, 2003 Dec.20, 327(7429), pp.1419-1420.。盡管眾所周知的各種官方文獻(xiàn)諸如國際人權(quán)法案(international bill of rights)也體現(xiàn)了這一觀念或價值，但所謂文件層面的展現(xiàn)并沒有使得人們在相關(guān)的實踐中對它的理解更為深刻。相反，我們一再援引和重復(fù)這樣一個概念，在具體的生命倫理案例中，論辯雙方甚至都以此為武器來捍衛(wèi)自己的觀點或立場。例如，在安樂死是否是道德上可允許的這一長久爭論中，支持方認(rèn)為安樂死維持了人的尊嚴(yán)，而反對方則認(rèn)為安樂死是對于那些處于痛苦當(dāng)中的人的尊嚴(yán)的冒犯。遺憾的是，在這些使用當(dāng)中，“尊嚴(yán)”概念的定義都不明晰，甚至其使用陷入了混亂。那么，我們是否能如麥克林等學(xué)者一樣接受其無用？

筆者認(rèn)為不能，盡管訴諸尊嚴(yán)概念很可能并不能就生命倫理學(xué)中的大部分爭辯作出最終裁定，但它對于我們厘清在這些爭論中的觀點和立場預(yù)設(shè)具有重要作用，對于推進(jìn)相關(guān)的討論也具有實質(zhì)意義。按照基爾納(John Kilner)的分類(15)See J.Kilner, “Human Dignity”, Encyclopedia of Bioethics, 4th edition, 2014, Vol.3, pp.1557-1564.，尊嚴(yán)的涵義賦予要么來自特定的關(guān)于人類特征的觀點(比如認(rèn)為理性是人類尊嚴(yán)的來源)，要么來自對于人類自身的肯定。前者在康德的道德哲學(xué)體系中得到最為集中的體現(xiàn)，即人類尊嚴(yán)來自于其理性給予自身的立法，正是理性的自主或自律使得人具備獨一無二的尊嚴(yán)，尊重人其實就是尊重人內(nèi)在的理性?？档碌牡赖轮鲝埍M管具備鼓舞人心的恒久價值，但是同樣需要面對無法處理邊緣群體的難題。后者則能在多種宗教當(dāng)中找到相應(yīng)的原型，例如，基督教認(rèn)為人因其是上帝的形象以及具備和上帝的緊密聯(lián)系而具有相應(yīng)的尊嚴(yán)。但這兩種錨定尊嚴(yán)概念內(nèi)涵的嘗試共同需要面對的問題是，它們都預(yù)設(shè)了特定的關(guān)于人的本質(zhì)的看法——被基爾納稱作是“人類學(xué)信條”(anthropological creed)的假設(shè)，而任何一種個別或特殊的信條都是需要證成的。但個人尊嚴(yán)究竟是不是必須錨定在一個不可質(zhì)疑的起點上？還是也可以是一個基于人類社會語境和文化語境的構(gòu)建，并且同樣是實在的？

然而，即便有可能找到一個方式來賦予范卡塔普瑞姆這里使用的“尊嚴(yán)”概念的內(nèi)涵，他對于健康的定義還需要面臨一些來自更為基本層面的挑戰(zhàn)。范卡塔普瑞姆將健康描述為“能反映值得獲取平等人類尊嚴(yán)生活的那種成為某人和做某事所需要達(dá)到的一系列基本能力簇的元能力”(16)See S.Venkatapuram, Health Justice, Cambridge: Polity Press, 2011, p.23.。理查森(Henry Richardson)則質(zhì)疑健康可以被合理地理解為擁有核心人類能力的元能力(17)See H.Richardson, “Capabilities and the Definition of Health: Comments on Venkatapuram”, Bioethics, 2016, Vol.30, issue 1, pp.1-7.，雖然要使得其他每個核心能力成為可能，確實需要一定的健康水平，但如果要這么說，那具有一定的教育水平是必要的，擁有少量收入或財富以及至少幾個朋友也是必要的。如果一定要借用努斯鮑姆的話，似乎最依賴于一般水平的收入或財富的核心能力是她清單里面列的實踐理性能力，它有助于形成一個人如何利用他人的能力，并涉及根據(jù)一個人的善的觀念來制定人生計劃，這一點倒是與羅爾斯那里的設(shè)定極為相似。以此類推，其他的核心能力似乎可以用同樣的邏輯來理解，即似乎可以充當(dāng)所謂“元能力”。

