顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析

余芳瑤，張江林，唐云紅

（1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生凝固形成血栓，從而引起的靜脈回流障礙，臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹、皮溫增高、靜脈曲張等癥狀，更有甚者血栓脫落，并發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡［1-2］。下肢深靜脈血栓是動(dòng)脈瘤介入術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一。動(dòng)脈瘤介入術(shù)后若發(fā)生下肢DVT，則會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用。本研究希望能夠通過(guò)分析出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防術(shù)后患者下肢DVT 發(fā)生采取及時(shí)、有效的措施，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年1 月至2020 年12 月入住中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)后患者共595 例作為研究對(duì)象。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查為患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行DVT 診斷。其中112 例發(fā)生下肢DVT 的患者為發(fā)生組，483 例未發(fā)生下肢DVT 的患者為未發(fā)生組。

1.2 研究?jī)?nèi)容

根據(jù)閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)指南納入相關(guān)研究指標(biāo)，并收集患者住院前后的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、術(shù)前有意識(shí)障礙、格拉斯哥評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）、術(shù)后臥床時(shí)間（是否超過(guò)72 h）、下肢活動(dòng)障礙、術(shù)后是否使用抗血小板聚集藥物、有無(wú)并發(fā)腦出血、有無(wú)肺部感染、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高血脂為危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL2019 制定表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算DVT 發(fā)生率。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。篩選出單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生DVT 的血管分布情況

彩色多普勒超聲顯示，112 例下肢DVT 患者中，血栓位于左下肢58（51.8%），右下肢28 例（25.0%），雙下肢26 例（23.2%）。靜脈受累部位見表1。

表1 下肢DVT 累及肢體和靜脈分布

2.2 DVT 患者的體征與癥狀

癥狀：89 例（79.5%）術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生DVT 后無(wú)明顯臨床癥狀，23 例（20.5%）患者有相關(guān)癥狀，其中，單純患肢腫脹的癥狀最常見有18 例，單純下肢疼痛的癥狀有2 例；同時(shí)合并患肢腫脹、下肢疼痛、皮溫增高三種癥狀有3 例。體征：43 例患者中Homans 征或Neuhof 征陽(yáng)性。

2.3 單因素分析

單因素分析結(jié)果提示年齡＞60 歲、BMI≥25 kg/m2、吸煙、術(shù)前有意識(shí)障礙、GCS 評(píng)分≤8 分、術(shù)后臥床時(shí)間大于72 h、腦出血、下肢活動(dòng)障礙、肺部感染、未使用抗血小板藥物，這些因素在兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 相關(guān)因素與下肢DVT 發(fā)生的單因素分析（例）

2.4 發(fā)生下肢DVT 的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明BMI≥25 kg/m2、吸煙、術(shù)前有意識(shí)障礙、臥床時(shí)間大于72 h 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行介入栓塞術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 發(fā)生下肢DVT 影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 發(fā)生DVT 的靜脈位置情況

在本研究中，左下肢發(fā)生深靜脈血栓概率高于右下肢高，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相同［3］。DVT 的分布與血管的解剖有關(guān)，右側(cè)髂總動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸從前面跨越左側(cè)髂總靜脈，左側(cè)髂總靜脈可能出現(xiàn)管腔受壓縮小，從而使靜脈血液回流受阻，致血栓形成幾率增加。靜脈血栓常見發(fā)生的部位為小腿肌間靜脈、腓靜脈、脛后靜脈［4］。本研究中，患者發(fā)生下肢DVT 的靜脈主要位于肢體遠(yuǎn)端，小腿肌間靜脈發(fā)生最多，這是由于下肢靜脈血液流動(dòng)緩慢，同時(shí)，如果有臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肌肉泵的功能會(huì)下降，從而導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯，從而出現(xiàn)深靜脈血栓。

3.2 BMI 與DVT 發(fā)生的關(guān)系

BMI 是國(guó)際上常用于衡量人體胖瘦程度一個(gè)指標(biāo)。計(jì)算公式為：BMI=體重÷身高2。肥胖癥與DVT 關(guān)系密切，肥胖癥是炎性反應(yīng)和血栓形成的主要原因。肥胖已經(jīng)被認(rèn)為是一種高危因素［5］。有研究表示，若BMI 大于30 kg/m2，DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能增加約1 倍［6］。本研究中，也證實(shí)BMI 和動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT 有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。

3.3 吸煙對(duì)DVT 發(fā)生的影響

本研究中，吸煙史是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT 的危險(xiǎn)因素。有研究中也得出結(jié)論：吸煙是患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，有吸煙史的人比從不吸煙的人患靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大［7-8］。相關(guān)研究表明，煙草中的尼古丁會(huì)引起血小板增多和聚集［9］，其中可能與吸煙損傷內(nèi)皮細(xì)胞并刺激釋放炎癥因子，而炎癥與血管內(nèi)血栓形成是相互補(bǔ)充，相互依賴和促進(jìn)的關(guān)系的［10-12］。

3.4 臥床時(shí)間長(zhǎng)對(duì)DVT 發(fā)生的影響

多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)臥床時(shí)間長(zhǎng)和肢體活動(dòng)障礙及肢體制動(dòng)能夠引起血流速度降低，同樣是深靜脈血栓發(fā)生的高危因素［13-15］。本研究中，臥床時(shí)間大于72 h 是動(dòng)脈瘤介入術(shù)后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，先前研究結(jié)果較一致。從血液流變學(xué)的角度來(lái)分析，長(zhǎng)期時(shí)間長(zhǎng)可以導(dǎo)致肢體的血液循環(huán)減慢，血流淤滯形成血栓；在凝血機(jī)理上，血管內(nèi)皮損傷后，內(nèi)皮損傷部位的白細(xì)胞粘著增多，激活了凝血系統(tǒng)，從而進(jìn)一步加劇了高凝狀態(tài)［16］。

3.5 意識(shí)障礙與DVT 發(fā)生的關(guān)系

有文獻(xiàn)報(bào)道，意識(shí)障礙是腦卒中患者發(fā)生DVT 的影響因素，術(shù)前發(fā)生意識(shí)障礙的患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于清醒腦的患者［17］。黃金山等［18］在腦卒中癱瘓患者研究DVT 形成的危險(xiǎn)因素，分析意識(shí)障礙同樣是患者發(fā)生DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，術(shù)前有意識(shí)障礙患者是深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前意識(shí)障礙者其臥床時(shí)間長(zhǎng)能夠引發(fā)DVT。另外，意識(shí)障礙患者肌肉收縮力度下降，且減弱對(duì)深靜脈的擠壓作用使靜脈回流變差以及血液緩慢［19］，致使下肢更易形成深靜脈血栓。

綜上所述，DVT 形成是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后常見的并發(fā)癥，絕大部分患者無(wú)明顯臨床癥狀和體征，有臨床癥狀的則主要表現(xiàn)為患肢腫脹、下肢疼痛、皮溫增高。左下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高于右下肢，小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率最高。BMI≥25 kg/m2、吸煙、術(shù)前有意識(shí)障礙、臥床時(shí)間大于72 h 是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者，應(yīng)該盡早采取針對(duì)性的預(yù)防措施，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。