某三甲醫(yī)院基于DRG惡性腫瘤患者住院費用結(jié)構(gòu)研究

■ 葛 龍 張 南 王 月

截至2021年，惡性腫瘤已成為我國城市居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成比排名首位的慢性非傳染性疾病，其醫(yī)療費用逐年遞增[1-2]。為進一步有效控制醫(yī)療費用不合理增長、以支付方式為杠桿倒逼醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)以價值為導向的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，國家醫(yī)療保障局于2019年6月在全國范圍內(nèi)正式確定30個試點城市推行按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點工作[3]。新疆某三甲醫(yī)院作為國家醫(yī)療保障局DRG醫(yī)保支付方式改革試點醫(yī)療機構(gòu)，于2021年9月正式啟動院端DRG醫(yī)保結(jié)算工作。本研究選取該院惡性腫瘤藥物治療DRG醫(yī)保結(jié)算病例作為研究對象，分析評價DRG分組效果、費用情況及其影響因素，為DRG合理控費與精細化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

某三甲醫(yī)院部分惡性腫瘤藥物治療患者基本信息、醫(yī)療費用信息及病案首頁信息等。數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS、病案管理系統(tǒng)及烏魯木齊市DRG醫(yī)保結(jié)算平臺獲得。

納入標準：（1）醫(yī)保結(jié)算時間：2021年9月1日-2022年4月30日；（2）病案首頁主要診斷ICD-10編碼包含：（Z51.800x094）惡性腫瘤內(nèi)分泌治療、（Z51.801）惡性腫瘤靶向治療、（Z51.804）腫瘤內(nèi)分泌治療、（Z51.807）惡性腫瘤術(shù)后靶向治療、（Z51.102）手術(shù)后惡性腫瘤化學治療、（Z51.103）惡性腫瘤維持性化學治療；（3）病案首頁主要操作ICD-9-CM-3編碼包含：（99.2503）靜脈注射化療藥物、（99.2800x006）分子靶向治療、（99.2801）抗腫瘤免疫治療等；（4）DRG分組篩選代碼：RE13（惡性增生性疾患的化學和/或靶向、生物治療，伴嚴重或一般并發(fā)癥與合并癥）、RE15（惡性增生性疾患的化學和/或靶向、生物治療，不伴有并發(fā)癥與合并癥）、RU19（與化學和/或靶向、生物治療有關(guān)的惡性增生性疾患）。排除標準：（1）住院天數(shù)大于60天；（2）DRG結(jié)算異常病例；（3）非醫(yī)囑離院。

1.2 研究方法

運用Excel 2010和SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對研究對象的基本情況進行描述性統(tǒng)計分析，通過非參數(shù)卡方檢驗分析各指標人次占比差異情況。運用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和總體方差減少系數(shù)（reduction in variance，RIV）分別對DRG組內(nèi)一致性和組間異質(zhì)性進行評價。運用Kruskal-Wallis H檢驗各DRG病組間醫(yī)療費用差異（P=0.05)，若差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，則運用Nemenyi檢驗對病組進行兩兩比較；最后采用多元逐步線性回歸分析住院費用的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

本研究共納入有效病例1 280例。其中，男性患者（617例）占48.20%，女性患者（663例）占51.80%；年齡在51～60歲的人次占比最高（33.13%），80歲及以上人次占比最低（2.73%）；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人次占84.06%，高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；有合并癥/并發(fā)癥的人次占比（55.86%）高于無合并癥/并發(fā)癥人次占比（44.14%）；病例收治主要在腫瘤中心（33.28%）、日間手術(shù)治療病房（18.20%）及血液病中心（17.27%），（腫瘤）日間病房收治占比較低（2.66%）；治療方式主要為靜脈注射化療藥物（66.02%），抗腫瘤免疫治療占比（5.54%）最低；除性別占比差異無統(tǒng)計學意義之外，其余各指標人次占比總體差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。

2.2 分組效果評價

RE13、RE15、RU19住院費用CV值分別為0.16、0.19、0.45，各DRG病組組內(nèi)一致性較好；住院費用RIV值為99.97%，組間異質(zhì)性較好。見表1。

