變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修教育現(xiàn)狀與改革對策

徐迎陽，李麗莎，李論，崔樂，王子熹，邊賽男，支玉香，王良錄，關(guān)凱，尹佳

變態(tài)反應(yīng)學(xué)是一門年輕的學(xué)科。自北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建中國第一個變態(tài)反應(yīng)?？浦两?，已有60余年歷史。變態(tài)反應(yīng)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育目前尚不完善。在中國，大部分醫(yī)學(xué)院校尚無變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程和研究生培養(yǎng)條件，且尚未啟動變態(tài)反應(yīng)?？埔?guī)范化培訓(xùn)。變態(tài)反應(yīng)學(xué)還是一門交叉學(xué)科。常見疾病涉及多個科室，包括呼吸科、耳鼻喉科、皮膚科和兒科等。因此，進(jìn)修對于變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師，尤其是非變態(tài)反應(yīng)專業(yè)背景醫(yī)師的培養(yǎng)格外重要。了解進(jìn)修醫(yī)師的需求、發(fā)現(xiàn)進(jìn)修教育中的不足，進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)行進(jìn)修培養(yǎng)方案、提高進(jìn)修教育質(zhì)量，有利于變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師培養(yǎng)。

北京協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)最早開展變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)臨床教育機(jī)構(gòu)，具有豐富的本學(xué)科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。目前北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修醫(yī)師主要由副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師進(jìn)行門診帶教和理論知識授課。本研究對北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，分析進(jìn)修醫(yī)師的需求和目標(biāo)，探索進(jìn)修培養(yǎng)改革舉措。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2011年3月至2021年9月北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科招錄的進(jìn)修醫(yī)師，進(jìn)修時間均為6個月。所有研究對象對本研究內(nèi)容均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法：本研究采用問卷調(diào)查法，通過問卷星進(jìn)行基于微信平臺的問卷調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查問卷分為3部分。第1部分為基本情況，包括年齡、性別、進(jìn)修前的工作單位、學(xué)歷、專業(yè)、職稱及工作時間。第2部分為進(jìn)修培訓(xùn)的目標(biāo)和收獲。第3部分為進(jìn)修培訓(xùn)的需求，從臨床和科研兩方面進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

調(diào)查數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)值變量通過Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，均值采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同組別間變態(tài)反應(yīng)相關(guān)文章發(fā)表情況采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。不同組別間臨床需求和科研需求采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)放問卷43份，回收有效問卷41分，有效回收率為 95.3%。其中女性31人(75.6%)。平均工作年限為(11.1±0.9)年。所有進(jìn)修醫(yī)師一般情況資料見表1。

表1 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修醫(yī)師一般情況Table 1 General information of refresher doctors in Allergy Department，Peking Union Medical College Hospital

2.2 進(jìn)修原因和目標(biāo)

進(jìn)修原因?yàn)槎囗?xiàng)選擇題。所有進(jìn)修醫(yī)師中進(jìn)修的主要原因是醫(yī)院或科室建設(shè)需要、擬開展新的臨床診療項(xiàng)目(87.8%)以及醫(yī)師自身臨床需要、學(xué)習(xí)新知識(82.9%)(表2)。不同職稱進(jìn)修醫(yī)師間各種進(jìn)修原因無差別。

進(jìn)修目標(biāo)是指進(jìn)修醫(yī)師通過進(jìn)修學(xué)習(xí)希望實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)，為單項(xiàng)選擇題。不同職稱、原專業(yè)是否為變態(tài)反應(yīng)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師間，進(jìn)修目標(biāo)無明顯差異(表2)。

表2 變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修原因和進(jìn)修目標(biāo)[n(%)]Table 2 Motivation and aim of refresher doctors for continuing education of allergy [n(%)]

2.3 收獲

進(jìn)修后，7人由其他專業(yè)轉(zhuǎn)為變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)師；3人由變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)為其他科室醫(yī)師或轉(zhuǎn)行業(yè)，分別為呼吸科、風(fēng)濕免疫科、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)。36人(87.8%)結(jié)束進(jìn)修、返回原單位后開展了變態(tài)反應(yīng)學(xué)科相關(guān)工作。主要包括開辦變態(tài)反應(yīng)?？崎T診、開展過敏原體內(nèi)和體外檢測以及脫敏治療。有7人所在工作單位創(chuàng)立了變態(tài)反應(yīng)?？?。進(jìn)修結(jié)束后，20人(48.8%)發(fā)表了變態(tài)反應(yīng)學(xué)相關(guān)論文，其中7人發(fā)表了SCI文章。不同進(jìn)修目的、不同職稱以及原專業(yè)是否為變態(tài)反應(yīng)學(xué)的進(jìn)修醫(yī)師間，文章發(fā)表情況無顯著差異。

