股前外側(cè)KISS皮瓣修復手部及指蹼皮膚軟組織缺損

藍波，傅尚俊，楊錦

（義烏市中心醫(yī)院 手足外科，浙江 義烏 322000）

各種原因所致手部及指蹼皮膚軟組織缺損在臨床較為常見，常伴隨肌腱、骨等深部組織損傷甚至外露，其治療仍為手外科棘手問題。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣術(shù)式簡單，但治療時間長且需多次分指手術(shù)；足部趾蹼皮瓣及攜帶足背皮瓣移植修復雖可一次性獲得較為滿意的臨床效果，但修復面積有限且對足部供區(qū)損傷大。自股前外側(cè)皮瓣首次報道并被廣泛應用臨床后，眾多學者認為該皮瓣可作為手部創(chuàng)面修復的常用皮瓣供區(qū)之一[1-2]。傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣修復后外形臃腫需二期修薄手術(shù)，同時該皮瓣切取面積較大時供區(qū)創(chuàng)面往往無法直接縫合，常需植皮甚至皮瓣修復，對皮瓣供區(qū)外觀及功能均有一定影響。Zhang等[3-4]最早提出KISS皮瓣并將其結(jié)合傳統(tǒng)皮瓣應用于臨床，供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，減少了供區(qū)的損傷。我科2017年9月-2021年9月對10例手部及指蹼皮膚軟組織缺損患者，應用游離股前外側(cè)KISS皮瓣移植修復，獲得比較理想的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡19～43歲，平均31歲。致傷原因：機器擠軋傷5例，沖床軋傷3例，熱壓傷2例。損傷性質(zhì)：單純軟組織損傷7例，其中手背及指蹼背側(cè)皮膚軟組織缺損3例，手掌及指蹼皮膚軟組織缺損2例，手掌背伴指蹼皮膚軟組織缺損2例；合并肌腱損傷2例；復合肌腱、血管神經(jīng)損傷及骨折、關(guān)節(jié)脫位或骨缺損1例。手背及指蹼背側(cè)皮膚缺損面積：10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×12.0 cm；手掌及指蹼皮膚缺損面積：11.0cm×5.0cm～13.0cm×10.0 cm；手掌背伴指蹼皮膚缺損面積：12.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×9.0 cm。均行急診一期清創(chuàng)。伴血管神經(jīng)損傷均一期吻接；伴骨折及關(guān)節(jié)脫位均一期行復位及內(nèi)固定；軟組織缺損創(chuàng)面均一期行VSD技術(shù)覆蓋，二期均采用游離股前外側(cè)KISS皮瓣修復。切取面積：7.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

一期VSD覆蓋創(chuàng)面：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，創(chuàng)面急診徹底清創(chuàng)及止血，對合并肌腱損傷及骨折或關(guān)節(jié)脫位者，予修復及固定后，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損大小及形狀設計相應VSD材料覆蓋。術(shù)后5～7 d持續(xù)性地進行負壓引流，期間創(chuàng)面無需換藥，每日可使用一定量的生理鹽水進行沖洗，保持引流管暢通，避免出現(xiàn)干結(jié)等情況，待受區(qū)創(chuàng)面清潔并無明顯感染后再行皮瓣修復。

