82例常德市新型冠狀病毒肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析*

仇玄，張瑤，林立中，朱志斌，王麗志，和珂莉，羅婷，鄧小燕，吳建華

（1.常德市第一人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖南 常德 415000；2.常德市第二人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖南 常德 415000；3.常德市第二人民醫(yī)院 科教科，湖南 常德 415000；4.常德市第二人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科，湖南 常德 415000）

2019 年12 月起，湖北省武漢市爆發(fā)不明原因病毒性肺炎，經(jīng)科學(xué)家證實(shí)，此次致病的病毒為有別于其它已知六種冠狀病毒的新型冠狀病毒（corona virus disease 2019,COVID-19）［1-4］。COVID-19 疫情嚴(yán)重，截至2022 年3 月，全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例458 301 例，累計(jì)死亡病例13 197 例。同為新冠感染，感染者的癥狀和結(jié)局卻不同，有些患者無(wú)癥狀或癥狀較輕，而有些患者癥狀較危重，甚至?xí)?dǎo)致死亡［5］。所以，對(duì)此次疫情進(jìn)行回顧性分析，了解疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)部規(guī)律，并分析重癥患者的特征，對(duì)于早期識(shí)別重癥患者，早診斷、早治療，采用更具預(yù)見性的診療方案，具有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月20 日至2020 年3 月9 日期間常德市第二人民醫(yī)院收治的82 名新冠肺炎確診病例為觀察對(duì)象。確診標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［5］。所有入組病例經(jīng)常德市疾病預(yù)防控制中心及常德市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸為陽(yáng)性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并批準(zhǔn)予以豁免患者知情同意。

1.2 一般資料

收集納入病例的一般臨床資料包括年齡、性別、主訴、基礎(chǔ)疾病、臨床診斷和武漢及湖北旅居史、入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸等。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》將患者分為非重癥和重癥兩組。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

收集病人入院后第一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括：①血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)（white blood cell count,WBC）、紅細(xì)胞總數(shù)（red blood cell count,RBC）、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)（lymphocyte count,LYM）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)（neutrophils count,NEU）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophils-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板總數(shù)（platelet,PLT）；②炎性指標(biāo)：超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）；降鈣素（procalcitonin,PCT）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）；③肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase,AST）、總膽紅素（total bilirubin,Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin,Dbil）、總蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin,ALB）；④腎功能：血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（creatinina，Cre）；⑤心肌酶譜：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin,Mb）；⑥凝血功能：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（prothrombin international normalization ratio，PT-INR）、部分活化凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fib）、凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT）、D 二聚體（D-dimmer,DD）等實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 儀器和試劑

血常規(guī)檢測(cè)采用日本Sysmex 公司生產(chǎn)的Sysmex XT-2000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，試劑為原裝配套試劑，由日本希森美康株式會(huì)社公司提供；hs-CRP 采用深圳普門公司生產(chǎn)的PA-990 特定蛋白分析儀，試劑為原裝試劑；PCT 采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)熒光免疫分析儀VIDAS 檢測(cè)，方法為酶聯(lián)免疫熒光法；血沉采用北京賽科希德公司生產(chǎn)的SD-100 動(dòng)態(tài)血沉壓積測(cè)定儀；生化檢查：采用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的AU680 全自動(dòng)生化分析儀，試劑為原裝配套試劑，由美國(guó)貝克曼公司提供；凝血功能及D 二聚體檢測(cè)：采用日本Sysmex 公司生產(chǎn)的Sysmex 5100 全自動(dòng)凝血分析儀，試劑為原裝配套試劑，由日本希森美康株式會(huì)社公司提供。

1.5 樣本采集

患者于收治住院后采集三管空腹靜脈血，分別為無(wú)添加試劑采血管（紅色），采集3 mL 靜脈血用于生化檢查、PCT 測(cè)定；1：9 枸櫞酸鈉抗凝管（藍(lán)色），采集2 mL 靜脈血用于凝血功能及D二聚體檢測(cè)；1：4 枸櫞酸鈉抗凝管（黑色），采集2 mL 靜脈血用于血沉檢測(cè)；乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管（紫色），采集2 mL 靜脈血用于血常規(guī)、超敏C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。納入單因素分析中P＜0.05 的影響因素，采用逐步法進(jìn)行二元Logistic 回歸，ROC 曲線評(píng)價(jià)回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

82 例COVID-19 患者中，男41 例，女41 例，年齡24～82 歲，24 例患者患有基礎(chǔ)疾病，非重癥組60 例，重癥組22 例，住院天數(shù)平均為16 d。18 例患者有湖北/武漢旅居史，9 例患者有確診或疑似患者密切接觸史。

重癥組的平均年齡較非重癥組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥組入院時(shí)呼吸頻率高于非重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥組中患糖尿病者較非重癥組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其它指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19 病例一般資料比較