2.4 需求與對策

臨床和科研需求調(diào)查采用NPS(net promoter score)評分法；臨床教學(xué)形式和臨床技能的參與意愿調(diào)查采用選項(xiàng)排序。

所有進(jìn)修醫(yī)師中，對于是否需要增加臨床實(shí)習(xí)機(jī)會的反饋結(jié)果為24人(58.5%)非常需要，11人(26.8%)一般需要，6人(14.6%)不需要。對于科研培訓(xùn)的需求，27人(65.9%)表示非常需要，11人(26.8%)一般需要，3人(7.3%)不需要。不同進(jìn)修目的、不同職稱、不同專業(yè)以及不同學(xué)歷進(jìn)修醫(yī)師對臨床學(xué)習(xí)需求程度和科研需求程度無顯著差異(表3)。

38名(92.7%)進(jìn)修醫(yī)師贊同在進(jìn)修培訓(xùn)期間采取導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，3人不贊同參與導(dǎo)師制培訓(xùn)。

3 討論

作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，進(jìn)修是臨床醫(yī)師進(jìn)入工作崗位后學(xué)習(xí)新知識和新技術(shù)的重要途徑。高校醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中通常不包括變態(tài)反應(yīng)學(xué)，導(dǎo)致大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師既往沒有經(jīng)過系統(tǒng)和規(guī)范的變態(tài)反應(yīng)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。因此，進(jìn)修是不同專業(yè)背景的醫(yī)師學(xué)習(xí)變態(tài)反應(yīng)學(xué)、成長為變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師的重要途徑和機(jī)會。然而進(jìn)修學(xué)習(xí)的時間較短，通常為6個月，如何在短期內(nèi)達(dá)到滿意的進(jìn)修效果是進(jìn)修培訓(xùn)改革亟需攻克的難題。

本研究問卷調(diào)查結(jié)果顯示36.6%的進(jìn)修醫(yī)師目標(biāo)是成為變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)師，36.6%的進(jìn)修醫(yī)師目標(biāo)是僅學(xué)習(xí)變態(tài)反應(yīng)科特色診療方法(即過敏原檢測和脫敏治療)；58.5%迫切需要加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)；65.9%有強(qiáng)烈的科研學(xué)習(xí)愿望。所有進(jìn)修醫(yī)師最想學(xué)習(xí)的臨床技能均是脫敏治療，但不同專業(yè)、學(xué)歷和職稱的進(jìn)修醫(yī)師對于其他臨床技術(shù)的學(xué)習(xí)意愿程度存在差異(表3)。提示不同背景進(jìn)修醫(yī)師的目標(biāo)和需求存在共性和個體化差異。此外，不同背景進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)知識水平和已掌握的臨床技能不同，對新知識的學(xué)習(xí)能力不同。由此可見，統(tǒng)一的、無差異化的教學(xué)模式難以滿足不同進(jìn)修醫(yī)師的需求，不利于在短期進(jìn)修期間高效率地培養(yǎng)出高質(zhì)量的?？漆t(yī)生。因此，提出針對進(jìn)修醫(yī)師不同的基礎(chǔ)背景、進(jìn)修目標(biāo)和需求，實(shí)施分類分層、個體化、目標(biāo)和需求導(dǎo)向的教學(xué)。

表3 不同組別進(jìn)修醫(yī)師對臨床教學(xué)和臨床技能學(xué)習(xí)意愿排序Table 3 Willingness order of clinical practice and skills in different groups of refresher doctors

分類分層教學(xué)是根據(jù)不同教育背景、不同臨床知識水平、不同年齡、不同培養(yǎng)方向?qū)W(xué)員劃分為不同群體、進(jìn)而施以不同教學(xué)方式[2- 3]。例如，對于原專業(yè)為耳鼻喉科的進(jìn)修醫(yī)師，可減少過敏性鼻炎、鼻竇炎等原專業(yè)相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步接受過敏原檢查的學(xué)習(xí)，并根據(jù)其興趣和需求學(xué)習(xí)過敏性鼻炎常見伴發(fā)疾病如結(jié)膜炎、哮喘的診療或其他亞專業(yè)組的輪轉(zhuǎn)見習(xí)。