二期股前外側(cè)KISS皮瓣設計及切?。盒g(shù)前應用多普勒超聲探尋旋股外側(cè)動脈的走行和各穿支點，并以穿支點為中心設計雙葉KISS皮瓣。在皮膚表面標記。為進一步判斷雙葉KISS皮瓣內(nèi)皮膚穿支是否來源于同一主干，術(shù)前應予DSA或CTA檢查。根據(jù)受區(qū)手部及指蹼皮膚缺損面積的位置、大小和形狀，在同側(cè)或?qū)?cè)大腿設計雙葉KISS皮瓣的樣布。于皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，在肌膜表面將皮瓣由內(nèi)向外側(cè)掀起，保護好周圍的血管及神經(jīng)，仔細解剖分離，在股直肌及股外側(cè)肌間隙找到旋股外側(cè)動脈降支，沿降支向遠端解剖分離，找到第1、2肌皮動脈穿支或多個穿支，注意保護好沿途降支向外側(cè)發(fā)出的第2、3肌皮動脈穿支或多個穿支，并保留股前外側(cè)皮神經(jīng)備用。確定至少兩條粗大的穿支進入雙葉KISS皮瓣后沿其走行解剖，每個穿支蒂部保留少許闊筋膜并固定，避免與皮瓣皮膚分離，以及在切取前后避免該穿支血管蒂扭轉(zhuǎn)，通過“會師”法解剖血管蒂，形成以旋股外側(cè)動脈降支為主共干雙葉KISS皮瓣。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈降支第2肌皮支或其他分支可能存在細小變異甚至缺如者，可將皮瓣設計成以旋股外側(cè)動脈降支為主一蒂一穿支雙葉KISS皮瓣，僅切斷皮瓣的皮膚及皮下軟組織，保留其深筋膜的連續(xù)性，但前提是旋股外側(cè)動脈降支第1肌皮支能提供皮瓣遠端血運以及修復手掌或手部合并指蹼創(chuàng)面；切取皮瓣時要注意保護好旋股外側(cè)動脈的橫支或斜支，充分利用橫支或斜支和降支的第1肌皮支進行設計以旋股外側(cè)動脈為主的雙葉KISS皮瓣，同樣可以達到效果。如果每一葉皮瓣切取寬度小于8.0 cm時，觀察皮瓣血運良好后將雙葉KISS皮瓣完全游離出來；若其中一葉皮瓣切取寬度大于8.0 cm，可暫不分雙葉，按皮瓣皮膚張力及穿支走行調(diào)整后再予分雙葉KISS皮瓣，供區(qū)即可直接縫合，其中穿支較粗的皮瓣設計大些，而穿支較細的皮瓣設計小些。另外隨著顯微外科技術(shù)的成熟，尤其在修復手部創(chuàng)面時，將皮瓣完全游離后可一期進行削薄，在15倍顯微鏡下仔細保護好穿支血管及神經(jīng)，剔除穿支周圍多余脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)2.0～3.0 mm的脂肪組織，皮瓣邊緣1.0～2.0 cm可直接打薄至真皮下血管網(wǎng)，同時在鏡下探查確保每一葉皮瓣穿支血管蒂無扭轉(zhuǎn)或折疊等情況，使皮瓣外形上更美觀，質(zhì)地更好。

皮瓣移植修復：拆除VSD敷料，創(chuàng)面條件許可后，受區(qū)創(chuàng)面再次擴創(chuàng)，解剖并標記手部受區(qū)的橈動脈及其伴行一條較粗靜脈、頭靜脈及橈神經(jīng)淺支，將游離的股前外側(cè)較大穿支皮瓣置于相應的手部掌側(cè)或背側(cè)近端創(chuàng)面，而相對較小的皮瓣置于手部掌側(cè)或背側(cè)遠端創(chuàng)面或經(jīng)相應的掌骨間隙引至對側(cè)創(chuàng)面，皮瓣近端神經(jīng)血管蒂經(jīng)皮下隧道引至鼻煙窩處，血管蒂主干及伴行的兩條靜脈、股前外側(cè)皮神經(jīng)，分別與受區(qū)橈動脈及伴行一條較粗靜脈、頭靜脈和橈神經(jīng)淺支吻接，在顯微鏡下再次確保每一皮瓣穿支血管蒂無扭轉(zhuǎn)或折疊等情況。

皮瓣供區(qū)處理：本組10例皮瓣，其中9例供區(qū)創(chuàng)面寬度小于8.0 cm可直接拉攏縫合；1例供區(qū)創(chuàng)面寬度大于8.0 cm，經(jīng)適當調(diào)整無明顯張力后縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗凝、抗痙攣以及側(cè)燈保溫、臥床制動等處理；患肢予以石膏托外固定并抬高，以利靜脈回流；密切觀察皮瓣血運及顏色變化，若出現(xiàn)血管危象及時處理。對單純軟組織缺損的7例患者，術(shù)后2周逐漸進行功能訓練，合并肌腱、血管神經(jīng)損傷及骨折、關(guān)節(jié)脫位或骨缺損的3例患者，石膏托外固定3～4周后逐漸行功能訓練。