2.2 首診癥狀

82 名新冠肺炎患者入院時(shí)只有一種癥狀者18名，占比21.95%；有兩種癥狀者12 名，占比14.63%；有三種以上癥狀者42 名，占比51.22%。所有患者均痊愈出院，無(wú)死亡病例。

與非重癥組比較，重癥組有咳痰、氣促、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥組入院時(shí)呼吸困難者為3 例，而非重癥組無(wú)呼吸困難者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其它指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 COVID-19 病例首發(fā)癥狀比較［n(%)］

2.3 兩組患者血常規(guī)及炎性指標(biāo)的數(shù)據(jù)

外周血白細(xì)胞總數(shù)變化為正常（52 例，占比63.41%）、減少（28 例，占比34.15%）、增加（2例，占比2.44%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（65 例，79.27%）或減少（17 例，20.73%），C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高者為47 例，占比57.32%；血沉升高者為70 例，占比85.37%，正常者為7 例，占比8.54%；降鈣素原基本正常，升高者僅1 例，占比1.22%。

與非重癥組相比，重癥組LYM 相對(duì)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥組NLR 相對(duì)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥組hs-CRP、ESR 較非重癥組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其它指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 COVID-19 病例血常規(guī)及炎性指標(biāo)檢查結(jié)果比較（）

表3 COVID-19 病例血常規(guī)及炎性指標(biāo)檢查結(jié)果比較（）

2.4 兩組患者生化檢查及凝血功能

肝功能檢查中，TP 升高者為4 例（4.88%）、正常者為74 例（90.24%）、降低者為4 例（4.88%）；AST 升高者為18 例（21.95%）；ALT 升高者為9 例（10.98%）；腎功能檢查中，BUN 升高者為2 例（2.44%），CRE 升高者為5 例（6.10%）；心肌酶檢查中CK 升高者為8 例（9.76%）、CK-MB升高者為6 例（7.32%）、LDH 升高者為15 例（18.29%）、MB 升高者為16 例（19.51%）。凝血功能基本正常，D 二聚體升高者為14 例（17.07%）。

與非重癥組相比，重癥組ALB 顯著減少，AST、CK-MB、D 二聚體、血糖顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其它指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 COVID-19 病例生化檢查及凝血功能檢查結(jié)果比較（）

表4 COVID-19 病例生化檢查及凝血功能檢查結(jié)果比較（）

2.5 NLR、ESR、PCT 單獨(dú)預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的價(jià)值

通過(guò)逐步法進(jìn)行的多因素二元Logistic 回歸分析可知：NLR 的回歸系數(shù)顯著檢驗(yàn)P=0.047＜0.05，回歸系數(shù)顯著，NLR 為分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響因素，即NLR 每增加1 個(gè)單位，患重癥新型冠狀病毒肺炎概率增加1.212（1.003，1.465）倍。

ESR 的回歸系數(shù)顯著檢驗(yàn)P=0.084＞0.05，回歸系數(shù)尚不顯著，即ESR 對(duì)分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響尚不顯著。PCT 的回歸系數(shù)顯著檢驗(yàn)P=0.470＞0.05，回歸系數(shù)尚不顯著，即PCT對(duì)分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響尚不顯著。見表5。

表5 Logistic 回歸分析結(jié)果

綜上可知：NLR 是重癥新型冠狀病毒肺炎顯著預(yù)測(cè)因子（P＜0.05），ESR、PCT 對(duì)分析新型冠狀病毒肺炎重癥的影響尚不顯著（P＞0.05）。

2.6 NLR、ESR、PCT 聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的價(jià)值

模型檢驗(yàn)偽R 平方=1.000，Nagelkerke R 平方=1.000，AIC=79.811，BIC=89.134。R 平方為模型擬合優(yōu)度指標(biāo)，越接近1 表示擬合效果越好；AIC 與BIC 越小表示模型擬合越好，逐步回歸中以AIC 最小確定最佳模型。NLR、ESR、PCT 聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的AUC 為0.767，優(yōu)于其他聯(lián)合預(yù)測(cè)模型。具體數(shù)據(jù)見表6。NLR、ESR、PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎AUC 為0.767，且靈敏度為66.7%，特異度為87.3%，見圖1。

圖1 NLR、EST、PCT 聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的ROC 曲線

表6 NLR、EST、PCT 聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的ROC 曲線分析

3 討論

常德市位于湖南省北部，地理位置特殊，與湖北省緊密相鄰，兩地居民來(lái)往頻繁，2020 年新冠疫情爆發(fā)在春節(jié)假期，由武漢返回常德人員眾多，常德在全省屬于重災(zāi)區(qū)。此次疫情期間，全市收治確診病例82 例，排查疑似病例900 余人。

