七氟醚麻醉下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行肝臟部分切除術(shù)的臨床效果及對預(yù)后影響

田玲玲（山東省單縣中心醫(yī)院,山東 菏澤 274300）

肝臟部分切除術(shù)（partial hepatectomy，PHX）是指將部分病變肝臟組織切除，盡可能保留正常肝臟組織的一種手術(shù)術(shù)式[1]。由于肝臟是麻醉藥物的主要代謝器官，故PHX的麻醉方案選擇需慎之又慎。在PHX術(shù)后不可避免地會損傷肝臟功能，因而為保障患者術(shù)中安全和術(shù)后康復(fù)，就需要選擇合理的麻醉方案，并做好術(shù)中麻醉控制[2]。這就要求PHX的麻醉方案需要滿足鎮(zhèn)靜深度足，止痛平穩(wěn)，安全性好，術(shù)后蘇醒快等要求。近年來超聲技術(shù)逐步在麻醉科應(yīng)用，在許多醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)在超聲的引導(dǎo)下將麻醉藥物注入局部[3]。在PHX術(shù)中可將藥物注入胸椎旁間隙，對同側(cè)軀體和交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用[4]。由于在超聲的引導(dǎo)可視化下麻醉，極大降低穿刺失敗、麻醉失敗的風(fēng)險。使用右美托咪定可提升局部麻藥的神經(jīng)阻滯效果，本次研究為取得理想的麻醉阻滯效果，探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在PHX術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取本院2020年6月-2022年6月行PHX手術(shù)治療的患者，共89例。按照麻醉方案的差異分為對照組（n=45）、觀察組（n=44）。對照組：35-72歲，平均（53.86±11.93）歲；男性25例，女性20例；美國麻醉協(xié)會（ASA）分級：I級23例，II級22例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18-24kg/m2，平均（22.06±1.28）kg/m2。觀察組：34-71歲，平均（53.76±11.82）歲；男性26例，女性18例；ASA分級：I級22例，II級22例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18-24kg/m2，平均（21.92±1.25）kg/m2。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)分析，P＞0.05，組間可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHX的手術(shù)指征；②無麻醉禁忌；③患者或家屬自愿加入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過程中大出血，輸血量＞500ml；②手術(shù)過程中發(fā)生呼吸衰竭等意外情況；③手術(shù)時間＞3h；④切除后肝功能衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前30min以阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)前建立靜脈通道，建立生命體征的監(jiān)測，予以患者膠體液8-12ml·kg/h的速度靜脈輸注，時間30min。予以患者丙泊酚1.5-2.0mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg行靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，之后氣管插管。術(shù)中對患者生命體征、血流動力學(xué)等實(shí)施監(jiān)測，調(diào)整瑞芬太尼靶濃度（2-4μg/ml）。手術(shù)結(jié)束后，拔管。

1.2.2 觀察組 麻醉誘導(dǎo)前措施與對照組相同，開放靜脈通道后予以患者長托寧0.5mg，取坐位，在超聲引導(dǎo)下以靶向橫突下法行胸椎旁神經(jīng)阻滯。設(shè)置頻率6-15MHz，將超聲探頭垂直于脊柱，找到T7棘突，然后將探頭水平向右側(cè)移動2-3cm，顯露橫突的邊界，高回聲胸膜，肋間內(nèi)肌等。使用穿刺針在超聲引導(dǎo)下從右側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，使針尖刺入椎旁間隙?；爻闊o血后，注入右美托咪定1μg/kg、0.5%羅哌卡因20ml，見明顯的胸膜下移，提示藥物注入椎旁間隙。椎旁阻滯完成后5min以針刺法測定手術(shù)區(qū)域，如患者告知區(qū)域內(nèi)無痛感、疼痛極大減輕則提示椎旁阻滯成功。阻滯成功10min后，常規(guī)全麻靜脈誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5μg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯3mg/kg、阿曲庫銨0.15mg/kg。術(shù)中吸入七氟醚，維持呼氣末七氟醚濃度1.5%-2%，維持BIS值40-60間，調(diào)整麻醉維持藥物直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者麻醉阻滯起效時間、恢復(fù)自主呼吸時間、呼之睜眼時間。

②對患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、拔管后即刻（T2）、術(shù)畢（T3）的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）的監(jiān)測和對比。

③對患者拔管即刻、拔管15min、拔管30min的蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)（Aldrete）、改良警覺-鎮(zhèn)靜量表（OAA/S）評分進(jìn)行評價和對比。

④統(tǒng)計(jì)兩組患者的麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0對資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯、恢復(fù)情況對比 觀察組麻醉阻滯起效時間短于對照組，恢復(fù)自主呼吸時間、呼之睜眼時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉阻滯、恢復(fù)情況對比(±s,min)

表1 兩組麻醉阻滯、恢復(fù)情況對比(±s,min)