表1 DRG病組分組效果

2.3 病組費用構(gòu)成與盈虧情況

RE13、RE15和RU19在院內(nèi)659個DRG病組中的人次占比排序順位分別為7、17和55位。RE13住院費用和藥品費用中位數(shù)分別為13 148.30元和10 108.74元，均高于RE15和RU19；RE13、RE15和RU19的藥占比分別為74.15%、80.58%、66.57%；ER13與RE15為虧損病組且RE13虧損最高，RU19為盈余病組，見表2。

表2 DRG病組人均住院費用構(gòu)成情況[M(P50)]

2.4 病組住院費用分布情況

經(jīng)K-S法檢驗，RE13、RE15、RU19住院費用均呈偏態(tài)分布（P＜0.05)；行Kruskal-Wallis H檢驗，住院費用總體差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；行Nemenyi檢驗，RE13住院費用高于RE15和RU19，RE15住院費用高于RU19，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表3、4。

表3 DRG病組住院費用分布情況

2.5 住院費用影響因素分析

因住院費用、藥品、化驗與檢查等費用均不服從正態(tài)分布，故對上述數(shù)據(jù)行對數(shù)轉(zhuǎn)換使其近似服從正態(tài)分布。選取年齡、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、主要治療方式、合并癥/并發(fā)癥、檢查費用、化驗費用、藥品費用等8項可能影響因素作為自變量Xi，并對自變量Xi逐一量化賦值，見表5。

表5 DRG住院費用影響因素變量及賦值

采用多元逐步線性回歸分析，篩選惡性增生性疾患患者住院費用影響因素及影響程度，以P=0.05為納入標準、P=0.10為剔除標準進行多元逐步回歸并建立模型，調(diào)整后R2=0.785(F=932.759，P＜0.001)。對回歸模型進行多重共線性檢驗可知，回歸模型自變量VIF值均小于1.5，可認為回歸模型不存在共線性問題；Durbin-Watson值為1.540，回歸模型不存在自相關(guān)性，樣本數(shù)據(jù)之間并沒有關(guān)聯(lián)關(guān)系，擬合回歸模型有效且較好。依據(jù)標準化回歸系數(shù)可知，對住院費用的影響程度由大到小依次為：藥品費用(X8)、檢查費用(X6)、住院天數(shù)(X3)、化驗費用(X7)、合并癥/并發(fā)癥(X5)；依據(jù)非標準化回歸系數(shù)建立多元逐步回歸方程：Y=1.739+0.535X8+0.047X6+0.010X3+0.043X7-0.017X5，見表6。

表6 DRG住院費用影響因素的回歸模型

3 討論

3.1 DRG分組較為客觀

研究結(jié)果可知，各病組住院費用水平為RE13＞RE15＞RU19；DRG分組效果評價指標CV值均小于1，提示各病組內(nèi)部一致性較好，組內(nèi)醫(yī)療資源消耗水平類似。RIV值＞70%提示組間異質(zhì)性較好，組間醫(yī)療資源消耗水平差異化顯著[4]。綜上，可以認為本研究分組效果理想，組間權(quán)重差異性較好。其中，RE13和RE15在院內(nèi)659個DRG病組人次占比順位依次為第7和17位，是醫(yī)院重點DRG病組。但RE13和RE15實際住院費用水平均高于醫(yī)療保障部門前期測算制定的病組標準費用水平，處于持續(xù)虧損狀態(tài)。醫(yī)院需要持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)管理流程，合理降低住院費用水平。同時，評價是否存在合理控費的基礎(chǔ)上仍然不能彌補虧損的情況，適時向醫(yī)療保障部門反饋建議，如調(diào)整病組權(quán)重系數(shù)，以期能準確地體現(xiàn)病組真實資源消耗水平，避免存在醫(yī)療不足的情況，實現(xiàn)DRG支付方式改革的初衷。