2 結(jié)果

本組10例皮瓣均成活，其中1例術(shù)后皮瓣出現(xiàn)血管危象，經(jīng)局部處理及手術(shù)探查后皮瓣成活；1例皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)創(chuàng)面換藥及抗炎等處理后自愈；供區(qū)創(chuàng)面全部直接縫合。10例均獲 6～37個月（平均11個月）隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀恢復滿意，術(shù)后經(jīng)理療和功能訓練，手指活動范圍及力量基本正常。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[5]：優(yōu)3例，良5例，可2例，優(yōu)良率80%。皮瓣供區(qū)可見線性瘢痕，無明顯瘢痕增生、攣縮，供區(qū)均無行走功能影響。

典型病例：患者 男，32歲，機器擠軋傷致右手背及指蹼皮膚軟組織缺損1.5 h入院。查體：右手背及指蹼15.0 cm×12.0 cm不規(guī)則皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，伴1-5指伸肌腱外露(圖1)。一期急診行創(chuàng)面清創(chuàng)后修復損傷血管及神經(jīng)，存留創(chuàng)面予VSD敷料負壓吸引(圖2)，術(shù)后7 d拆除VSD創(chuàng)面良好(圖3)。二期設計、切取股前外側(cè)KISS皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)直接縫合處理(圖4-9)。術(shù)后37個月隨訪，移植皮瓣外形美觀，無明顯臃腫，手部活動功能評定為優(yōu)(圖10)。大腿供瓣區(qū)可見線性瘢痕(圖11)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 VSD覆蓋創(chuàng)面

圖3 VSD術(shù)后7 d

圖4 皮瓣設計

圖5，6 皮瓣切取

圖7 皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面

圖8 皮瓣修復術(shù)后

圖9 供區(qū)直接縫合

圖10 術(shù)后37個月外觀及功能

圖11 術(shù)后37個月供區(qū)外觀

3 討論

手部合并指蹼皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在臨床上較常見，其治療仍為手外科較為棘手問題。對于此類損傷，傳統(tǒng)的修復方法包括腹部帶蒂皮瓣、前臂逆行皮瓣、游離皮瓣移植修復[6-10]，但臨床療效各異。如何以最小供區(qū)損傷達到一次性有效修復并恢復良好的外觀及功能，已成為臨床醫(yī)生的努力方向。

3.1 創(chuàng)面修復的術(shù)式選擇

目前手部伴指蹼皮膚軟組織缺損在臨床上修復的方法較多，若伴肌腱、骨等深部組織外露或損傷，一般植皮無法成活，常需皮瓣修復如局部皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣。局部皮瓣往往受創(chuàng)面大小及位置影響，其修復條件有限，并且增加供瓣區(qū)損傷；傳統(tǒng)帶蒂皮瓣雖術(shù)式簡單且手術(shù)風險低，但存在術(shù)后外觀臃腫、需二期斷蒂及分指等缺點。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手部軟組織缺損應用游離皮瓣修復現(xiàn)已成為臨床治療重要方法[11-12]。足部趾蹼皮瓣及足背皮瓣雖可獲得較為滿意的臨床效果，但存在修復面積有限且對足部供區(qū)損傷較大不足。自徐達傳等[13]于1984年首先報道股前外側(cè)皮瓣并用于臨床修復組織缺損獲得成功后[14]，該皮瓣因具有位置較隱蔽、血管蒂較恒定，血管口徑粗、蒂長，便于切取且面積大，切取后不影響美觀及肢體功能等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床。以往人們只注重該皮瓣的安全性及功能用途，而忽略了皮瓣切取面積較大時對供區(qū)損傷較大等情況。

隨著顯微外科技術(shù)日益成熟，以及人們對修復理念的改變及對供區(qū)損傷認識的提高，越來越多的學者認為創(chuàng)面修復與皮瓣供區(qū)損傷應同等對待。自KISS皮瓣概念的提出[4]，隨后有不少學者[15-16]將KISS皮瓣結(jié)合股前外側(cè)皮瓣修復四肢創(chuàng)面，既發(fā)揮股前外側(cè)皮瓣的所有優(yōu)點，又減小供區(qū)損傷。然而傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣修復手部及指蹼創(chuàng)面，往往術(shù)后出現(xiàn)手部外形臃腫且需二期分指整形等情況，因此我們結(jié)合應用股前外側(cè)KISS皮瓣移植修復手部及指蹼皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，獲得滿意臨床效果，既發(fā)揮傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣及KISS皮瓣的所有優(yōu)點，又達到一次性有效修復此類損傷外觀及功能。