四、健康的價值及其與福祉的關(guān)系

理查森對于范卡塔普瑞姆的反駁其實預(yù)設(shè)了一系列有關(guān)健康的傳統(tǒng)觀念，這些觀念涉及我們?nèi)绾慰创驮u價健康的價值。當(dāng)我們說健康具備價值的時候，到底意指什么？正如本文開篇所提及的那個調(diào)研顯示的，常識告訴我們最多的似乎并不是健康的所謂內(nèi)在價值，而是工具價值，即人們認(rèn)為健康之所以是不可或缺的，是因為沒有健康便無法實現(xiàn)人生的那些重要目標(biāo)。在這個意義上，范卡塔普瑞姆恰恰把握到了這一常識或直覺。遺憾的是，在將健康作為必要條件之時，他將健康置于一個二階的位置，當(dāng)健康成為二階“基本善”(“益品”)的時候，它在被賦予更為基礎(chǔ)的地位的同時，它與其他基本善的關(guān)系處于難以描繪的境地。

由于健康在當(dāng)今醫(yī)學(xué)哲學(xué)當(dāng)中的三種主流定義(18)這里指的是生物統(tǒng)計理論(BST, biostatistical theory)的健康定義、規(guī)范主義的健康定義、制度化的健康定義三種定義。(See C.Boorse, “Health as a Theoretical Concept”, Philosophy of Science 44, No.4, 1977, pp.542-573; L.Nordenfelt, On the Nature of Health: An Action-theoretic Approach, Dordrecht: Reidel, 1987; R.Kukla, “Medicalization, ‘Normal Function’, and the Definition of Health”, The Routledge Guidebook to Bioethics, eds.by John Arras, Elizabeth Fenton, and Rebecca Kukla, New York: Routledge, 2015, pp.515-530.)難以整合成一個兼容的命題，也無法引申出關(guān)于價值的判斷，筆者建議借鑒實踐當(dāng)中衛(wèi)生政策的策略，轉(zhuǎn)向?qū)彶榻】档姆疵婕醇膊Ыo人的負(fù)擔(dān)(the burden of disease)。世衛(wèi)組織通常建議關(guān)注點在衡量疾病的健康負(fù)擔(dān)上，但布魯姆(John Broome)認(rèn)為，這些所謂的健康負(fù)擔(dān)不能與疾病的其他類型的負(fù)擔(dān)分開。他倡導(dǎo)的是計算疾病對福利或福祉的影響，因為疾病既給人帶來健康方面的負(fù)擔(dān)，也帶來其他類型的負(fù)擔(dān)，這些似乎無法在計算的時候分離開來。疾病對健康的影響無法與其他影響分開的主要原因是諸要素之間復(fù)雜的因果關(guān)系網(wǎng)，并且這些相互作用的原因如何運作這一事實在很大程度上取決于每個人的整體情況。正如他用實例指出的：如果一個人的住房條件好，哮喘病對其而言就不會那么糟糕。(19)See J.Broome.Measuring the Burden of Disease by Aggregating Wellbeing.In Murray CJL, Salomon, JA Mathers CD Lopez AD, ed.Summary Measures of Population Health: Concepts, Ethics, Measurement and Applications, Geneva: World Health Organization, 2002.pp.91-113.同樣的道理，殘疾、精神障礙和癌癥患者在有很好的支持環(huán)境條件下，也沒有那么糟糕。

而布魯姆的這個洞見，在理查森看來，似乎與世界衛(wèi)生組織自身關(guān)于健康的定義更能相互呼應(yīng)，麻煩的是世界衛(wèi)生組織又在健康價值的評估上建議僅僅計算疾病負(fù)擔(dān)的健康層面?；谑澜缧l(wèi)生組織的定義，健康是一種完滿的身心健康的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱，依照這個健康定義似乎衡量疾病對健康的影響的唯一明智的方法就是衡量疾病的福祉。但這并不是因為實際上健康與幸福是相同的，健康與幸福不是一回事情。假設(shè)A的狀況在各方面都很好，但他突然發(fā)現(xiàn)自己最信任的親密朋友/愛人背叛了自己，還騙光或者偷走他所有的錢。因此，A的幸福受到直接而巨大的打擊，但他的健康并未受到打擊。(當(dāng)然A的糟糕境況有可能隨后會變成一個影響其健康的負(fù)面因素，但是這是一種因果關(guān)系，這不意味著健康和幸福之間有一種必然的、概念上的蘊含關(guān)系。)因此，理查森認(rèn)為，如果要用范卡塔普瑞姆把健康定義為元能力的辦法來解決此問題，需要做一些額外的概念上的處理，得有一些特定的成分能將健康和財富、感情等區(qū)分開。只是把注意力集中在依賴于身體的元能力的要素上是不夠的，因為包括所有元能力在內(nèi)的所有能力都取決于身體。不依靠身體，人什么也干不成，什么也成為不了。但健康似乎既不是核心人類能力的唯一元能力，也不是核心人類能力的元能力之一，而只是如理查森主張的那樣，僅僅是人類核心能力的元能力的非自愿身體方面(20)雖然一個人的消化過程或免疫反應(yīng)無法在人的意志控制下，但倘若有的選，人們都會選擇讓其正常運轉(zhuǎn)，同樣也會在其不正常運作的情況下自愿接受干預(yù)(藥物或手術(shù)治療等)來恢復(fù)其功能。。這樣修改后的觀點保留了核心人類能力的決定性作用，也保留了元能力的思想；但是它接受了上文指出的觀點，即從概念上講，基本能力只能是一種元能力，這種基本元能力具有許多不同方面，而健康只是其中一個方面。這個定義的好處是將自然主義的描述和規(guī)范主義注重的人生目標(biāo)整合到了一起。