表4 各DRG病組住院費用中位數(shù)Nemenyi檢驗結(jié)果

3.2 藥品費用是影響住院費用的最主要因素

研究結(jié)果提示，藥品費用是惡性腫瘤藥物治療住院費用的首要影響因素。本研究病例的主要診斷均屬于“骨髓增生性疾病和功能障礙，低分化腫瘤”主要診斷大類。治療方式上，RE13與RE15以操作類靜脈注射化療藥物、分子靶向治療及抗腫瘤免疫治療為主，RU19以非操作類內(nèi)分泌藥物治療為主。通過醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)可知，RE13、RE15及RU19的藥占比分別為74.15%、80.58%、66.57%。本研究病例治療用藥相對固定，藥品單價相對較高是住院費用藥占比高的一個主要因素。合理控制藥品費用被認為是降低醫(yī)療費用的有效途徑之一[5]。對此，國家有關(guān)部門采取多項措施有效降低藥品費用水平。首先，全國公立醫(yī)院于2017年全面取消藥品加成（中藥飲片除外），隨后國家醫(yī)療保障局于2018年12月至今先后開展7批次藥品帶量采購工作，共計采購294種藥品，前6批234種藥品價格平均降幅53%，部分惡性腫瘤用藥價格也大幅降低[6]。同時部分新上市藥品動態(tài)調(diào)整進入國家醫(yī)保藥品目錄，自2022年1月1日起74種新增藥品進入醫(yī)保藥品目錄[7]；隨惡性腫瘤醫(yī)保用藥范圍持續(xù)擴大、價格水分不斷被擠出，惡性腫瘤患者治療用藥費用將逐步持續(xù)降至合理水平范圍內(nèi)，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)也將得到進一步優(yōu)化。

3.3 日間病房管理可以有效降低平均住院日

住院天數(shù)是惡性腫瘤藥物治療住院費用的重要影響因素并與住院費用呈正向影響關(guān)系，這與李文瑾等[8]的研究結(jié)果相似。住院天數(shù)是直接反映醫(yī)院管理水平、醫(yī)療護理質(zhì)量、工作效率和效益的評價指標[9]。本研究病例診斷明確、病情穩(wěn)定、需定期藥物治療，因治療需要需短期觀察，在門診處理存在一定風險，收入住院病房對有限的醫(yī)療資源造成浪費，故更適合收住在日間病房開展診療[10]。但結(jié)果顯示，僅有2.66%的病例收治于（腫瘤）日間病房（住院天數(shù)中位數(shù)1天）。泌尿中心（住院天數(shù)中位數(shù)2天）、日間手術(shù)治療病房（住院天數(shù)中位數(shù)2天）、消化血管外科中心（住院天數(shù)中位數(shù)3天）及骨科中心（住院天數(shù)中位數(shù)8天）等手術(shù)科室的收住病例人次占比高達32.58%。結(jié)果提示，臨床路徑管理下不同臨床科室間的住院天數(shù)分布情況存在較大差異，且疾病治療實際需求與臨床中心/科室功能定位不相符，存在醫(yī)療資源浪費的情況。對此，醫(yī)院可適當擴大（腫瘤）日間病房規(guī)模、制定與完善（腫瘤）日間病房準入和排除統(tǒng)一標準及動態(tài)調(diào)整機制，嚴格執(zhí)行惡性腫瘤藥物治療患者入院前評估工作，持續(xù)規(guī)范和完善惡性腫瘤藥物治療臨床路徑、強化院內(nèi)多學科會診機制，合理降低平均住院日。有效提升醫(yī)院臨床中心/科室床位周轉(zhuǎn)率，充分釋放醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源。

3.4 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值需被重視

研究結(jié)果可知，住院費用中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療費用占比較低。以診療費、抗腫瘤化學藥物配置、靜脈采血及靜脈輸液等為主，項目單價在2～14元不等。診療服務(wù)項目的定價與動輒單價數(shù)千元的抗腫瘤藥物價格相比微不足道，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值未能有效體現(xiàn)。自公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）以來，醫(yī)療保障部門通過動態(tài)調(diào)整機制對部分醫(yī)療服務(wù)價格進行了調(diào)整，對醫(yī)院予以相應(yīng)補償，但實際效果相對有限。目前醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值依然嚴重背離[11]，為使醫(yī)療服務(wù)價格與群眾的收入和消費水平變動同步，醫(yī)療保障部門應(yīng)對此給予高度重視，充分關(guān)注綜合醫(yī)療服務(wù)費、治療費等能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的費用，根據(jù)實際情況適當予以調(diào)整以更符合當下醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。