2020 年1 月24 日至2020 年3 月9 日期間常德地區(qū)82 例COVID-19 患者男性41 例，女性41例，非重癥組60 例，重癥組22 例，年齡范圍為24～82 歲，各年齡段人群普遍易感。重癥組的平均年齡較非重癥組高，說(shuō)明老年患者發(fā)展為重癥的概率更高。重癥組中患糖尿病者較非重癥組多。患者入院癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)患者伴有咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。與非重癥組相比，重癥組有咳痰、氣促、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀者較多，入院時(shí)有呼吸困難者均進(jìn)展為重癥病例。

血常規(guī)結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)正常者52例（63.41%）、減少者28 例（34.15%），僅2 例出現(xiàn)升高（2.44%），這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中實(shí)驗(yàn)室檢查相符，原因可能與白細(xì)胞參與機(jī)體防御反應(yīng)有關(guān)。一般認(rèn)為機(jī)體發(fā)生細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，而病毒性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)降低，臨床上通常用于鑒別細(xì)菌性與病毒性感染［6］。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者65 例（79.27%）、減少者17 例（20.73%），變化與“診療方案試行第六版”一致。此前也有文章報(bào)道過(guò)新冠肺炎淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，與本研究一致［7-8］。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低與常見的呼吸道病毒感染后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏叩奶攸c(diǎn)不符［9］，但與同為冠狀病毒家族具有同源性的SARS-COV、MERS-COV 和SARS-COV-2 血象表現(xiàn)類似［10-11］，降低的具體機(jī)制目前并不明確。

在炎癥指標(biāo)檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白升高者為47 例（57.32%），降鈣素原基本正常，升高者僅1例（1.22%）。C-反應(yīng)蛋白作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，若機(jī)體發(fā)生組織炎癥可在短時(shí)間內(nèi)急速上升［12-13］。本研究人群中升高者占57.32%，表明超過(guò)一半的感染者在入院時(shí)均已啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，而其它未升高者可能機(jī)體炎癥還處在進(jìn)展初期。降鈣素原作為鑒別細(xì)菌性感染的特異性指標(biāo)［14-15］，在COVID-19 患者中水平多數(shù)在正常范圍內(nèi)，而出現(xiàn)增高1 例可能是合并了細(xì)菌感染。與非重癥組相比，重癥組淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，中性細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、超敏CRP、ESR 增高。結(jié)果表明重型/危重型患者的炎癥發(fā)生程度強(qiáng)于普通型患者。

肝腎功能和心肌酶檢查中，未發(fā)現(xiàn)有特征性變化，但ALT、AST 和LDH 升高的比例分別為10.98%、21.95%和18.29%，提示少數(shù)患者出現(xiàn)肝功能損傷，應(yīng)值得注意。在心肌酶檢查中CK 升高比例為9.76%，CK-MB、MB 升高比例分別為7.32%、19.51%，提示某些重癥患者可能出現(xiàn)心肌損傷。另外，與非重癥組相比，重癥組ALB 顯著減少，AST、CK-MB 顯著增加，說(shuō)明重癥患者出現(xiàn)多器官衰竭的可能性較高。在凝血功能中發(fā)現(xiàn)檢測(cè)指標(biāo)水平多數(shù)在參考范圍內(nèi)，但D 二聚體升高者達(dá)14 例（17.07%），這說(shuō)明一部分患者有并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的可能。

本研究將納入單因素分析中P＜0.05 的影響因素，采用逐步法進(jìn)行二元Logistic 回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR 為分析新型冠狀病毒肺炎重癥的顯著影響因素，即NLR 每增加1 個(gè)單位，發(fā)生新型冠狀病毒肺炎重癥的概率增加1.212（1.003，1.465）倍。最后，采用ROC 曲線評(píng)價(jià)回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR、ESR、PCT 為聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的最佳聯(lián)合預(yù)測(cè)模型。NLR、ESR、PCT 聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎AUC 為0.767，且靈敏度為66.7%，特異度為87.3%。

本研究存在一定的不足之處，①由于某些數(shù)據(jù)的缺失，對(duì)病人沒有完全依照診療指南分為輕型、普通型和重型三型，只分了重型及非重型組；②未分析患者影像學(xué)的結(jié)果；③未觀察患者住院期間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢(shì)，未對(duì)患者隨訪觀察相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。

綜上所述，本研究結(jié)果表明年齡較大者、糖尿病患者、有咳痰、氣促、肌肉關(guān)節(jié)痛、呼吸困難癥狀者患重癥的概率更高；重癥患者會(huì)出現(xiàn)多器官衰竭：肝腎功能損傷、心肌損傷，且有發(fā)生DIC 的風(fēng)險(xiǎn)；NLR 可作為預(yù)判重癥的觀察因素，NLR、ESR、PCT 為聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥新冠肺炎的最佳模型。