組別 例數(shù) 麻醉阻滯起效時間恢復(fù)自主呼吸時間 呼之睜眼時間觀察組 44 3.56±1.26 7.56±2.16 3.16±1.03對照組 45 5.71±1.86 10.59±2.44 5.82±1.68 t 6.370 6.198 8.981 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)生命體征變化對比 兩組患者在T0階段MAP、HR、BIS對比差異不顯著（P＞0.05）；觀察組T1至T2至T3階段其MAP、HR、BIS波動更小，組內(nèi)對比差異更小。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)生命體征變化對比(±s)

表2 兩組患者術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)生命體征變化對比(±s)

注：排除T0階段組內(nèi)對比，以T1進(jìn)行對比，*P＜0.05；以T2作為對比，#P＜0.05。

組別 MAP（mmHg） HR（次/min） BlS（分）觀察組（n=44）T0 104.56±11.64 81.71±7.59 82.61±8.62 T1 85.16±8.62 74.62±6.52 46.34±6.26 T2 86.47±8.92 68.17±6.89* 47.11±6.85 T3 99.26±8.86*# 73.56±7.10*# 73.16±7.62*#對照組（n=45）T0 105.49±11.50 82.06±7.62 82.58±8.96 T1 85.14±8.91 75.16±6.85 45.61±6.17 T2 92.16±8.58* 65.16±6.82* 53.49±6.28*T3 104.62±9.11*# 92.47±6.90*# 75.26±7.62*#

2.3 兩組拔管即刻、拔管15min、拔管30min時Aldrete、OAA/S評分對比 觀察組拔管即刻、拔管15min時Aldrete評分高于對照組，OAA/S高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組拔管即刻、拔管15min、拔管30min時Aldrete、OAA/S評分對比(±s,分)

表3 兩組拔管即刻、拔管15min、拔管30min時Aldrete、OAA/S評分對比(±s,分)

組 別 例數(shù)Aldrete OAA/S拔管即刻 拔管15min 拔管30min 拔管即刻 拔管15min 拔管30min觀察組 449.42±0.689.45±0.749.82±0.514.41±0.424.76±0.514.91±0.50對照組 458.26±0.568.82±0.559.73±0.563.46±0.454.23±0.524.76±0.52 t 8.793 4.565 0.792 10.291 4.853 1.387 P 0.000 0.000 0.430 0.000 0.000 0.169

2.4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)對比 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

PHX患者存在不同程度的肝功能異常，且在手術(shù)切除部分肝組織后，其肝功能損傷程度仍會加重[5]。而肝臟又是麻醉藥物代謝的主要器官，因此會對麻醉藥物的選擇產(chǎn)生一定影響。目前PHX通常在全身麻醉下完成，但患者在蘇醒后易發(fā)生循環(huán)功能、呼吸系統(tǒng)功能障礙，并有較高的切口出血、撕裂的風(fēng)險，因此提高麻醉質(zhì)量，保障手術(shù)安全，為患者后期肝功能的恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)成為PHX手術(shù)麻醉中必須解決的問題[6]。常規(guī)使用丙泊酚、瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具有較好的麻醉質(zhì)量，基本能夠滿足PHX手術(shù)開展要求[7]。但丙泊酚應(yīng)用劑量過大可能引發(fā)頭痛、消化道相關(guān)不良反應(yīng)，同時丙泊酚還有明顯的呼吸抑制作用，還可能導(dǎo)致血壓下降等問題。

右美托咪定是α2腎上腺能受體激動劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均較為理想，且與丙泊酚對比呼吸抑制更為輕微，在麻醉后基本不會對循環(huán)功能和呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生不良影響[8-10]。近年來右美托咪定復(fù)合麻醉藥物進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯取得一定進(jìn)展，在本次研究中將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在胸椎旁神經(jīng)阻滯中。其中右美托咪定可縮短局部麻藥的起效時間，提升神經(jīng)阻滯效果，減少麻藥用量，其神經(jīng)阻滯效果在本次研究中得到體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示觀察組麻醉阻滯起效時間短于對照組，恢復(fù)自主呼吸時間短于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯有更快的阻滯生效時間，且停藥后患者恢復(fù)更快。有研究指出，取得更快的阻滯作用，其原因可能是該麻醉方案可阻斷超級化活化陽離子電流，延長動作電位的超級化階段，繼而抑制隨后的動作電位，使局部麻醉效果增強(qiáng)[11-12]。而在本次研究中，還對比兩組患者術(shù)中各階段的生命體征，結(jié)果顯示兩組在T1后基本都達(dá)到預(yù)期麻醉深度，但對照組患者術(shù)中HR、MAP、BIS的波動更大，說明麻醉穩(wěn)定性不如觀察組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)中麻醉效果也更為理想，能使患者術(shù)中保持穩(wěn)定的生命體征，便于手術(shù)順利開展。在拔管后，觀察組拔管即刻、拔管15min時Aldrete評分高于對照組，OAA/S高于對照組（P＜0.05），說明拔管后的疼痛抑制效果更理想，有助于患者獲得良好預(yù)后。本次研究還對比了兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，在七氟醚麻醉下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行PHX術(shù)，阻滯起效迅速，麻醉深度穩(wěn)定，為手術(shù)的成功和手術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)，值得推廣。