本組10例資料顯示，修復術(shù)后9例皮瓣成活且傷口愈合良好；1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，考慮患肢局部腫脹及血腫形成壓迫血管等因素造成，予以手術(shù)探查及清除血腫后皮瓣血運良好，7 d后成活；1例遠端皮瓣邊緣部分出現(xiàn)壞死情況，考慮為分葉穿支較細，遠端皮瓣血運較差等原因所致，經(jīng)換藥及清創(chuàng)縫合手術(shù)等處理后，傷口完全愈合。如何避免或減少皮瓣遠端壞死情況的發(fā)生，除了術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)后護理等因素外，我們將股前外側(cè)皮瓣設計成分葉KISS皮瓣進行修復，在切取相同面積的皮瓣時，較單葉皮瓣血供更為可靠，可有效解決皮瓣遠端血運問題，并且以皮瓣的長度代替寬度，進而減小供區(qū)創(chuàng)面切取的寬度，可直接拉攏縫合，術(shù)后僅存在線性瘢痕，無明顯瘢痕增生、攣縮。

3.2 該皮瓣修復創(chuàng)面的優(yōu)勢

⑴具有傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣及KISS皮瓣的優(yōu)點；⑵根據(jù)術(shù)前探查穿支點的位置靈活設計皮瓣并進行組合，使修復創(chuàng)面變得靈活和完善；⑶對于較大面積創(chuàng)面的修復，單葉皮瓣供區(qū)往往需要植皮甚至皮瓣修復，而該術(shù)式利用皮瓣長度代替寬度，進而減小供區(qū)創(chuàng)面切取的寬度，可一期直接縫合。即便切取KISS皮瓣較大時，可整體切取后分葉重組，改變了皮瓣張力，使供區(qū)創(chuàng)面在無張力下直接閉合，對供區(qū)外觀及功能損傷較??；⑷對于特殊的手部皮膚軟組織損傷如貫通傷或不在同一平面的兩個創(chuàng)面修復，該皮瓣明顯優(yōu)于單葉皮瓣；⑸若一蒂雙葉皮瓣僅需吻合一組血管，可大大縮短手術(shù)時間進而減少手術(shù)風險，若需橋接血管時可利用血管蒂較長的皮瓣修復較遠手部創(chuàng)面。

3.3 手術(shù)注意事項

VSD使用注意事項：嚴格控制VSD適應證，對創(chuàng)面損傷小、無深部組織損傷外露或明顯感染、經(jīng)濟情況不佳的患者，切勿盲目濫用。VSD在修復手部軟組織缺損中，雖起到事半功倍的效果，但只作為一種臨時覆蓋創(chuàng)面的過渡手段，不能提供血供，無法達到真正修復創(chuàng)面的目的，最終仍需二期皮瓣或植皮等修復手段達到真正覆蓋創(chuàng)面的目的。

皮瓣設計及切取注意事項：⑴術(shù)前全面評估患者全身情況，排除手術(shù)禁忌證；⑵術(shù)前應用多普勒血流檢測儀（條件允許可以檢查CTA）檢查供區(qū)血管蒂是否有變異，至少探測出兩個皮穿支點；⑶切取皮瓣時，嚴格遵循無創(chuàng)原則，操作過程務必要輕柔，止血要徹底，避免死腔及血腫形成，注意保護好肌皮動脈穿支。切取雙葉KISS皮瓣時應選擇兩條粗大穿支血管，若術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)一條較粗的穿支血管而另外一條穿支細小或缺如，可采用筋膜蒂相連的單穿支設計雙葉型KISS皮瓣，也可利用橫支或斜支、降支的第1肌皮支設計以旋股外側(cè)動脈為主的雙葉KISS皮瓣，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫支或斜支變異甚至缺如應放棄雙葉KISS皮瓣切取；⑷為保證皮瓣血運，切取血管蒂時可帶少許肌袖，高質(zhì)量的血管吻合，避免動脈騎跨靜脈；⑸術(shù)后患肢良好的制動，充分引流，嚴格護理并密切觀察皮瓣血運，預防血管危象發(fā)生，若出現(xiàn)血管危象及時果斷處理。