入科前了解進(jìn)修醫(yī)師的目標(biāo)和需求，制定以目標(biāo)和需求為導(dǎo)向的教學(xué)策略，突出差異化的培訓(xùn)重點(diǎn)，有助于提高教學(xué)質(zhì)量、更好地完成學(xué)習(xí)目標(biāo)[4- 6]。此外，亦需讓進(jìn)修醫(yī)師了解教學(xué)目標(biāo)，有助于進(jìn)修醫(yī)師更精準(zhǔn)地掌握培訓(xùn)要點(diǎn)，例如：(1)對于以學(xué)習(xí)特色診療技術(shù)為目標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師，重點(diǎn)進(jìn)行特色技術(shù)的教學(xué)和臨床實(shí)踐。(2)對于以成為變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師為目標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師，施教者則應(yīng)注重變態(tài)反應(yīng)學(xué)系統(tǒng)教學(xué)，夯實(shí)其專科理論基礎(chǔ)，增加不同亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)和見習(xí)，尤其是與進(jìn)修醫(yī)師原專業(yè)不同的亞專業(yè)組。同時，對于這部分進(jìn)修醫(yī)師，可考慮延長進(jìn)修時間至1年，以確保有充足時間進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)和訓(xùn)練。(3)對于有科研學(xué)習(xí)需求的進(jìn)修醫(yī)師，根據(jù)其專業(yè)背景、學(xué)歷、工作年限等基礎(chǔ)特點(diǎn)制定分層分階段的科研培訓(xùn)方案，比如查閱文獻(xiàn)、文獻(xiàn)匯報、撰寫綜述或病例報告、設(shè)計實(shí)驗(yàn)課題等。

將進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行階段劃分，實(shí)施階段性量化考核，評估每個階段進(jìn)修醫(yī)師自身目標(biāo)和教學(xué)目標(biāo)完成情況，并據(jù)此制定下一階段目標(biāo)和培訓(xùn)計劃。臨床方面，設(shè)立中期和末期考核，分別組織筆試以及臨床技能考試?？己藘?nèi)容應(yīng)當(dāng)包含變態(tài)反應(yīng)科特色的診療方法，尤其是標(biāo)準(zhǔn)化脫敏治療的管理，例如脫敏治療適應(yīng)證、治療方案選擇和制定原則、療效評估、常見不良反應(yīng)及處理等應(yīng)作為每位變態(tài)反應(yīng)科進(jìn)修醫(yī)師出科考核是否合格的重點(diǎn)評價內(nèi)容?？蒲蟹矫妫瑢τ谟锌蒲袑W(xué)習(xí)需求的進(jìn)修醫(yī)師，可將撰寫論文作為出科考核指標(biāo)。本次調(diào)查問卷中，53.6%的進(jìn)修醫(yī)師表示愿意接受此類考核。量化考核能夠提高進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)效率，也能直觀評估進(jìn)修教育改革措施的成效[7]。

進(jìn)修醫(yī)師導(dǎo)師制是指由臨床能力強(qiáng)、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱醫(yī)師給予進(jìn)修醫(yī)師個體化的專業(yè)指導(dǎo)、建議和支持，適合學(xué)時有限、需求清晰、內(nèi)容專精的進(jìn)修學(xué)習(xí)，有利于進(jìn)修醫(yī)師臨床和科研水平的提升[8]。導(dǎo)師制在變態(tài)反應(yīng)學(xué)科進(jìn)修培養(yǎng)中尚未實(shí)施。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，絕大部分進(jìn)修醫(yī)師贊同導(dǎo)師負(fù)責(zé)制?？梢愿鶕?jù)導(dǎo)師與進(jìn)修醫(yī)師研究方向匹配程度，結(jié)合雙向選擇意愿推行導(dǎo)師制，以加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師管理、推行個體化教學(xué)、提高培養(yǎng)效率，同時也可增強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師的歸屬感，使其能夠更好、更快地融入新環(huán)境。

通過對進(jìn)修醫(yī)師的調(diào)研，了解他們的基礎(chǔ)背景、進(jìn)修目標(biāo)和需求，并據(jù)此制定以目標(biāo)和需求為導(dǎo)向的、分類分層的進(jìn)修培養(yǎng)方案，保證進(jìn)修醫(yī)師高效率、高質(zhì)量完成進(jìn)修目標(biāo)，同時促進(jìn)醫(yī)院和科室?guī)Ы趟降奶岣?，最終實(shí)現(xiàn)雙方的互贏局面，為國家培養(yǎng)出高素質(zhì)的變態(tài)反應(yīng)?？迫瞬?，擴(kuò)大變態(tài)反應(yīng)學(xué)科地區(qū)覆蓋面，推動我國變態(tài)反應(yīng)事業(yè)的蓬勃發(fā)展。