筆者認(rèn)為，這一修正雖然在某種程度上解決了范卡塔普瑞姆的健康定義問題，卻沒有能夠解決我們根本的追問——健康的道德重要性何在？這一點還是沒有能從健康的定義中引申出來。從以上的討論中獲得的啟示是，我們?nèi)砸獙Ｗ⒃诮】档膬r值上，尤其是在其與人類福祉的緊密關(guān)系上來考察。尼爾森(Lasse Nielsen)為了能捍衛(wèi)一種仍然能基于能力進(jìn)路的醫(yī)療公正理論框架，對健康的價值做了一個相當(dāng)細(xì)致的分型(21)See L.Nielsen, “Why Health Matters to Justice: A Capability Theory Perspective”, Ethical Theory and Moral Practice, Vol.18.No.2, Special Issue: everyday reason talk(Apr.2015), pp.403-415.，認(rèn)為有三種類型的健康價值構(gòu)成能力進(jìn)路的基礎(chǔ)：一是健康的功能價值，即健康提供對維持人類生命而言必需的機體功能，而不論人們?nèi)绾胃兄@一事實；二是健康的能動性價值，即健康提供人們能夠?qū)崿F(xiàn)自由所需要的能動性，而不論人們是否意圖想要實現(xiàn)這些自由；三是健康的“生殖”功能價值，即“生殖”并非字面意思的而是引申意義上的，它表示一定程度的健康是促成其他重要能力的前提條件。尼爾森還補充了雖然不屬于健康本身，但卻是與健康中的正義問題緊密相關(guān)的一種價值——健康-能動性價值(the health-agency value)。這是因為健康相關(guān)決定的作出本身也預(yù)設(shè)一種極為重要的選擇自由，使得此種特定的、影響人健康水平的能動性具備內(nèi)在價值。這一從健康價值出發(fā)的對于健康道德重要性的闡釋，兼容了丹尼爾斯機會進(jìn)路和范卡塔普瑞姆的元能力進(jìn)路，避免了上文提到的理論問題，尤其回避了從無法令人滿意的健康定義開啟來導(dǎo)出健康道德重要性的嘗試路線。

五、結(jié) 語

綜上所述，醫(yī)療公正的重要性在一種本質(zhì)的意義上依賴于人類社會對于健康價值和意義的評估。在這個意義上，醫(yī)療公正不是首先作為社會正義的一個分支或衍生物出現(xiàn)的，其旨趣不在于獲得社會地位的平等，或者是為了保障那種社會交往中必須具備的、羅爾斯所強調(diào)的自尊。醫(yī)療公正具備獨立地位，不能被消解在一般性的社會正義框架之內(nèi)。健康的重要性既奠基于其內(nèi)在價值，也依賴于其工具性價值。健康的重要性既不必要一定是因為健康能作為唯一的、實現(xiàn)機會公平平等的手段，也不需要它作為實現(xiàn)人生各項重要目標(biāo)的唯一的元能力。因此，基于這兩個特定觀點對于丹尼爾斯和范卡塔普瑞姆的反駁，并不能就此減損醫(yī)療公正自身的重要性，哪怕他們的理論確實都有各自的缺陷。

同時，醫(yī)療公正的重要性并非取決于一個奠基于健康定義之上的健康重要性判斷。換句話說，我們不是通過在醫(yī)學(xué)哲學(xué)當(dāng)中找到一個最為合適的健康定義——無論它是自然主義的還是規(guī)范主義的——然后由這個面臨最少理論質(zhì)疑的定義得到一個關(guān)于健康重要性的判斷，再由這樣一個判斷引申出醫(yī)療公正的重要性。醫(yī)療公正之重要性是由健康的價值及其與人類福祉之間的緊密關(guān)聯(lián)所賦予的。